CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. S

pathîe saturnine nous en présente un type bien caractérisé.

Or, les poisons capables d'engendrer des maladies de ce genre sont ceux qui, tout en agissant d'une manière extrêmement nuisible sur les centres nerveux, peuvent être tolérés par l'économie pendant assez longtemps pour la miner sourdement sans la frapper immédiatement de mort. Réduits k ces proportions, leur nombre est encore extrêmement considérable, et la liste des folies toxiques serait presque interminable, s'il n'existait pas, en pratique, des limites assez étroites auxquelles nous pouvons nous arrêter. Tantôt, en effet, les poisons sont recherchés par l'homme pour son plaisir; tantôt ils lui sont imposés par les besoins de l'industrie. A la première classe appartiennent, — en Occident, — l'alcool, l'éther, le chloroforme, le tabac et quelquefois l'opium et ses dérivés. En Orient, l'alcool n'exerce son influence que sur les Européens, et parmi les indigènes, c'est l'opium qui tient de beaucoup la première place. Il faut y joindre le haschisch et quelques autres poisons enivrants, dont l'origine et la nature varient suivant les pays. Chez les nègres d'Afrique, l'alcoolisme est relativement assez fréquent.

Les poisons industriels sont plus nombreux; mais il en est trois surtout dont nous avons à constater les ravages : ce sont le plomb, le mercure et le sulfure de carbone.

Gomme vous le voyez, pour vaste qu'il soit, le champ de nos études n'est pas absolument illimité, et l'on pourrait sans trop d'efforts en parcourir l'étendue tout entière. Mais, forcé de me restreindre, je me propose de n'étudier avec vous que deux des principales folies toxiques, qui peuvent d'ailleurs être considérées comme types ; nous voulons parler des troubles intellectuels qui se rattachent à l'impré-

gnation saturnine et h l'alcoolisme. C'est par les accidents qui relèvent de l'empoisonnement saturnin que nous commencerons tout d'abord; et dans les troubles si divers qui peuvent être engendrés par celte cause unique, nous aurons surtout en vue l'enccphalopalhie saturnine et les troubles psychologiques si nombreux et si variés qui peuvent en être la conséquence.

Messieurs, si nous possédons sur l'histoire de l'intoxication saturnine des montagnes de travaux, il n'en est pas moins vrai qu'au point de vue de l'cncéphalopathie qui en résulte, et plus spécialement du délire qui l'accompagne, nous avons fait peu de progrès depuis l'époque de Grisolle et de Tanquerel des Planches. On admet aujourd'hui comme alors quatre grandes formes d'cncéphalopathie, dans l'empoisonnement saturnin ; ce sont :

1° Le délire ou manie saturnine;

2° L'épilepsie ou plutôt l'éclampsie saturnine;

3° Le coma saturnin ;

4° La forme mixte qui reproduit quelques-uns des caractères qui se trouvent dans chacune des autres variétés.

Reste enfin une cinquième forme, la forme apoplectique, qu'on rencontre très rarement.

Or, c'est surtout à la première variété, au délire ou i\ la manie saturnine, que noue-, voulons consacrer cette leçon. On peut l'observer sous trois aspects différents :

1» La manie aiguë : c'eit l'ivresse du plomb;

2° La pseudo-paralysie générale saturnine ;

3° La démence saturnine.

Occupons-nous d'abord de la forme maniaque aiguë. Elle peut débuter par des prodromes, et il en est ainsi dans les deux tiers des cas. Mais il ne faut point oublier qu'elle peut

FOLIE SATURNINE. 59S

débuter subitement, et qu'elle vient plus d'une fois frapper l'ouvrier d'une manière absolument inattendue et au milieu même de son travail.

Quand les prodromes existent, ils sont constitués, d'après Grisolle, par de la céphalalgie, de la tristesse, de la somnolence et une accélération manifeste du pouls. Botlger, qui signale les mêmes symptômes, y ajoute le vertige et le tremblement, auxquels il attache une grande importance. Il faut enfin joindre h ces indices précurseurs l'albuminurie saturnine, découverte par mon excellent ami le docteur Ollivier.

Ejifln l'insomnie, le sommeil agité, les rêves pénibles ajoutent un dernier complément au tableau.

Les troubles de la sensibilité ne sont pas moins nombreux ni moins divers. On observe surtout des troubles visuels, de la diplopie accompagnée ou non de strabisme, un affaiblissement de la vue et môme une amaurose complète. La surdité peut aussi se rencontrer parmi les prodromes de l'encéphalopalhie. Chez d'autres sujets, la sensibilité tactile est surtout atteinte, etl'on note des engourdissements, des fourmillements, des plaques d'anesthésie.

Il est un dernier point d'une importance capitale. Dans la majorité des cas, les sujets qui doivent être frappés d'encéphalopathie ont eu déjà des coliques. La forme légère de l'empoisonnement précède ici la forme plus grave avec ses altérations plus profondes.

Tels sont les prodromes ; mais, nous l'avons dit, ils peuvent manquer, et manquent souvent en effet. lien est ainsi dans cette forme relativement légère, qui se caractérise par de la manie simple et qu'on peut appeler l'ivresse du plomb. Elle frappe souvent, nous l'avons déjà dit, l'ouvrier au milieu de son travail ; mais il importe de savoir qu'elle est

souvent produite par des cosmétiques. La plupart des teintures qui servent à colorer la barbe et les cheveux contiennent du plomb ; or, l'absorption de ce poison par la peau, niée par Tanquerel des Planches, admise par Fiovet, est aujourd'hui hors de toute contestation. On s'explique donc comment la manie saturnine peut frapper les imprudents qui ont eu recours au plomb pour donner à leur visage les apparences de la jeunesse, sans avoir réfléchi sur les inconvénients du moyen employé. J'ai vu, dans le service de mon maître M. Moreau de Tours, à l'époque où j'avais l'honneur d'être son interne à Bicêtre, un cas bien démonstratif de cette espèce.

Le malade était un coiffeur d'environ quarante-cinq ans, fort bel homme d'ailleurs et doué d'une chevelure abondante etd'un noirdejais ; malheureusement ellecommençait à blanchir par places, et le coiffeur, alarmé de celle décadence qui lui porlait préjudice dans sa profession, s'était prescrit à lui-même une pommade contenant une forte proportion d'acétate de plomb. 11 avait réussi à masquer ainsi le changement de couleur de sa chevelure ; mais, au bout de quelques semaines, il était pris d'un accès de manie furieuse. Transporté dans le service de M. Moreau de Tours, à Bicêtre, il guérit rapidement et lit le serment de ne jamais tenter à l'avenir des moyens aussi dangereux. M. Devouges cite le cas d'un autre coiffeur qui, dans des conditions analogues, fut frappé de stupeur.

Voyons maintenant quels sont les caractères du délire saturnin à l'état aigu.

Les troubles intellectuels peuvent affecter trois formes différentes. Dans la première, le malade est atteint d'un délire furieux ; il pousse des cris, il se porte à des violences, il profère des obscénités; il est pris, en un mot, d'une agi-

DÉLIhE SATURNIN A l'éTAT AIGU. b!j7

tation des plus intenses. Dans la seconde forme, il offre les signes d'une dépression profonde; c'est un lypémaniaque, dont la tristesse est souvent traversée par des terreurs paniques. Enfin, il existe une forme mixte, où le sujet présente des alternatives d'excitation et de dépression coupées de temps en temps par des paroxysmes d'une violence exceptionnelle.

A ces perturbations intellectuelles viennent se joindre les hallucinations qui, comme dans les autres délires toxiques, portent à peu près exclusivement sur la vue ; les hallucinations de l'ouïe sont absolument exceptionnelles dans l'empoisonnement saturnin.

Enfin il est un caractère qui mérite d'être signalé, à caus3 de l'analogie profonde qu'il établit entre la folie saturnine et le délire alcoolique : c'est l'amnésie, c'est la perte de mémoire souvent absolue, qui succède aux accidents aigus. Sorti de son délire, le saturnin a tout oublié; il semble qu'on ait arraché quelques pages de l'histoire de sa vie. Nous observons ce caractère dans d'autres empoisonnements.

La durée de l'accès est habituellement courte ; elle peut couvrir quelques jours ou quelque? semaines; elle ne saurait s'étendre au delà, sans conduire à des accidents plus graves. Mais, d'une manière habituelle, la manie saturnine aboutit à la guérison ; le retour à la santé est marqué par la reprise du sommeil, qui avait entièrement disparu pendant toute la durée de la crise. C'est après avoir dormi que le malade revient à la raison.

Il faut cependant le savoir, la manie produite par le plomb peut se terminer quelquefois par la mort subite, et d'ailleurs cette menace est suspendue sur la tète de tous les sujets atteints d'encéphalopathie saturnine. Mais ce qui

s'observe plus souvent, ce sont les rechutes survenant après des guérisons passagères et peu solides. La fréquence de ces accidents doit engager le médecin à n'abandonner son malade que lorsqu'il paraît définitivement à l'abri de tout danger.

Nous avons supposé le délire exempt de toute complication ; mais il est des cas oîi il s'accompagne de convulsions épileptiformes et de coma. Ces accidents, il faut le reconnaître, aggravent singulièrement le pronostic ; presque toujours ils sont le prélude d'une terminaison fâcheuse. Mais nous ne voulons point anticiper sur cette partie du sujet ; qu'il nous suffise de dire, en résumé, que la guérison est l'issue la plus fréquente, mais qu'il faut cependant prévoir la possibilité des accidents les plus redoutables.

Je passe maintenant à une forme entièrement différente de la folie saturnine ; c'est la démence d'emblée. J'ai eu l'occasion de l'observer dans le service de Beau, à l'époque 011 il traitait les phthisiques par le carbonate de plomb. Sans parler des accidents divers qui résultaient de cette thérapeutique, quelquefois très bien supportée, il était des malades qui, sans avoir présenté de coliques, de troubles digestifs, ni de paralysie de la motilité, tombaient graduellement dans l'affaiblissement intellectuel; ils devenaient inertes, indifférents, insouciants ; bientôt la mémoire se perdait, enfin les signes d'une démence confirmée ne tardaient pas à se montrer; le malade laissait échapper sa salive, perdait tout sentiment de propreté et de retenue, et finissait par devenir complètement gâteux ; la mort survenait au milieu d'un état demi-comateux, et, dans deux cas, l'autopsie a révélé les lésions de l'encephalopathie saturnine.

Il va sans dire que le traitement avait été discontinué dès

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que les premiers symptômes d'un empoisonnement des centres nerveux s'étaient manifestés.

On pourrait rapprocher ces faits de certains cas qui s'observent chez les ouvriers qui manient le plomb et dans lesquels un affaiblissement intellectuel précoce et rapide n'est précédé d'aucune manifestation aiguë.

Nous arrivons maintenant à la forme la plus intéressante de l'encéphalopathie saturnine, au point de vue des accidents intellectuels : je veux parler de la pseudo-paralysie générale saturnine. Tanquerel des Planches avait déjà noté l'embarras de la^'parole chez certains malades atteints d'encéphalopathie saturnine ; mais il n'avait point rapproché cette affection de la paralysie générale. En l8ol, M. Delasiauve émit l'opinion que certaines formes d'encéphalopathie saturnine pouvaient se rapprocher assez de la paralysie générale pour en emprunter le masque. Il fît connaître deux observations de ce genre, et il fut ultérieurement conduit à admettre l'existence d'une véritable paralysie générale saturnine ; mais c'est surtout au mémoire de M. Devouges, publié en 18S7 et fondé sur six observations, qu'appartient le mérite d'avoir créé pour ainsi dire ce type morbide, dont la nature est encore un sujet de controverse.

Depuis lors, BoLtger (1), Dowse (2), M. Jules Falret et M. Doutrebente ont publié des faits de cette espèce. Enfin le travail le plus récent sur cette question est celui de M. Régis (3), qui, en 1880, a publié une courte monographie sur ce sujet et a formulé des conclusions un peu différentes de celles de ses prédécesseurs. Au reste, il faut bien

(1) BoUser, Archi». f. Psychiatrie, BJ XXVI, S. 224.

(2) British Médical Journal, 1875, p. b25.

(3) Régis, Annales médico-psychologiques, série VI, t. IV, septembre 1880.

le dire^ la diversité des opinions qui régnent à cet égard s'explique par le petit nombre de faits qui ont été pu' bliés. Nous ne saurions donc assez vivement engager les observateurs qui ont rencontré des cas de ce genre à les faire connaître ; ils rendront ainsi un grand service à la science.

Les symptômes de la paralysie générale d'origine saturnine offrent avec ceux de la paralysie générale proprement dite quelques analogies ; mais il existe aussi de nombreuses différences dans la physionomie de ces deux affections. Chez les saturnins, c'est la démence qui semble au premier abord dominer tout l'ensemble de la situation. Le malade est obtus, stupide, hébété ; son délire semble plus effacé que chez les vrais paralytiques. Quelquefois cependant on constate des idées ambitieuses, d'une forme bizarre , comme chez cet homme qui, se croyant déjà très grand et très fort, voulait monter sur des échasses pour se grandir encore. Mais, en général , c'est par l'effacement intellectuel, par l'abolition de la mémoire, parla malpropreté et par d'autres signes d'une dégradation profonde que se font tout d'abord remarquer les malades. L'embarras de la parole est souvent très prononcé ; mais, par contre, l'inégalité pupillaire est moins souvent observée que chez les vrais paralytiques. Enfin il existe un tremblement très prononcé des membres (tremblement saturnin), quelquefois aussi des paralysies et d'autres signes de la cachexie saturnine.

Ce tableau symptomatique est des plus alarmants ; mais, contrairement à ce qu'on voit dans les cas de véritable paralysie générale, le malade, soustrait à l'action du plomb, tend à se rétablir, l'intelligence s'éclaircit, les idées reviennent, et c'est surtout alors qu'on voit s'accentuer une disposition à la méchanceté, à la malveillance, à la mauvaise

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humeur, qui fait un contraste évident avec la bienveillance habituelle]des vrais paralytiques. Enfin, le malade, après un temps variable, mais qui ne dépasse pas habituellement une année, rentre en possession de lui-môme et retrouve SCS facultés intellectuelles. Il ne faudrait point supposer cependant que la terminaison de la maladie est toujours heureuse; chez certains sujets, la marche de la maladie suit une pente fâcheuse, et la mort arrive, comme chez les paralytiques, au milieu d'un affaissement général.

Sur les treize cas que possède la science, il en est dix qui se sont terminés parlaguérison ou l'amélioration. Mais il est incontestable que, chez les individus frappés une première fois par le poison , les récidives sont fréquentes, lorsqu'ils s'exposent de nouveau à l'action du plomb.

Il est donc évident que, si l'encéphalopathie saturnine peut emprunter quelquefois le masque de la paralysie générale, elle ne doit point être confondue avec cette affection. Dans le premier cas, il s'agit d'un empoisonnement du cerveau, dont la marche est subordonnée à l'élimination de l'agent toxique ; lorsqu'une fois il a été chassé de l'économie, les facultés reparaissent, cl la raison reprend son empire. Dans le second cas, au contraire, il s'agit d'une affection h marche envahissante, qui conduit presque fatalement à la mort.

Nous avons longuement insisté sur la forme délirante de l'encéphalopathie saturnine ; nous passerons rapidement sur les autres variétés symptomatiques, qui présentent moins d'intérêt à notre point de vue spécial.

La forme convulsive ou épileptique est, d'après Grisolle, la plus fréquente de toutes. Elle peut débuter par le vertige, mais ne paraît point être précédée par une aura. Sous tous

les autres rapports, les accès ressemblent absolument à ceux du haut mal; ils ont une tendance à se reproduire à de très courts intervalles, et le malade peut, dans une seule journée, avoir un grand nombre d'attaques ; enfin, comme dans toutes les formes du saturnisme cérébral, la mort peut venir subitement fermer la scène, et cette terminaison soudaine est plus fréquente dans la forme convulsive que dans toutes les autres variétés de l'encéphalopathie saturnine.

La forme comateuse, moins fréquente que les autres, peut leur succéder ; mais il est des cas oij elle se développe d'emblée. Le malade tombe alors dans un engourdissement de plus en plus profond, il a l'aspect d'un homme endormi, il devient de plus en plus insensible aux excitations extérieures ; mais de temps en temps ce sommeil léthargique est interrompu par des cris, des plaintes, de l'agitation inconsciente. Souvent les paupières sont largement ouvertes ; mais le malade, comme s'il était frappé d'amaurose, paraît incapable de distinguer les objets extérieurs.

Cet état peut se terminer par la mort ; mais le plus souvent les accidents se dissipent peu à peu, le malade reprend connaissance, et le premier sentiment qu'il éprouve est celui de la faim. Il est presque inutile de dire qu'il ne conserve aucun souvenir de ce qui s'est passé.

Les trois formes qui viennent d'être décrites peuvent se combiner entre elles pour constituer une forme mixte dans laquelle les accidents se succèdent suivant un ordre et des groupements très divers.

Enfin, l'on pourrait admettre une cinquième forme qu'on pourrait appeler la forme apoplectique ; elle est caractérisée par des hémorrhagies cérébrales, qui surviennent, soit après

AiNATOMlE l'ATHOLOGIOUK. 603

les accidents convulsifs (Lemaire), soit au cours des autres manifestations, comme dans le cas de Berger (1).

Messieurs, les accidents que nous venons d'étudier sontils en rapport avec l'albuminurie saturnine, signalée pour la première fois par M. le docteur ÛUivier, et avec les néphrites, qui ont été observées chez les saturnins? Cette question est encore en litige, et nous ne saurions avoir la prétention de la résoudre, pour ainsi dire, en courant. Il doit nous suffire de vous avoir signalé la possibilité du fait.

J'arrive maintenant au point le plus intéressant, à la partie vraiment scientifique de la question ; je veux parler de l'anatomie pathologique.

Les lésions anatomiques de l'encéphalopathie saturnine sont encore très imparfaitement connues, et nous ne sommes pas beaucoup plus avancés sous ce rapport que ne l'étaient Grisolle et Tanqucrel des Planches. En laissant de côté les cas où l'intoxication, probablement superficielle, n'a point laissé de traces dans l'encéphale, on peut dire que la lésion la plus commune est une sorte d'hypertrophie apparente. Les circonvolutions sont tassées les unes contre les autres ; elles sont dures et résistantes, et les sillons sont presque effacés, de sorte que la surface des hémisphères est presque unie. Le cerveau présente une teinte ictéroïde, la pulpe cérébrale est exsangue; enfin, sauf les cas de ramollissement circonscrit, la consistance du cerveau ressemble à celle de la pâte de guimauve (Martin-Solon). La capacité des cavités ventriculaires est diminuée ; elles ne renferment point de sérosité.

Une coupe pratiquée à travers la substance cérébrale

(i) Berlin. Min. Wochenschrift, p. 122.

montre la pâleur de la substance grise, qu'il est difficile de distinguer de la substance blanche. Cette pâleur de la substance grise paraît tenir à l'anémie, qui est incontestablement la lésion la plus habituelle et la plus constante de l'encéphalopathie saturnine.

L'histologie jusqu'à prosent ne nous a rien appris sur les lésions de l'encéphale dans l'empoisonnement saturnin. « Quand on veut chercher à savoir, dit M. le professeur Renaut dans sa thèse d'agrégation, si le cerveau des saturnins présente des modifications histologiques en rapport avec l'intoxication plombique, on n'en peut trouver aucune, môme en employant les meilleures méthodes (1). »

La chimie nous apprend qu'il existe, chez les sujets atteints d'encéphalopathie saturnine, du plomb dans le cerveau ; cependant, lorsqu'on a eu soin d'enlever les méninges, d'essuyer la surface du cerveau et d'injecter de l'eau dans les artères, on ne trouve aucune trace de ce métal, comme dans le cas de M. Moutard-Martin (2).

Il nous reste à parler des lésions signalées par M. Devouges dans la paralysie générale saturnine. Ce sont surtout des adhérences qui unissent les hémisphères entre eux et avec les méninges; une sorte de matière glutineuse semble coller ensemble ces diverses parties. Dans d'autres cas, on a trouvé des adhérences de la base du cerveau à la dure-mère (3). On a constaté aussi des fausses membranes de la dure-mère et du ramollissement cérébral.

Ces lésions sont-elles suffisantes pour constituer un type

(1) Renaut, thèse d'agrégation, Paris 1873. De l'intoxication saturnine chronique, p. oS.

(2) Renaut, thèse citée, p. S6.

(1) Sosselmann, De l'encéphalopathie chronique d'origine saturnine (thèse de Nancy, 1879, p. 54).