DE LA PUERPÉRALITÉ, DE LA PNEUMONIE

liées à un trouble quelconque apporté dans les voies génitales, une perturbation même peu importante, comme la blennorrhagie, pouvant l’engendrer.

Plus tard, le professeur Bouchard a démontré que toutes les arthropathies qui succèdent, soit à la scarlatine, soit aupuerpérisme,soit à la blennorrhagie, ne sont que des pseudo-rhumatismes ne pouvant porter ce nom, mais bien réellement des arthrites infectieuses développées sous l’influence d’un micro -organisme. Donc, les endocardites infectieuses développées pendant l’évolution d’un état puerpéral ou d'une blennorrhagie sont bien réellement de nature infectieuse; bien que les manifestations arthropathiques soient presque constamment concomitantes, la lésion de l'endocarde ne saurait en rien relever d’un processus rhumatismal. Après les couches, la plaie utérine constitue une surface de suppuration, si les précautions antiseptiques n’ont pas été prises; ce sont alors les microbes décrits par MM. Tasteur et Doléris qui, introduits dans la circulation, se fixent sur l’endocarde et déterminent une endocardite infectieuse, que leur présence rend constamment très grave et le plus souvent meurtrière quant à sa terminaison, absolument comme toutes celles qui résultent de la pullulation des microbes pyogènes.

La pneumonie détermine aussi des endocardites infectieuses, et celles-ci ne sauraient faire doute quant à leur cause productrice. De très nombreux observateurs ont démontré que, dans ce cas, on retrouvait constamment le microbe de la pneumonie, sur lequel nous aurons à nous étendre longuement en traitant de cette maladie. Ce microbe a été démontré, tantôt fixé sur les valvules, tantôt ayant produite leur niveau des érosions diverses, tantôt enfin réuni en amas caractéristiques. M. Barié a communiqué à la Société médicale des Hôpitaux le fait d’un malade mort avec les symptômes d’une

E N DOC A lîDITES I N EECTI EUS ES

pneumonie typhoïde, chez lequel on trouva des altérations valvulaires consistant en végétations fongueuses, à la surface et dans l'intérieur desquelles on retrouvait des microcoques fer de lance, soit isolés, soit associés par deux, trois ou quatre, absolument semblables à ceux qu'on observe dans les exsudats pneumoniques. La complication d'endocardite ulcéreuse, dans le décours d'une pneumonie, est à peu près exclusivement l'apanage des vieillards; c'est là ce qui explique les pneumonies typhoïdes qu’on observe fréquemment chez eux.

J’ai eu à vous dire quelques mots de l'évolution anatomique qui caractérise sur l'endocarde la présence du bacille de la tuberculose; vous savez que, implanté là, le bacille peut y déterminer des nodules absolument semblables à ceux qu'il a coutume de manifester en d'autres organes. Rarement l’endocardite ulcéreuse est de son fait; mais, quand elle relève de cette cause, la présence du bacille dans les nodules ne peut laisser aucun doute sur la part que le micro-organisme prend à la genèse de la maladie. Maints auteurs l'ont constaté, et pour M. Cornil le fait est au-dessus de toute discussion. C’est dans les cas de tuberculisation miliaire généralisée qu’on voit le plus fréquemment apparaître les tubercules endocardiques. Seulement, on peut se demander si la généralisation tuberculeuse n’est pas, au contraire, le fait d’une culture microbienne faite d'abord sur l'endocarde et que le sang aurait ensuite apportée dans toute l'économie. Quoi qu'il en soit, la présence du bacille est incontestable ; peut-être doit-il à sa propriété de développer avec intensité le mouvement karyokinétique son emprisonnement au sein d’un nodule tuberculeux, qui se produit sur l’endocarde, comme il se produit sur les divers organes.

Nous devons étudier maintenant le mode d’après lequel se produisent les symptômes caractéristiques «le

FORME TYPHOÏDE

l’endocardite infectieuse, ce qui constitue les diverses formes pathologiques de la maladie. Je ne vous parlerai pas des symptômes d’auscultation, qui ne relèvent que d'une altération valvulaire, quelle qu’en soit la nature. Il ne peut être question ici que des symptômes généraux qui peuvent donner à cet état une physionomie plus ou moins caractéristique, plus ou moins typique, ou donner lieu, au contraire, à des formes mixtes, qui sont incontestablement les plus fréquentes de toutes, chaque manifestation venant, à un moment donné, apporter son appoint de symptômes et hâter la terminaison fatale. Vous savez qu’il existe deux formes principales d’endocardites infectieuses au point de vue de la symptomatologie. Les noms qu’elles ont reçus disent assez l’ensemble (pii les caractérise. Cliniquement l’endocardite infectieuse se montre sous la forme dite typhoïde, ou sous la forme dite pyohémique, l’une et l’autre de ces formes pouvant, à un moment donné, présenter des phénomènes d’ordre divers, sur lesquels nous nous expliquerons.

La forme typhoïde, quand elle s’observe bien indépendante de toute autre manifestation, ce qui est rare, offre un ensemble qui réalise parfaitement celui que l’on observe dans le typhus abdominal. Même stupeur, même température, même cachet de la maladie, dont je ne puis vous énumérer tous les symptômes. C’est incontestablement d'une cause analogue que ces deux ensembles procèdent. Et, de même qu’il est démontré pour la fièvre typhoïde que l’aspect général de la maladie est le résultat de l’infection de la masse sanguine par les ptomaïnes résultant de la pullulation bactérienne, de même il esl incontestable que, dans l’endocardite à forme typhoïde, les produits toxiques de la vie microbienne, mélangés tà chaque instant avec le sang, vont apporter et traduire sur tous les organes, notamment sur le cerveau, les propriétés nocives qu’ils possèdent. C’est d’habitude

KNDOCA RDITES I NFECTIEL SES

lorsque les lésions fie l’endocarde n'ont pas encore constitué l’ulcération, lorsque les bactéries commencent à proliférer, soit sous forme d’intumescence, soit sous forme de plaques, que se montrent les phénomènes caractéristiques de la forme typhoïde, ces symptômes pouvant être modifiés plus tard par l’évolution anatomique due à la prolifération bactérienne. L’abondance du poison ptomaïque et aussi sa qualité influent sur le tableau de la maladie et constituent autant de sousvariétés, absolument comme dans les cas d'empoisonnement par les alcaloïdes, qui présentent de si grandes analogies avec les empoisonnements par les ptomaïnes.

J’ai eu occasion de vous dire que, de tous les microbes qui se fixent et se multiplient sur l'endocarde, les microbes pyogènes étaient ceux dont la présence avait été le plus souvent et le plus indiscutablement constatée. Pendant qu’ils sont encore enfermés et retenus en amas par la prolifération endothéliale, ils ne manifestent leur action que par les déchets de leur nutrition, parleurs ptomaïnes. Mais bientôt les progrès de la lésion et son évolution naturelle les mettent en liberté. Répandus dans la masse du sang, et charriés par elle dans les divers points de l’organisme, ils ne larderont pas à faire souche, à se multiplier, à constituer autant de fovers d'abcès dits métastatiques, absolument comme s'ils avaient été pris dans une collection purulente, mélangés au sang et projetés par lui au contact de plusieurs organes. Tel est le mode d évolution des formes morbides dites pyohémiques; c'est toujours un germe pyogène qui, momentanément inclus dans un produit néoformatif, devient libre et va produire la suppuration par le mécanisme ([lie nous avons déjà étudié.

CJiacune des deux formes que je viens de vous indiquer en quelques mots peut, à certains moments de son évolution, être comme entrecoupée par des pliéno-

EMBOLIES

mènes divers et multiples dont je dois vous dire quelques mots, non au point de vue de la description symptomatologique, mais au point de vue de la cause productrice. INous avons vu que tous les produits de néoformation, liés à l'évolution bactérienne sur l’endocarde, étaient remarquables par leur peu de vitalité, leur faible consistance. De plus, nous avons vu que, du fait de ce travail de désagrégation, auquel ils n’échappent guère, il pouvait arriver que certaines parties constitutives du cœur, si elles ne sont pas tixées à l’organe par une base assez large et assez puissante, peuvent tomber dans les cavités aur i c ul o- ven triculaires et s’y comporter comme de véritables corps étrangers. Des valvules ou des fragments de colonnes charnues peuvent être chassés par le courant sanguin et constituer de véritables embolies, finissant par obturer la lumière d'un vaisseau plus ou moins important, suivant leur volume. Vous savez qu’une des voies de prédilection des embolies lancées par le ventricule gauche est le système artériel de l’encéphale, et notamment une des branches de la syl vienne du côté gauche. Si une embolie de semblable origine se trouve constituée, vous comprenez que les phénomènes de l’embolie cérébrale viendront compliquer ceux qui caractérisent la forme typhoïde ou pyohémique de l’endocardite infectieuse. 11 en sera de même si l’embolie, au lieu de remonter vers le cerveau, vient obturer une branche artérielle nourricière d’un organe glandulaire. On observera alors des complications liées au non-fonctionnement de la glande, avec toutes les conséquences qui en découlent. Mais ce n’est pas toujours par des blocs volumineux que se traduit la désagrégation de la masse due au développement des micro-organismes. Nous avons vu qu’elle pouvait se réduire en un produit putrilagineux qui se compose de particules d’un volume plus ou moins considérable.

.NEPHRITES IN FECTI E E SES

Dans ces cas, on observera des phénomènes emboliques, d'un ordre plus ou moins évident, suivant le volumedes artérioles oblitérées. Quelquefois, les parties sont assez volumineuses pour obslruerune artériole qui inonde un département glandulaire assez important, d’où, comme conséquence, cessation du fonctionnement partiel de la glande, soit du fait de la lésion directe, soit du fait d’un infarctus sanguin postérieur. Dans d’autres cas, réduit en poudre très line, le détritus ne provoquera que des embolies capillaires, qui apparaîtront comme un piqueté plus ou moins abondant. Toutes ces lésions sont indépendantes de celles qui sont liées au fait de la généralisation de la maladie par la lixation des microbes en plusieurs endroits. Mais ce dernier ordre de phénomènes a rarement le temps de se manifester, la mort étant d’ordinaire produite avant que les diverses embolies de microbes aient pu se fixer et proliférer assez pour donner lieu à des lésions appréciables.

Néphrites infectieuses. — Les néphrites infectieuses présentent de grandes analogies, au point de vue du processus évolutif, avec les endocardites de même nature. Aussi peut-on dire de la lésion rénale ce que je vous disais de la lésion de l’endocarde : il n’y a pas une néphrite infectieuse, mais il en existe autant qu'il existe d’espèces bactériennes pouvant la produire. Cependant il n’y a pas, relativement à la pathogénie des néphrites, la même divergence de vue qui existe au sujet des endocardites. Tout le monde s’accorde à reconnaître des néphrites qui évoluent en dehors de l'influence parasitaire, et cette manière de voir n a jamais rencontré d'opposants. C’est qu'il faut bien le dire, les conséquences des lésions rénales sont bien différentes. Pour que l’excrétion urinaire s'effectue dans des conditions normales, il faut (jue l’épithélium du tubuli ait conservé toute son intégrité. La chute des cellules épithéliales