TRAITEMENT MORAL

3û Enfin, une période terminale, oii, les conditions étant changées, il est préférable, dans bien des cas, de laisser le malade en liberté.

Traitement moral. — L'internement du malade est le premier et le principal élément du traitement moral, mais il est tout un ensemble de moyens qui se rattachent à ce principe et qui méritent une place importante dans les soins à donner à l'aliéné.

Par traitement moral, Leuret entendait une sorte d'intimidation systématique. Le malade était tancé, menacé, réprimandé pour ses conceptions délirantes, et s'il persistait à les soutenir, il était puni par des moyens de rigueur, dont la douche formait la base principale. H est incontestable qu'il y avait là une exagération manifeste. Mais on ne saurait méconnaître la part de l'influence que certains hommes savent exercer par leur attitude sur la guérison des aliénés. Il ne faut point sans doute les contredire ouvertement, comme le faisait Leuret ; mais il est utile de causer avec eux, de solliciter leur conliance et de chercher à combattre leurs conceptions erronées. Impuissant dans la période active de la folie, le raisonnement peut rendre des sersicesau cours de la convalescence, quand le malade hésitant commence à concevoir quelques doutes sur la justesse de ses idées. Il va sans dire que cette méthode ne doit être employée qu'avec la plus extrême réserve et la plus grande discrétion.

Traitement pJnjsiqne. — Nous arrivons maintenant au traitement physique, qui comprend trois ordres de moyens : hygiéniques, médicaux et pharmaceutiques.

Traitement hygiénique. ~ L'exercice, le travail, soit physique, soit intellectuel, est un puissant moyen de sédalion chez les fous. Le travail agricole a été surtout recommandé, et il n'est pas douteux qu'une vie active en plein

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air est très utile, surtout pour les aliénés robustes et qui ont conservé une certaine vigueur physique.

On peut aussi exercer les malades aux arts mécaniques dont ils ont fait autrefois l'apprentissage. Ils arrivent ainsi dans une certaine mesure à contribuer à leur propre entretien. Dans beaucoup d'établissements, les vêtements des malades sont confectionnés dans la maison, et le service intérieur est fait par eux en grande partie. Il ne faut point d'ailleurs exagérer le système, et si le travail des champs peut être utile aux naalades, ce n'est point une raison pour organiser l'exploitation des aliénés par l'agriculture.

Reste la question du travail intellectuel. Dans une certaine mesure, nous le croyons utile et même nécessaire pour les esprits cultivés ; les illettrés eux-mêmes peuvent en tirer un bon parti, et dans les établissements oîi des écoles sont organisées pour les aliénés, plus d'un malade qui à son entrée ne savait ni lire ni écrire, est sorti guéri et pourvu d'une instruction élémentaire.

Les sujets d'étude qu'il est permis de choisir sont fort divers. Les langues, la littérature, la géographie, là peinture et la musique peuvent être cultivées par les aliénés. En Angleterre on les exerce souvent au calcul et l'on prétend obtenir de bons résultats de cette gymnastique. Il est évident qu'il s'agit ici surtout d'une question de mesure. Mais, si nous recommandons le repos pour les esprits fatigués, il ne faut point oublier que pour des cerveaux actifs l'inertie absolue devient bientôt une fatigue.

C'est dans le même ordre d'idées qu'on peut recommander les divertissements de toute espèce, les concerts, les représentations théâtrales, les promenades. Il est souvent utile d'accorder aux malades des sorties pendant lesquelles, sous une surveillance attentive, ils peuvent oublier la monotonie

T.^AIlEMEiN l' l'HYSIQUE. KÈGIMK. TRAITEMENT MÉDICAL. 443

de l'asile. Nous connaissons une maison de santé en Angleterre où l'on autorisait autrefois certains aliénés à suivre à cheval la chasse au renard, mais on a reconnu des inconvénients à cette pratique, et il a fallu restreindre cet excès de liberté.

Régime. — Aux moyens que nous venons d'énumérer, il faut joindre un régime essentiellement analeptique. Les aliénés sont sou ven t doués d'un grand appétit. Ils ont besoin de nourriture, et cette nourriture doit être généreuse ; ils doivent manger de la viande, des aliments azotés et phosphorés, mais on doit leur refuser les excitants, les condiments épicés et ne leur accorder le vin qu'en petite quantité, sauf les cas particuliers ;.on sait en effet que la plupart des aliénés se grisent avec une facilité déplorable et que l'ivresse exerce sur leur état mental une influence des plus fâcheuses.

Traitement médical. — Nous comprenons sous ce titre les moyens destinés à exercer une action physique sur les malades et qui cependant ne rentrent point dans la catégorie des médicaments. On peut les diviser en trois grandes classes: les sédatifs, les révulsifs et les excitants.

Parmi les sédatifs, la première place appartient au bain prolongé. On peut avec avantage laisser séjourner les aliénés pendant plusieurs heures dans un bain dont on entretient la température à un degré constant. Certains malades supportent des bains de plusieurs heures et même de plusieurs jours. On peut combiner avec les Hains tièdes des afTusions froides sur la tête.

Parmi les autres moyens sédatifs, nous citerons surtout l'obscurité plus ou moins complète et la lumière colorée, (système Poîli) qui semble réellement dans certains cas exercer une bienfaisante influence.

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L;i médication révulsive se fait évidemment dans le même sens que la médication sédative, bien que les procédés soient différents ; elle a surtout pour but de décongestionner les centres nerveux en appelant à la surface un afflux sanguin. Nous citerons en première ligne, parmi les moyens de cet ordre, les bains sinapisés, dont on fait un grand usage en Angleterre, surtout dans les cas d'agitation et d'insomnie (1).

Les autres révulsifs le plus souvent employés sont les frictions sèches ou stimulantes, les vcsicatoires et le séton. Ce dernier moyen est souvent employé avec un certain succès dans le traitement de la paralysie générale. J'ai vu, dans des cas de stupeur, réveiller la vitalité par la méthode de Baumscheidt qui consiste, on le sait, à faire une multitude de piqûres d'aiguille à la peau à l'aide d'un appareil spécial, puis à exciter le point choisi avec une huile irritante, qui amène une éruption très abondante.

Parmi les moyens stimulants, je citerai surtout l'hydrothérapie, dont l'usage est devenu presque général dans le traitement des maladies mentales, et l'électricité surtout sous la forme de courants galvaniques dirigés à travers l'encéphale.

Traitement pharmaceutique. — L'emploi des moyens pharmaceutiques ne jouit point en général d'une grande faveur parmi les aliénistes de profession. On comprend que, découragés par des insuccès répétés, ils préfèrent s'en tenir aux moyens hygiéniques et aux médications extérieures,

(1) Nous avons déjà p;irlé de ce moyen de traitement (p. îLlk], Pour de plus amples détails, consulter Farticle de Laurent, Annalti médico-pfychologiques, t. IX, 1867. C'est à M. le docteur Newington que revient surtout l'honneur d'avoir introduit ce moyen dans la thérapeutique des maladies mentales,

TRAlTliMENT PHAtlMACEtJTÎQUlw 4't7

obéissant en cela à la tradition de Pinel. Et cependant il est incontestable que l'emploi des remèdes internes peut rendre chez les aliénés de très importants services. On comprend d'ailleurs que je ne puis ici me permettre qu'une cnumération très rapide des moyens qu'il convient d'employer.

Commençons par les méthode les plus anciennes, qui sont en honneur depuis la plus haute antiquité.

L'utilité des purgatifs a été reconnue de fout temps. D'abord, les aliénés ont une tendance constitutionnelle à la constipation. Ensuite, la révulsion sur le tube intestinal est assurément au nombre des médications les plus utiles dans les cas d'aliénation mentale. Les anciens purgeaient les fous avec de l'ellébore ; nous avons recours à des purgatifs dont l'action est plus régulière : l'huile de ricin, additionnée de quelques gouttes d'huile de croton, les purgatifs salins et surtout les pilules à base d'aloès. Chez presque tous les aliénés, il est utile de commencer le traitement par des évacuations abondantes, et les purgations doivent être souvent répétées dans le cours du traitement.

Notons d'ailleurs que la sitophobie et d'autres délires analogues sont souvent entretenus par un état de gastricité qui se dissipe par l'emploi d'une médication appropriée.

Après les purgatifs vient la saignée, moyen dont on abusait autrefois, et qui, discrédité depuis la réforme de Pinel, est tombé dans un abandon peut-être exagéré. Certes, il n'en faut user qu'avec la plus grande prudence; mais chez certains paralytiques généraux manifestement congestifs, chez les épileptiques et chez certains vésaniques, la saignée peut rendre de véritables services. Nous préférons de beaucoup à la phlébûtomic les applications de sangsues soit à la tête, soit à l'anus.

Nous arrivons aux calmants, dont l'importance ne sail*

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rait être méconnue, mais qui jouissent d'une faveur peutêtre excessive.

L'opium et les injections de morphine occupent une place très importante dans le traitement de la folie, surtout dans les formes caractérisées par l'agitation. Ces moyens peuvent également réussir dans certains cas de lypémanie oîi les allures du malade témoignent d'une excitation vive. On a peut-être exagéré l'utilité de ces moyens, et l'on est arrivé à exercer sur les centres nerveux une pression absolument abusive. Ce n'est point un motif pour méconnaître les importants services que peut rendre cette médication, dont il faut seulement éviter les excès.

Le chloral, soit isolé, soit combiné aux injections hypodermiques de morphine, est un calmant de premier ordre et dont l'indication trouve surtout un emploi dans les cas oij l'insomnie joue un rôle prépondérant.

Il est un médicament dont l'influence dépressive a été souvent utilisée, surtout en Angleterre : c'est le tartre stibié, qui amène, comme on l'a dit avec raison, un état de quiétude d'autant plus remarquable qu'il avait été précédé par une vive agitation.

La combinaison du tartre stibié avec l'opium et les autres calmants donne souvent des résultats beaucoup plus accentués que l'usage isolé de ce médicament.

Les bromures alcalins ont conquis une position tellement importante dans le traitement des maladies nerveuses et mentales, qu'il serait absolument inutile d'en plaider la cause ; tout au plus doit-on protester contre l'abus qui s'en est fait quelquefois.

Les trois grandes indications de l'emploi des bromures en médecine mentale sont : 1° la mélancolie; 2° les troubles psychiques liés à l'épilepsie ; 3° les perturbations intellec-

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tuclles qui se développent sur un fond hystérique. Dans ces trois conditions, les effets des bromures alcalins sont souvent merveilleux, et s'il ne faut pas toujours attendre un succès complet de ce mode de traitement, il faut du moins s'y adresser en première ligne et le continuer avec une longue persévérance.

Parmi les calmants, il faut encore ranger l'alcool, qui, suivant les circonstances, peut agir comme im sédatif ou comme un stimulant. C'est surtout chez les anciens alcooliques qu'il trouve son emploi, mais il peut être fort utile à dose modérée dans certains cas de dépression profonde de l'activité fonctionnelle des centres nerveux.

Citons enfln la belladone, qui est le plus souvent associée à l'opium ou à ses dérivés, et la digitale, qui peut rendre de grands services dans les cas où les fonctions circulatoires sont compromises, et en particulier dans la folie cardiaque.

Les toniques, il est à peine besoin de le dire, jouent un rôle des plus importants dans le traitement des maladies mentales. L'affaissement physique dont elles s'accompagnent si souvent, la perte des forces et de l'appétit, l'amaigrissement enfin, nous font un devoir de remonter les malades, et dans ce but on aura surtout recours au quinquina et à ses dérivés, à l'arsenic, à l'alcool, et, dans les cas d'anémie, aux préparations ferrugineuses. Le sulfate de quinine a quelquefois favorablement modifié le type de certains délires dont les accès étaient franchement périodiques.

Les ïtimulants diffusibles sont rarement employés. Le thé et le café sont habituellement proscrits; cependant il est des cas oii ils ont pu rendre quelques services, surtout chez les malades qui, après avoir dépassé les premières périodes où l'excitation prédomine, sont tombés dans un état de dé-

4o0 DU ihAniiWESr bE La foliIi: i-N (IénéhaL, pression monotone. Chez les hallucinés, on a quelquefois employé le haschich. Les résultats de cette médication se sont montrés jusqu'à présent trop irréguliers et trop infidèles pour qu'il soit permis de la recommander.

Enfin, chez les femmes dont la menstruation est dérangée, il est incontestable que les emménagogucs ont souvent rendu les plus grands services, et qu'en faisant couler les règles, on a pu quelquefois mettre fin à un accès d'aliénation mentale.

Nous sommes loin d'avoir épuisé la liste des moyens pharmaceutiques que l'on peut opposer aux divers accidents de la folie. Nous avons eu surtout pour but de démontrer l'immense importance de cet ordre de moyens trop dédaignés par les anciens aliénistes, fidèles aux traditions de l'école de Pinel, et laissés quelquefois dans l'ombre par les modernes qui accordent volontiers la préférence aux grands moyens hygiéniques, à l'isolement, à l'exercice, au régime, aux traitements extérieurs. Sans méconnaître leur importance, nous croyons qu'on peut les combinera l'emploi des remèdes dont la médecine ordinaire fait un si grand usage et avec un succès si légitime.

Mais, pour administrer un médicament, il faut presque toujours le consentement du malade, et chez les aliénés ce consentement nous fait souvent défaut. On emploie alors une foule de subterfuges ingénieux; on les trompe en mélangeant les médicaments à leur nourriture, on invente mille stratagèmes, mais enfin il est des cas où il faut recourir à l'usage de la force.

Conlrainle. — Nous touchons ici, par l'un de ses plus petits côtés, à une question de la plus haute importance, celle de la contrainte. Depuis longtemps ce sujet est à l'or-

co^■lnAl^TE. 4SI

dre du jour, et nos voisins en Angleterre, exagérant peutêtre les rofornoies de Pinel, en sont arrivés presque à proscrire l'usage de la camisole et à laisser ouvertes les portes de leurs asiles, où les aliénés se trouvent en liberté. 11 faut pourtant se rendre compte du \éritable état des choses et ne point accepter des mots pour des réalités. S'il est impossible d'abandonner certains aliénés à leurs impulsions désordonnées, il ne faut point croire que la contrainte exercée sur eux est moins odieuse parce qu'elle s'exerce par les bras des gardiens.

Chez les sujets décidés à se mutiler eux-mêmes, à commettre des tentatives de suicide qui réussissent parfois, chez ceux qui déchirent leurs vêtements et qui brisent tout ce qui est àleur portée, la contrainte est nécessaire, et ce n'est véritablement qu'une question accessoire de savoir si elle sera exercée au moyen d'une camisole ou par l'emploi direct de la force musculaire. Nous ne saurions point approuver non plus l'abus extrême qu'on a fait quelquefois des préparations narcotiques et en particulier des injections hypodermiques de morphine. On supprime ainsi la nécessité de la contrainte, mais c'est en abrutissant les malades ou pour mieux dire en les empoisonnant. Est-ce à leur avantage? Nous ne le croyons pas. Mais, ce qui nous paraît incontestable, c'est qu'on commet une erreur profonde en considérant les partisans delà contrainte, réduite à de justes proportions, comme des hommes peu libéraux et des adversaires du progrès. Il serait plus juste de les regarder comme des esprits positifs qui, sans se payer de mots, veulent toucher le fond des choses et connaître la réalité en tout.

Nous avons formulé les principes généraux qui doivent présider au traitement des aliénés j les détails que comporte

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le sujet trouveront mieux leur place dans l'étude de chacune des formes que peut revêtir l'aliénation mentale.

Messieurs, il nous reste maintenant à traiter un sujet qui se place naturellement à la lin des études d'ensemble que nous avons entreprises, et qui sert de transition entre la pathologie générale et la pathologie spéciale, en psychiatrie.

Il est un complément que tout aliéniste, traitant des maladies mentales, se croit obligé à donner aux idées générales qu'il a exprimées. C'est la classification des diverses espèces et des innombrables variétés que peut offrir la folie.

Malheureusement cette œuvre de systématisation nosographique, difficile de tout temps et dans toutes les branches de la médecine, est entourée à notre époque et dans notre spécialité de difficultés bien plus grandes que partout ailleurs. Trois grands obstacles, en effet, se dressent devant nous, dès que nous cherchons à aborder cette question.

Le vice fondamental, l'obstacle irrémédiable auxquel se sont heurtés tous les nosographes qui ont essayé de systématiser nos connaissances en médecine mentale et d'en présenter le tableau dans une vue d'ensemble, c'est l'absence à peu près complète des lésions anatomiques dans la majorité des cas de folie proprement dite. En effet, en dehors de la grande famille des névroses, c'est essentiellement sur l'anatomie pathologique que sont basées les classifications médicales, et s'il existe de grandes familles pathologiques, les pyrexics par exemple, dans lesquelles le complexus symptomatique semble dominer la situation et assigner ù la maladie .sa véritable place dans les cadres, il