TREIZIÈME LEÇON
TUBERCULOSE
Messieurs,
Nous avons étudié ce qu’est le bacille de la tuberculose et par quelles voies il pénètre dans notre économie. Il nous reste à étudier de quelle manière il se comporte quand il a pénétré dans nos tissus, comment il peut s’y propager, y étendre son influence quelquefois en des points très éloignés, pouvant envahir l’organisme tout entier, faisant ressentir sa présence en des points tellement multiples, que pas un de nos organes n’en soit indemne. Enfin, nous aurons à examiner, dans chacune des lésions variées que produit le micro-organisme, quel est le point anatomique précis où nous devons le rechercher pour constater sa présence. Mais, à bien prendre le côté pratique des choses, ces deux questions peuvent être réduites en une seule, car il est bien évident qu’en vous décrivant les points successivement pénétrés par le microbe, nous vous indiquerons par cela même en quel point et sur quelle partie doivent porter les recherches de celui qui veut le mettre en évidence. Ce n’est donc pas une étude de l’anatomie pathologique de la tuberculose que nous allons faire ensemble, mais bien la physiologie pathologique de cette maladie, l'influence exercée par le micro-organisme sur nos tissus et la marche des lésions qu’il y détermine. La question
TUBERCULOSE
est vaste à coup sur, car nous aurons à chaque instant à vous faire remarquer la diversité apparente de son action, et aussi à vous démontrer que ces lésions si diverses, au premier abord, se réduisent à des procédés identiques, tous régis, d’un côté, par l’existence et la vie du microbe, et, de l’autre, par la vie et la réaction de cet autre microbe, l’élément anatomique, aux dépens duquel le premier veut vivre en parasite.
Le bacille de la tuberculose, introduit en nous, agit de deux manières différentes, par son propre corps, et, s'il ne s’agissait d’infiniment petits, je dirais par sa masse, et aussi par ses propriétés vitales. Lorsqu'un corps finement pulvérisé, et je m’empresse devons dire qu’il n’en est pas dont les particules soient aussi minimes ni aussi ténues que le bacille tuberculeux, lorsqu’une poudre, dis-je, pénètre dans l’économie, soit par la voie respiratoire, soit par l’injection directe dans le sang ou sous la peau, ce qui finalement aboutit au même résultat, on observe toujours une seule et même chose. Dans le premier cas, introduction par les voies aériennes, les particules pulvérulentes descendront jusqu’aux dernières ramifications de l’arbre bronchique et elles s’y fixeront; dans les deux autres, le torrent circulatoire les emportera jusqu’aux capillaires les plus ténus, et c’est là qu’elles seront arrêtées, soit par l’exiguïté du calibre vasculaire, soit encore par quelque disposition anatomique qui viendra modifier en un point donné le courant sanguin. Par conséquent, l’apparition des grains de poussière pourra se faire sur n’importe quel point de l’économie, le réseau capillaire pénétrant partout, mais les conditions de structure feront que certains organes seront plus susceptibles que d'autres de provoquer cet arrêt. Rappelez-vous les expériences de Flourens. Cet observateur injectait dans le sang de la poudre de lycopode, et, peu après, il voyait constamment se manifester
ACTION DU BACILLE
des phénomènes de paralysie médullaire. On pouvait constater, à l’autopsie, que la perte de la motilité était due à ce que les grains de lycopode s’étaient arrêtés dans les capillaires de la moelle, compromettant la nutrition normale de cet organe. C’était bien incontestablement par suite d'une disposition anatomique spéciale que l’arrêt s’effectuait là et non ailleurs.
11 en est de même pour la poussière bacillaire, la plus ténue de Loutes. Appelée en nous par la force inspiratrice, c’est autour des ramifications ultimes des bronchioles qu’elle pénétrera. Que si, au contraire, elle se répand par la masse sanguine, elle sera apportée par elle dans le lacis capillaire et elle pourra manifester sa présence en des endroits très divers, affectant cependant une sorte de prédilection évidemment liée à la manière d’être des ramuscules capillaires. Mais le bacille de la tuberculose n’est pas un irritant vulgaire, et, à côté de cet effet, qu’il a commun avec tous les autres corps pulvérulents, il a d’autres propriétés qui sont la conséquence de sa vie et sous la dépendance directe de sa nutrition et de sa reproduction. Par conséquent, son action sera dilîérente, soit qu’on Inconsidéré au point où il s’est implanté, soi l qu’on l’envisage au moment où les lésions qu’il aura déterminées seront en pleine évolution. Vous vous rappelez que plusieurs expérimentateurs ont déterminé chez les animaux des éclosions de corpuscules ressemblant parfaitement à ceux qui sont produits par l’injection de fragments tuberculeux. M. H. Martin a démontré que ce sont là des pseudo-tubercules ne pouvant se reproduire par les inoculations en série. Le même observateur a eu aussi le mérite de montrer que non seulement ces nodules diffèrent par leurs propriétés virulentes, mais encore, malgré de très grandes analogies, par leur structure anatomique. C’est que les corpuscules tuberculeux sont déterminés par l’évolution d’un être vivant,
TUBERCULOSE
tandis que les autres reconnaissent pour origine des particules organiques ou inorganiques absolument inertes. Voilà ce qui constitue la différence anatomique entre le vrai tubercule et le pseudo-tubercule. Jusqu'à un certain moment, que je vous signalerai, le vrai et le pseudo-tubercule ont une texture identique et une histogenèse semblable. La différence se fait sentir seulement au moment où le bacille, mettant en jeu ses propriétés vitales, détermine dans le néoplasme des lésions tout à fait caractéristiques et une évolution toute spéciale, lésions et marche qui sont uniquement sous la dépendance de ce fait, que le bacille vit et se multiplie.
Quant à la différence qui existe au point de vue de la santé ultérieure de l’animal, elle est encore plus saisissante. La poudre inerte, après qu'elle s’est en quelque sorte casée en un point du corps, y reste, sans augmenter, sans s’accroître, sans produire d'autres effets que ceux qui résultent de sa présence matérielle et qui consistent en des effets de thrombose vasculaire, si elle est dans la circulation et en grande abondance, ou des effets asphyxiques, si le poumon a été complètement pénétré et si son fonctionnement en éprouve une gène, par obstacle mécanique. Mais si, par la voie collatérale, les éléments anatomiques peuvent continuer leur nutrition, ou si l’aire respiratoire n’est pas trop amoindrie, l'animal aura les chances les plus grandes de continuer son existence. Il n’en est pas de même dans l'infection bacillaire ; d'abord, chaque colonie, où qu elle soil lixée, proliférera, s'étendra, exerçant de jour en jour son influencedestructive sur les tissus ambiants et apportant les troubles les plus graves, non seulement du fait de sa présence sur les organes, mais encore de la lutte et du combat qui vont se livrer entre les micro-organismes pathogènes et les éléments anatomiques, qui vont travailler à les réduire à l’impuissance. De plus, de par le seul fait
ACTION DU BACILLE
qu’ils vivront, les bacilles élimineront (les ptomaïnes, sur la nature toxique desquelles vous êtes fixés, et ces produits résiduels, absorbés par l’organisme support, ne tarderont pas à l’influencer d’une manière d’autant plus fâcheuse que le poison sera plus abondant. Vous avez appris dans vos cours de pathologie interne qu’il existe plusieurs formes de tuberculose aiguë, entre autres une forme asphyxique et une forme typhoïde. D’après les notions que je vous ai déjà données, vous comprendrez facilement, d’abord, que la tuberculose aiguë n’est autre chose que le développement d’une quantité considérable de bacilles tuberculeux. Ceux-ci, d’ordinaire d’origine hématique, pénètrent en très grand nombre dans tous les organes et s’y fixent. Si leur évolution s’effectue sur les voies respiratoires et que leur masse soit telle, que le fonctionnement des organes en soit gravement compromis, vous aurez la forme suffocante qui terminera l’évolution pathologique, en terminant la vie du malade. Mais si celui-ci échappe à ce danger, la quantité considérable des ptomaïnes excrétées par ces nombreuses légions de bacilles déterminera chez lui des phénomènes d’empoisonnement typhique, si complètement identiques comme tableau à ce qui s’observe dans la lièvre typhoïde, que la différenciation de ces deux états constitue un des problèmes les plus difficiles du diagnostic médical.
Mais, au lieu d’une dose considérable de poison répandue à la fois dans l’organisme, celui-ci peut être lentement et graduellement empoisonné par de petites quantités de ptomaïnes qui lui sont incessamment versées. C’esL par ce mode d’action que s’explique, dans la phtisie chronique, cet état complexe et mal défini que nous exprimons par le ternie de cachexie. C’est, en effet, par ce mode que périt la presque totalité des tuberculeux, chez lesquels la maladie a pris une forme chronique.
TUBERCULOSE
Sans doute il y a de graves lésions, souvent même elles sont très graves, mais si des lésions identiques, ne reconnaissaient pas pour cause un organisme vivant, qui déverse constamment des substances délétères, elles seraient impuissantes à causer la mort. Qu’un épanchement pleural envahisse toute une plèvre, comprime et aplatisse graduellement tout un poumon, contre la colonne vertébrale, dans la plupart des cas la mort ne s’ensuivra pas, si le fait s’est produit dans certaines circonstances de lenteur et de mesure qu'il serait trop long de vous énumérer. Eh bien! faites appel à vos souvenirs d’autopsie, et dites si vous avez vu beaucoup de phtisiques dont la surface respiratoire soit anéantie pour moitié. L’immense majorité de ceux qui meurent ne présentent pas un délabrement pulmonaire, qui puisse se comparer comme effet, au point de vue de l'hématose, à la compression de tout un poumon par un épanchement abondant. Les phtisiques meurent empoisonnés, peu d’entre eux présentent dans leurs derniers moments des phénomènes asphyxiques directs, ils succombent aux progrès d’une véritable cachexie, et nous savons aujourd’hui qu’il faut entendre par ce mot un empoisonnement graduel par les plornaïncs, avec toutes conséquences qui en découlent.
Ce n’est pas tout, et il y a encore dans l’infection bacillaire un processus de multiplication, qui peut faire que les micro-organismes sont parfois apportés, par le fonctionnement de notre existence, d'un siège spécial, qu’ils occupaient depuis longtemps sans la moindre complication, à un autre point, quelquefois fort éloigné ou paraissant indépendant, et qui jusque-là avait été parfaitement indemne. Il n’est même pas rare de voir à un certain endroit des colonies bacillaires qui paraissent somnoler et qui parfois se réveillent brusquement cl tuent avec une impitoyable rigueur, quand les hasards
ACTION DU BACILLE
de la circulation, dans laquelle plusieurs microbes ont pénétré, les transportent sur quelque nouveau terrain, où leur évolution va se montrer plus florissante. Ainsi s’expliquent ces cas de lésions qui, pendant un certain temps , paraissent ne pas influencer le sujet d’une manière trop fâcheuse, et qui un beau jour, sans que le plus souvent on puisse expliquer pourquoi, déterminent l’explosion d’une tuberculose pulmonaire à forme suraiguë, emportant le malade en quelques jours.
C’est par l’étude de l’évolution bacillaire dans le poumon que nous commencerons notre description, autant à cause de l’intérêt que présente le processus tuberculeux dans cet organe, que de la fréquence extrême de ses manifestations en cet endroit. Cette fréquence, Louis l’a consacrée par la célèbre loi que vous connaissez : Passé la quinzième année de l’existence, quand il y a des tubercules dans un organe, il y en a toujours dans le poumon. Vous savez que l’infection pulpionaire par le bacille aboutit à la formation de néoplasmes que personne n’a mieux décrits que Laënnec, et il est inutile de revenir ici sur cette description qui est surtout du domaine de l’anatomie pathologique pure. Nous avons à nous occuper surtout ici de la façon dont se produisent ces néoformations et quelles sont les phases qu elles parcourent, sous l’influence du microbe. Vous savez qu’il n’existe aucune différence entre le tubercule le plus volumineux et la simple granulation grise. M. le professeur Grancher a surabondamment démontré que non seulement le tubercule gris et le gros tubercule, que nous appellerons pneumonique, reconnaissent une seule et même origine productrice, mais encore qu’au point de vue anatomique le tubercule pneumonique n’était autre chose qu’une agglomération de tubercules miliaires, que le plus volumineux pouvait se décomposer en une quantité
TUBERCULOSE
plus ou moins considérable, suivant sa grosseur, de granulations tuberculeuses, qui en sont l’élément fondamental et irréductible. En résumé, ce n’est qu’une question de volume. Certainement, par suite des progrès évolutifs que nous aurons à signaler, on ne peut pas en tous les points montrer le corpuscule fondamental; mais, en un point quelconque de la périphérie, il est facile de voir que celte production n’est qu’un conglomérat de petits foyers tuberculeux, de petites granulations grises ayant toutes la même structure fondamentale, comme elles ont toutes la même origine parasitaire et le même pouvoir infectieux.
Bien que tous les tubercules, quel que soit leur volume, reconnaissent pour cause unique la pénétration du bacille jusqu’à l’organe, il n’en est pas moins vrai que le mode suivant lequel s'est effectuée l’infection exerce une influence sur la manière dont le tubercule se montrera dans le poumon. C’est ainsi qu’on peut dire que la production des tubercules pneumoniques est surtout, et le plus souvent, due à un transport du microbe par inhalation, tandis que la forme granulique indiquerait plutôt que c’est par les vaisseaux sanguins ou lymphatiques que le bacille a été apporté. Incontestablement, il n’existe pas là de loi absolue, et je suis persuadé qu'il y a de nombreuses exceptions. On peut dire seulement que c’est ainsi que se passent les choses dans la généralité des cas. Quoi qu'il eu soit, et bien que nous étudions en premier lieu l’ordre de succession des phénomènes, quand le bacille pénètre avec l’air inspiré, nous commencerons par considérer la marche des lésions du tubercule miliaire, dernier terme irréductible de la division du tubercule pneumonique, mais aussi lésion initiale de celui-ci.
Quand les bacilles pénètrent avec l’air inspiré dans le poumon, ils pénètrent d’habitude jusqu’aux dernières
KARYOKINÈSE
ramificalions de l’arbre respiratoire. Le rétrécissement graduel des conduits vecteurs de l’air les met, à un moment donné, en contact avec l'épithélium qui les tapisse, soit qu’ils se fixent ainsi sur les parois de la bronche avant son entrée dans le lobule, soit sur les parois de la bronchiole, soit enfin qu’ils arrivent jusqu’aux alvéoles. Quel que soit leur point d’implantation, les phénomènes qu’ils déterminent débutent de la même façon. Ils agissent sur les épithéliums, au contact desquels ils se trouvent, en provoquant, soit par le seul fait de leur présence, soit par les besoins de leur nutrition, une division des cellules épithéliales. Ce mouvement débute par ie noyau et finit par s’étendre auprotoplasma, qui se gonfle et se charge de granulations. Ce travail de karyokinèse, indice d’un état morbide, s’accompagne toujours d’une chute des éléments épithéliaux ainsi modifiés, dans la cavité bronchique ou alvéolaire. Peu de temps après, les vaisseaux au voisinage de cet amas subissent l'influence de cet état morbide; il se produit une diapédèse plus ou moins abondante de globules blancs. C’est cet éboulement cellulaire qui, comblant la cavité où il se produit, constitue la phase initiale du tubercule miliaire. Peu à peu, le néoplasme prend un peu plus d’accroissement, le mouvement de karyokinèse s’étendant autour de lui et provoquant toujours une chute d'éléments cellulaires auxquels se joignent bientôt les leucocytes. Ainsi s’accroît la production morbide ; mais, au bout de peu de temps, les divers éléments qui la constituent ne tardent pas à s’infiltrer d’une quantité toujours plus considérable de globules blancs, en même temps que le centre prend une coloration jaunâtre et devient caséeux. On comprend facilement que si le même processus s’accomplit dans le voisinage, il en résultera de petits nodules tuberculeux qui, par leur accroissement, viendront en contact les uns des autres et finiront par se
TUBERCULOSE
fusionner en une masse unique, à contours plus ou moins distincts, plus ou moins réguliers.
On a donné le nom de cellules épithélioïdes à celles qui proviennent de 1a. segmentation de l’épithélium qui constitue la couche endothéliale des bronches, des vaisseaux ou des alvéoles. D'habitude, ces cellules ne contiennent pas beaucoup de bacilles, carie mouvement karyOlk in étique déterminé par ceux-ci a pour résultat de les refouler au centre. C'est là que l’on voit bientôt apparaître un élément nouveau, la cellule géante, dont on a voulu faire à tort un élément caractéristique de la tuberculose. Cette cellule énorme, à noyaux nombreux, a été vue par tous les observateurs. Rokitansky l’appelait la cellule mère, et Ch. Robin la cellule à myéloplaxes. Sa formation a été expliquée de plusieurs manières : Baumgarten la fait résulter d'une soudure qui comprendrait, dans une forme à peu près sphérique, un grand nombre de cellules épithélioïdes. Pour quelques autres auteurs, ce serait un protoplasma cellulaire, démesurément agrandi, dans l’intérieur duquel le noyau continuerait de se segmenter, sans que le mouvement gagne la masse protoplasmatique.
Pour Weigert, ce serait le bacille qui, par sa présence dans une cellule, déterminerait une irritation spéciale en vertu de laquelle l’élément prendrait les proportions considérables que nous lui voyons. Quelque soit le mode de formation de la cellule géante, il n'en est pas moins vrai que, finalement, le résultat obtenu est la séquestration du corps étranger. Il se produit là, en un mot, ce qui se passe dans tout le reste de l'organisme, où tout corps étranger a une tendance à être enveloppé et isolé des parties au contact desquelles il se trouve momentanément, par une sorte de réaction vitale qui uc manque jamais de se produire. De fait, on a retrouvé les cellules géantes dans tous les cas où
CELLULE GEANTE
un corps étranger, grain de poussière ou particule organique, arrivait au contact d’un épithélium et déterminaitlaformation d’un de ces pseudo-tubercules dont nous avons déjà parlé. On en a vu aussi dans les tissus glandulaires et autour de certaines parties nécrosées, que l'organisme isolait ainsi par ce procédé. Cette grande cellule n'est donc pas un élément pathognomonique du tubercule, comme l’ont dit à tort Schuppel et Langhans. C’est dans l’intérieur de ces grandes cellules que les bacilles sont le plus nombreux; ils n’y occupent pas une place constante et peuvent se voir en divers points; quant aux leucocytes, qui, sortis des vaisseaux par diapédèse, viennent se mélanger en proportion d’autant plus considérable que l’irritation bacillaire est plus intense et que, par conséquent, le mouvement karyokinétique est plus actif, ils sont les éléments précurseurs de la phase dégénérative dans laquelle va entrer la néoformation tuberculeuse, phase qui a reçu le nom de caséification. Elle marche d’une façon d’autant plus rapide que les globules blancs sont en plus grand nombre.
En résumé, le tubercule fondamental est essentiellement constitué par une cellule, géante au centre, environnée de cellules épithélioïdes, lesquelles sont englobées à leur tour sous une couche d’éléments lymphoïdes ou embryonnaires. C’est, du reste, toujours par un procédé identique que se forment les nodules que détermine dans les tissus la présence des corps étrangers. C’est la structure que M. Martin a obtenue quand il a provoqué, à l'aide île poussées irritantes, la formation de pseudotubercules. C’est la même structure qu'a vue M. Laulanié dans les néoformations produites chez les chiens par la présence des œufs du strongylus vasorwn ou des spores de l’aspergillus. La constitution du tubercule vrai ou faux, en tant que production morbide, n’est donc pas autre chose qu’un travail de défense des élé-
TUBERCULOSE
ments cellulaires, ayant pour but et pour résultat plus ou moins complet le blocus de l’intrus, qu’il soit poudre vulgaire ou poudre bacillaire.
Les cellules épithéliales sur lesquelles le corps étranger s’est fixé se multiplient sous forme de cellules épithélioïdes. Un double but est ainsi atteint : d’abord, la particule étrangère est enveloppée d'une masse relativement considérable d'éléments nouveaux, et, secondement, à mesure que les éléments se sont produits, ils ont refoulé l’envahisseur vers le centre. Bientôt ces éléments nouveaux se soudent et emprisonnent dans une cellule géante la poussière étrangère. S'il s'agit d'un irritant vulgaire, les choses en resteront là; peut-être demeurera-t-il indéfiniment enkysté au sein de l'organisme, si un travail de ramollissement ne parvient pas à l’expulser au dehors. Mais s’il s’agit d’une poussière bacillaire, tout change; celle-ci doit se nourrir et elle ne pourra le faire qu aux dépens des éléments qui la touchent et l’environnent. Notez, du reste, que les nouveaux éléments n'offrent pas une résistance bien grande. Le tubercule, disait-on autrefois, est une production pauvre et sans vitalité ; on ne saurait mieux indiquer son peu de résistance. C’est donc la cellulemicrobe qui met toujours eii œuvre le même travail de résistance, et la cliose est tellement vraie que, lorsque celle cellule est tuée par l’envahissement de la matière pulvérulente, c’est-à-dire lorsqu'un grand nombre de grains de poussière ou de bacilles ont pénétré une même cellule, celle-ci a perdu toutes ses facultés de réaction et le mouvement de karyokinèse ne se montre pas chez elle.
Nous devons étudier maintenant le rôle des bacilles dans la formation des gros tubercules, des tubercules pneumoniques, et nous savons déjà qu’ils se forment par juxtaposition d’une quantité variable de granula-
