VINGT-SIXIEME LEÇON

FIÈVRE TYPHOÏDE

Messieurs,

Dans la plupart des maladies <jue nous avons déjà étudiées, j’ai eu occasion de vous dire, qu’avant les découvertes bactériologiques modernes, un grand nombre de cliniciens avaient mis en avant l'idée d'un agent infectieux, dont l’origine et l’évolution étaient pour eux absolument mystérieuses, mais qui dans leur esprit était une réalité. Pour la fièvre typhoïde, ses allures de maladie parasitaire avaient tellement frappé certains observateurs, que l'un d'eux, \\ . lludd. proclamait sa nature parasitaire, et cela sans avoir vu le parasite, par une sorte d’intuition ou de divination. C’était en 1856. En I86i, Tigri, de Sienne, trouvait dans le sang, pris dans les cavités du cœur, de nombreuses bactéries. MM. Coze et Feltz décrivirent, en 1866, des microbes en bâtonnets de 2 à 5 a rencontrés par eux dans le sang des lyphoïsants. Ils constatèrent leur mobilité et leur action nocive sur les animaux. En 1871, Itecklingbauscn remarqua des colonies de microcoques dans les abcès miliaires du rein, consécutifs à la fièvre typhoïde. L’année suivante, Ebertli constatait la présence de bactéries, et lui, qui devait attacher son nom à la découverte du bacille typhique, ne sut pas établir le lien de cause à effet existant entre leur présence et

HISTOHIQUE

la production de la maladie. En 1875, Klein en Angleterre et Browicz à Cracovie, décrivirent le microorganisme qui pour eux était l’agent infectieux de la lièvre typhoïde. Pour Klein, c’était un coccus qu’il avait retrouvé dans les selles, sur les parois intestinales et dans les ganglions, qui était l’agent morbigène; pour le second, c’était un bâtonnet immobile retrouvé par lui dans le cœur, la rate et les tuniques intestinales qu’il fallait incriminer. Sokoloff, Fischel, Eppinger, élèves du professeur Klebs, décrivirent aussi des micro-organismes divers, dans le sang des typhoïsants ; les deux premiers, des microcoques ; le dernier, des bacilles. En 1879, le professeur Ch. Bouchard retrouvait, dans l’urine des typhoïsants, des bacilles qui étaient sans contredit les véritables micro-organismes typhogènes. L’année 1880 vit apparaître le mémoire d’Eberth. A cet auteur revient sinon la gloire d’avoir le premier vu le bacille typhogène, du moins l’honneur de lui donner son nom. Il décrivit un bacille que de nombreuses analyses pratiquées dans différents cas lui avaient toujours permis d’observer; c’était là, selon lui, le véritable agent producteur de la fièvre typhoïde. L’année suivante, Robert Koch apporta à la découverte et aux affirmations d’Eberth, l’appui considérable de sa grande autorité; il montra, de plus, que tous les autres micro-organismes observés ne jouaient qu’un rôle secondaire dans la maladie, qu’ils étaient en corrélation directe avec certaines suppurations ou certains sphacèles, tandis que le bacille d’Eberth était le seul, le véritable agent déterminant la maladie.

Dès lors, les travaux se multiplièrent de toutes parts, tous les savants se mirent à l’œuvre, chacun rechercha le micro-organisme d’Eberth et chacun put l’observer. Mayer, élève de Friedlàndcr, le voyait, seize fois sur vingt, dans les plaques de Peyer. Coats et Crooke l’ob-

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serrèrent daus les ganglions mésentériques; enfin Gaffky, médecin de l'armée allemande el élève de Koch, publiait en 1884 un remarquable mémoire rempli des constatations les plus positives, ne pouvant plus laisser le moindre doute, sur la question. GatTkv apportait à l’appui de son dire de nouveaux procédés de culture, qui mettaient ses conclusions à l’abri de toute atteinte. Le bacille maintes fois reproduit par lui était mobile, peu avide des couleurs d'aniline, ne liquéfiant pas la gélatine et se reproduisant par des spores terminales.

Mais une longue contestation s’était élevée entre Eberth et Klebs ; celui-ci avait décrit, comme agent pathogène, de longs filaments de 50 \j- de long sur 2 u. de large, produisant des chapelets de spores. Quant au bacille d’Eberth, ce n’était pour Klebs qu'une étape vers la production du long bacille qu’il avait décrit. De nombreux observateurs avaient vu le micro-orea-

nisme de Klebs et son opinion paraissait jusqu’à un certain point soutenable, mais Mayer d'une part, et Eberth de l'autre, purent démontrer que ce long bacille ne s’observait jamais, si ce n’est quand une partie devait être éliminée sous forme d’escarre, soit à l’intestin, soit au larynx, soit partout ailleurs, du reste ce long bacille se colore parfaitement par l'hématoxyline, ce que ne fait pas le bacille d’Eberth, comme nous le verrons bientôt.

En 1885, M. Artaud, élève du professeur Grancher, choisit le bacille typhique pour sujet de sa thèse; il l’étudia parfaitement, le décrivit avec précision, indiqua exactement les points d'élection où on devait le rechercher. Mais, affirmait-il, ce bacille avait toujours été vu par lui, présentant une forme spéciale, losangique ou en navette, avec un espace clair au niveau du renflement. M. A rtaud se demandait si cette vacuole était une spore ou une cavité destinée à recevoir le germe. C’était tout

LE BACILLE

simplement un mode dépendant de ses préparations. Cette légère erreur d’interprétation n’enlève rien au mérite de ce jeune savant, dont le mémoire est un modèle de clarté et d’érudition. La même année, Cornil et Babès, dans leur remarquable Traité des Bactéries, adoptèrent les idées d’Eberth et de Koch, que toutes leurs observations avaient pleinement justifiées. L’année suivante, Neuhans observait le bacille d’Eberth dans le sang extrait des taches lenticulaires. Enfin, en 1887, MM. Widal et Chantemesse ont publié un mémoire très complet après lequel on peut considérer la question comme définitivement tranchée, tellement les observations y sont multiples et précises, les déductions rigoureuses et les procédés irréprochables. Tout ce qui a paru depuis est venu confirmer les conclusions de ces deux auteurs.

Le bacille typhique est un bâtonnet à extrémités arrondies d’une longueur de 2 à 5;* sur un peu moins de l jx de large, sa longueur moyenne étant de 3 u. C’est un végétal cylindrique dont le protoplasma est homogène et dont l’aspect, de môme que les dimensions, varient suivant les milieux dans lesquels il est cultivé, ainsi qu’avec l’âge des cultures. C’est ainsi que la vacuole centrale, qui avait frappé M. Artaud et qui a été vue par un grand nombre d’observateurs, n’est autre chose qu’une sorte de rétraction du protoplasma vers les deux extrémités du bâtonnet, contraction qui peut être déterminée, soit par le chauffage de la lamelle, soit par dessiccation (le la colonie. Ces bacilles sont toujours animés d’un mouvement très vif, dont l’intensité diminue à mesure que le bâtonnet s’allonge. Comme nous l’avons dit, ce bacille est peu avide des couleurs d’aniline et il se colore mal à leur contact ; il perd facilement ce qu’il en a fixé quand il est soumis à la méthode décolorante de Gram. Le procédé de technique qui est à la fois le

meilleur et le plus simple est le procédé de Gaffky, que nous avons employé pour les préparations qui vont vous être soumises : laisser séjourner pendant vingtquatre heures les coupes, et pendant deux heures les liquides desséchés au courant d'air, dans une solution alcoolique saturée de bleu de méthylène additionnée d’eau distillée. — Lavera l’eau, déshydrater par l'alcool absolu, éclaircir si besoin est avec l'essence de térébenthine et monter dans le baume.

Gaffky a fort bien étudié la production des spores. C’est à une température de 20 à 42 degrés, la première étant la limite extrême où commence la sporulation, tandis que la dernière est celle où on la voit s’arrêter, que les spores apparaissent. Elles sont toujours terminales, et se montrent le plus souvent à une extrémité, rarement aux deux. Le diamètre de la spore n’est autre que la largeur du bacille. Les spores résistent à la dessiccation et une température de 90 degrés ne les tue pas à coup sur; il faut quelques minutes d'une température à I 00 degrés pour les rendre définitivement incapables de se reproduire. MM. AVidal et Chantemesse ont vu des spores féconder des bouillons après avoir été soumises à la congélation.

La morphologie du bâtonnet varie, avons-nous dit, suivant le milieu où on le cultive. C'est ainsi que, d une manière générale, il est grêle quand il se reproduit dans des bouillons, plus court et plus trapu quand on le cultive sur des milieux solides. Seitz a démontré que le micro-organisme peut pulluler même a la tempérarurc de 4 degrés, mais l’optimum est 37 degrés, la température de 41 degrés arrêtant toujours la multiplication. Le bacille typhique est, du reste, un anaérobie facultatif, s’accommodant assez bien de la présence de l’oxygène et ne souffrant pas de l’absence de ce gaz. Quand on le cultive sur la gélatine, on voit apparaître, au bout

LE BACILLE

de quarante-huit heures, de petites colonies blanches, nacrées, transparentes, avec de légers reflets bleuâtres. Au bout d’un certain temps, ces colonies finissent par fusionner entre elles, à s’emmêler de façon à offrir un aspect que MM. Widal et Chantemesse comparent à celui des circonvolutions d’une masse intestinale. Ces colonies n’atteignent pas un développement considérable et leur grosseur s’arrête et se fixe à 6 ou 8 millimètres de diamètre. La gélatine n’en est jamais liquéfiée. Les tubes ou les plaques de gélatine, où on a fait développer des colonies de bacille typhique, ne peuvent servir à en produire de nouvelles, après que les premières ont été enlevées, ils sont vaccinés, disent MM. Widal et Chantemesse. Sur le sérum et sur la gélose, la végétation est beaucoup plus abondante, surtout si ces milieux ont été additionnés de glycérine. Sur la pomme de terre, les cultures réussissent, mais sont loin d’être très évidentes, elles se manifestent sous forme d’une lamelle adhérente, visible à contre-jour et analogue à une couche de verglas ou de glaçage, sorte de pellicule très translucide, que le toucher révèle mieux que la vue. Dans les bouillons, le développement est rapide à la température de 37 degrés. Le milieu est profondément troublé en vingt-quatre heures. 11 est à remarquer que, sur ces divers milieux, les microbes sont plus grands si l’ensemencement est fait avec un fragment de rate typhique que s'il est effectué avec le produit d’une culture antérieure, et cela d’une façon assez manifeste.

Les bacilles typhogènes sont rares dans le sang des malades, surtout à la périphérie. Tous les auteurs sont unanimes sur ce point. Wyssokowitsch a démontré que, fussent-ils abondants à un moment donné dans le sang, celui-ci ne tarderait pas à s’en débarrasser, les déposant dans les organes où la circulation est moins

I ÎKYIŒ TYPHOÏDE

active, et ceux-ci les résorbant dans quelques cas, probablement quand les organismes élémentaires sont doués d'une vitalité plus considérable que celle des microbes.

C’est la rate qui est le lieu d élection, c’est là où les* bacilles typhiques se montrent en plus grande abondance, et dans maintes circonstances on a constaté directement leur présence pendant la vie du malade eu plongeant dans l’organe un fin trocart stérilisé et en aspirant un peu de sang. Le professeur Corn il n'hésite pas à pratiquer sur ses malades cette petite opération, et jamais il n’a eu le moindre accident à déplorer. La constatation du bacille dans les matières fécales est difficile, à cause du nombre prodigieux de micro-organismes qui y existent toujours. Cependant on a pu les retrouver dans les déjections, surtout dans celles du deuxième ou du troisième septénaire. Les matières stercorales paraissent, du reste, être pour ces microbes un milieu de prédilection, puisqu’on les a retrouvés vivants, dans des selles abandonnées à l’air libre depuis [dus de quinze jours. Il est aussi fort rare de rencontrer dans burine le bacille typhogène.

J’ai eu toutefois occasion de vous dire que le professeur Ch. Bouchard assure avoir vu, maintes fois, un nombre considérable de bactéries apparaître brusquement dans l’urine, comme si l’organisme se débarrassait tout d’un coup des parasites qui l'ont envahi. C’est, vous le savez, à cette élimination soudaine que le professeur Bouchard a donné le nom de décharge bactérienne.

Dans l’intestin, le micro-organisme chemine de la profondeur des tuniques vers la muqueuse. Call'ky l a trouvé en amas dans des follicules parfaitement intacts. On le rencontre au-dessous de la muqueuse intestinale, dans les ganglions mésentériques, les reins, le poumon,

INOCULATIONS

dans la substance musculaire du cœur. Dans ces divers endroits, le micro-organisme produit des désordres divers, qui donnent lieu aux divers symptômes ou aux diverses formes de la maladie que l’on observe. Le bacille peut-il passer de la mère à l’enfant au travers du placenta? Ce fait est loin d’être encore pleinement démontré. Nous étudierons, plus tard, l’action et le mode d’implantation de ce microbe sur les milieux vivants.

On a maintes fois essayé d’inoculer la lièvre typhoïde aux animaux, et on a observé, dans plusieurs circonstances, que la mort suivait ces inoculations. Mais, comme on déposait sous la peau des bêtes en expérience, soit du sang, soit des fragments d’organes, soil même des matières fécales, la mort était due, le plus souvent, à la septicémie et nullement à la fièvre typhoïde. Il faut, du reste, prendre en sérieuse considération que la fièvre typhoïde ne s’observe jamais dans la série animale ; l’état désigné sous ce nom, chez le cheval, n’ayant pas le moindre l’apport avec la fièvre typhoïde humaine, en étant au contraire profondément séparé. Depuis que le bacille a été reproduit par la culture, on a souvent essayé de nouvelles inoculations. Gaffky en a fait pour sa part un très grand nombre, et il confesse n’en avoir jamais réussi aucune. Cependant Frankel et Simmu nds pi’étendent être arrivés, en inoculant le bacille provenant de cultures, à produire sur quelques animaux une affection mortelle qui, par les lésions anatomiques, se révélait comme étant une véritable fièvre typhoïde. C’est par injection intraveineuse qu’ont procédé ces deux auteurs. Les cobayes en ont été fort peu affectés, les lapins ont toujours montré une abondante diai’rhée et ils sont morts présentant une hypertrophie splénique, avec des bacilles contenus dans l’organe, des adénopathies mésentériques, et enfin des plaques de Preyer boursouflées. Ces résultats ont été souvent repro-

FIEVRE TYPHOÏDE

duits par Frankel et Simmunds, et ils aflirment que la présence du bacille dans la rate n'a jamais fait défaut. Ces expériences ont été reprises et variées suivant des modes infinis, et Frankel a toujours affirmé avoir pu reproduire la fièvre typhoïde avec son cortège de symptômes anatomiques si caractéristiques. La nature de la maladie devient pour lui manifeste ef indiscutable, chaque fois qu’il peut constater, à l'autopsie des animaux inoculés, la présence du bacille typhique. Or, dit-il, je ne l'ai jamais vu manquer dans les diverses rates que j’ai eues à examiner, après injection de mes cultures.

Sirotinin (de Saint-Pétesbourg), Beumer el Peiper, et Flügge, prétendent avoir observé les mêmes faits que Frankel, en injectant dans le sang, non plus des liquides riches en bacilles, mais des liquides dépouillés de micro-organismes, soit directement par filtration, soit indirectement en faisant périr les microbes par l’ébullition du liquide qui les contient. Du reste, ajoutent ces auteurs, quand on injecte des liquides bacillaires, on ne retrouve jamais des micro-organismes en assez grande abondance, pour que les accidents mortels en soient expliqués; il y a donc un véritable empoisonnement du fait des ptomaïnes sécrétées par les microbes, et non par infection, par multiplication de ceux-ci.

Un examen plus attentif a révélé les différences anatomiques qui existaient entre la fièvre typhoïde de l’homme et l’état morbide expérimental déterminé par ces inoculations. Chez les animaux qui succombent après avoir été inoculés, on ne constate sur l’intestin que de simples hyperémies ordinaires, ne rappelant en rien les lésions des plaques de Peyer, il en est de même des altérations des ganglions mésentériques. Cependant, de l’aveu de ceux qui ont injecté soit des liquides avec bacilles, soit des liquides stérilisés, les

ACTION DU BACILLE

animaux qui ne succombent pas aux suites de cette injection sont devenus réfractaires aux inoculations ultérieures, même les plus virulentes. MM. Widal et Chantemesse n’ont pas constaté chez les animaux des symptômes leur permettant d’affirmer que ceux-ci avaient bien contracté une fièvre typhoïde du fait de l’injection ; mais ce qui leur parait hors de doute, c’est que le bacille typhique se reproduit chez eux et se multiplie dans des proportions considérables, si bien qu’on en rencontre avec abondance dans les mêmes organes qui sont, chez l’homme, leur réceptacle ordinaire. Comme vous le voyez, la question n’est pas encore résolue et de nouvelles expériences sont nécessaires pour bien déterminer quelle est, dans la production de la maladie, la part d'effet qui revient à l'intervention directe du microbe, et celle qui relève de la présence des ptomaïnes, que nous aurons à étudier dans un instant.

Gaflky avait reconnu, et son observation a été corroborée par les travaux ultérieurs, que le bacille typhique peut, dans certaines circonstances, être singulièrement atténué dans ses etl'ets, et cela dans des proportions quelquefois très considérables. C’est ce qui expliquerait les formes bénignes ou abortives de la maladie, qui sont produites par la présence d’un bacille en voie d'atténuation plus ou moins prononcée, pouvant aller jusqu’à ne déterminer qu'une simple fièvre synoque.

Etudions maintenant les effets des bacilles sur l'économie et tâchons de démêler, dans les symptômes, ce qui doit être occasionné par le fait de leur présence matérielle, et aussi ce qui est déterminé par les poisons qu'ils sécrètent.

Indépendamment du mouvement de réaction générale, que produit toujours une invasion bactérienne s’effectuant en nous, mouvement analogue quelles que

CABADE

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soient les espèces qui prolifèrent dans nos organes, il est difficile d'admettre que les lésions intestinales ne sont pas directement produites par la pullulation des microbes, s'effectuant sur le point de 1 intestin qui leur est le milieu le plus favorable, et ce point optimum est réalisé par F agglomération qui constitue la plaque de Peyer. Bien qu'il soit absolument démontré que les bacilles typhiques ne possèdent pas le pouvoir, dans les cultures, de liquéfier la gélatine; ([lie, par conséquent, ils ne sont pas doués d'un pouvoir nécrosique considérable lorsqu'ils sont mis au contact de nos tissus, il n’en est pas moins vrai, que le fait seul de leur multiplication et de leur pénétration en un point donné suffit amplement à expliquer la formation des lésions intestinales au niveau des plaques de Peyer. C'est en effet à ce point que la lutte s'engage entre l’élément parasitaire et l’élément anatomique ; si celui-ci succombe, si le parasite réussit à le pénétrer, à le circonvenir, l'élément disparait et le microbe prend sa place, s'insinue dans la muqueuse qu'il infiltre, qu'il boursoufle, qu'il gaufre et dont il finit par déterminer la chute, avec une perte de substance plus ou moins considérable. Cette ulcération sera toujours favorisée par l'intervention secondaire de tous les nombreux micro-organismes normalement contenus dans l’intestin.

Pour que l’implantation microbienne s’effectue sur l'intestin de l'homme, il est donc nécessaire que les bacilles typhogènes pénètrent dans l'intérieur de cet ensemble anatomique désigné sous le nom de plaques de Peyer. Mais les éléments anatomiques de ces plaques résistent à l’invasion, et celle-ci n'a chance de s'effectuer, que si ces éléments ne jouissent pas de leur vitalité normale, ou bien si brusquement ils sont mis aux prises avec un nombre par trop considérable de bacilles. Cette manière d envisager les faits n’est pas une hypothèse.

ACTION DU BACILLE

l’observation des épidémies typhoïdes et la manière dont elles se propagent prouvent la vérité de ce que je viens de dire. Nous verrons dans un instant qu'un groupe d’individus peut souvent absorber des bacilles typhiques sans en être incommodé, jusqu’au moment où, par une cause quelconque, la vitalité de ces individus sera affaiblie. Dès lors, les micro-organismes pathogènes peuvent s’implanter et constituer la maladie, ce qu’auparavant ils ne pouvaient pas faire, en présence d’éléments anatomiques sains et jouissant pleinement de leur intégrité physiologique.

Vous comprendrez facilement, que de ce processus intestinal, tel que je viens de vous l’exposer, peuvent découler une série de symptômes qui, dans la majorité des cas, ne font pas défaut et caractérisent les formes dites abdominales. C’est sous l'influence de cette action locale que les troubles digestifs, les météorismes, les hémorragies, les perforations, peuvent prendre naissance, et vous voyez de ce fait que l’action directe des microbes est encore assez redoutable. Mais elle ne se borne pas là, et toute une série de phénomènes, sur lesquels je ne puis vous fournir des détails circonstanciés à cause des longs développements que nécessiterait une pareille revue, sont également dus à l’action directe du parasite sur les organes au contact desquels il se trouve. Ces lésions, qualifiées de secondaires, n’en sont pas moins une cause de troubles profonds, pouvant aller parfois jusqu’à produire les complications les plus menaçantes. La rate, que vous savez être toujours farcie de bacilles, doit nécessairement présenter des troubles dans l'accomplissement de ses fonctions hématopoïétiques ; d'où une influence plus ou moins accentuée sur la composition du sang. Le poumon, où se développent aussi les micro-organismes, peut être le siège de lésions diverses sur lesquelles je ne puis insister, lésions qui ont pour

FIÈVRE TYPHOÏDE

conséquence toutes les complications thoraciques. Même action sur les reins, sur le cœur, où une endocardite infectieuse peut être constituée par le fait d'une nidification bacillaire. Il n'est pas jusqu'à certaines formes cérébrales ou méningitiques, dont la production ne puisse s’expliquer par l’apport mécanique des bactéries sur l'encéphale ou les méninges, où vous savez qu’on les observe assez fréquemment. L'action directe des microbes serait dans ce cas-là comparable à ce que l'on observe dans les pneumonies, alors que le pneumocoque arrive à se multiplier sur les enveloppes cérébrales, déterminant tout le cortège de symptômes, qui caractérisent les formes dites ataxiques ou méningitiques de la pneumonie.

Comme vous le voyez, on peut revendiquer, comme relevant de la présence seule du microbe, des altérations qu’il détermine du fait seul de ses besoins nutritifs, une série encore assez importante de symptômes. Mais, à côté de ceux-là, il en est d’autres qui reconnaissent incontestablement pour cause une véritable intoxication, que nous savons être produite par les ptomaïnes microbiennes. Ce fait n’a pas échappé à la sagacité des cliniciens, et les expressions de poison typhique, d'empoisonnement typhique, si fréquentes dans la littérature médicale, montrent bien que nos devanciers avaient pénétré le phénomène autant que le permettaient leurs notions incomplètes sur l’étiologie. C'est donc à l’action des ptomaïnes que doivent être rapportés les symptômes dits réellement typhiques, qui se traduisent par un état cérébral caractéristique. Ici nous ne sommes plus dans le vague ni dans l’hypothèse, nous savons, non seulement que les ptomaïnes existent, comme il en existe toujours qui son! une conséquence forcée de toute vie, déchets résiduels de toute évolution nutritive, mais nous savons qu'une ptomaïne a été extraite par Brieger, des liquides où les bacilles typhogèncs oui pullulé. Cette pto-