Melon. [Arcli. méd. belges, juillet

plus dire ni oui ni no7i. Elle n'est pas hémiopique, elle comprend ce qu'elle lit. Sa main droite est encore assez agile pour manier un crayon, et yous allez en avoir la preuve. Je lui dicte les lettres a, m, r, e, i. Elle est dans la presque absolue impossibilité de les écrire. A peine distingue-t-on dans son griffonnage une vague intention du mouvement qu'il faut faire pour les tracer sur le papier. Mais, si je lui dis d'écrire son nom, la voilà qui s'en acquitte à merveille.

Sans doute, l'écriture est très défectueuse mais vous distinguez parfaitement le mot Marie, composé précisément des lettres a, m, r, e, i, que je lui dictais à l'instant même. Cela signifie que le seul mot Marie a, dans l'écorce cérébrale de cette femme, une représentation graphique motrice capable d'extériorisation automatique. En dehors du mot Marie qui est son nom, le nom qu'elle a écrit le plus souvent, elle n'a pas su se créer encore ce centre de l'écriture spontanée dont nous sommes, vous et moi, redevables à l'habitude, la seconde nature : In naturam vertitur consuetudo.

\'I1. — Je compléterai la collection de ces cas d'Aphasie en vous montrant une dernière hémiplégique dont tout le langage se borne à la singulière phrase que vous allez entendre : « Et caetera pouvoir ». Elle ne dit pas autre chose et elle le dit indéfmiment. Si nous lui demandons de nous raconter son histoire, elle va nous la débiter tout du long : « Et csetera pouvoir, et caetera pouvoir, et csetera pouvoir.... »

Remarquez, ici encore, les intonations très variées et très significatives du discours. Nous avons affaire à une Aphasie d'articulation sans Aphasie d'intonation, comme dans le cas de notre première malade, avec cette seule différence que la faculté de coordination des sons n'est pas absolument abolie. C'est un cas de paraphasie plutôt que à'aphasie vraie. L'écorce est, comme on l'a dit, intoxiquée par les trois mots que vous entendez à satiété. Je n'ai pas besoin de vous dire ce que la conversation de cette malade a d'énervant pour son interlocuteur, car la malheureuse n'a pas renoncé à se servir de sa langue. Mais ce qu'il y a encore de plus triste pour elle et pour ses compagnes, c'est que son Aphasie motrice est compliquée d'une Agraphie absolue. Elle peut lire ; elle n'a donc pas de lésion du pli courbe et je conclus : Ici le ramollissement — cortical ou sous-cortical — a détruit non seulement le centre de

Broca, c'est-à-dire le pied de la troisième frontale, mais encore le centre d'Exner-Charcot, c'est-à-dire le pied de la deuxième frontale, foyer des images graphiques motrices.

Il est temps de revenir à notre première malade.

Je vous ai dit, Messieurs, que la lésion hémisphérique dont elle est sûrement atteinte me semblait devoir être localisée dans l'écorce grise, et non dans les libres de projection. On peut, sans se risquer, affirmer également que le pied de la troisième frontale est seul lésé, et que le pied de la deuxième est indemne. — Vous savez ce qu'il faut entendre par Aphasie sous-corticale \ cependant, je ne vous ai pas encore parlé d'une variété possible de ces Aphasies, dans laquelle le déficit intéresse non pas les fibres de projection de la troisième frontale, mais certaines fibres qui réunissent le champ de Broca à des régions de l'écorce où l'on place provisoirement et hypothétiquement le centre de l'idéation. Les Aphasies auxquelles je fais allusion appartiennent pour la plupart à l'histoire des tumeurs du lobe frontal. Une figure schématique vous en fera bien comprendre le mécanisme (Fig. 215).

Dans la région frontale de l'hémisphère gauche, nous suppose-

Fig. 215.

Face externe de l'hémisphère gauche : A, centre auditif verbal (première circonvolution temporale. — L. centre visuel de la lecture (pli courbe). — P, centre de la mémoire motrice des mots articulés (pied de la troisième frontale). — G, centre de la mémoire graphique (pied de la deuxième frontale). — I, centre de l'idéation (région frontale sans localisation déterminée). — R, lésion sous-corticale.

rons que les idées sont élaborées et actionnées sous diverses influences; le point I correspond au centre de l'idéation. C'est de là

que les idées vont chercher a s'extérioriser. L"idée qui commande une phrase bientôt verbalement exprimée emprunte les voies nerveuses qui réunissent le centre d'idéation (Ij au centre de la parole parlée (P). Ce dernier centre correspond, sur la ligure, au pied de la troisième frontale.

D'autre part, l'idée qui commande une phrase graphiquement exprimée emprunte les voies nerveuses qui réunissent le centre d'idéation (1) au centre de la parole écrite (G|.

Admettons qu'il existe chez notre malade un foyer sous-cortical de ramollissement circonscrit (R) divisant les libres IP, et il s'ensuivra que les idées, toutes prêtes à s'extérioriser par un acte moteur, ne pourront plus inciter le centre de la parole parlée (P). Mais. comme la voie est libre, du centre d'idéation (I* au centre de la parole écrite (G), la pensée s'extériorisera facilement encore par cette voie, et seulement par elle. En d'autres termes, les deux centres moteurs, verbal et graphique, sont intacts, mais un seul, le centre graphique, peut être utilisé. De là l'empressement avec lequel notre aphasique saisit son crayon pour répondre à toutes nos questions.

Je me hâte de vous énumérer les objections très légitimes qu'on peut faire à cette hypothèse et qui la rendent invraisemblable.

Si la localisation supposée était la vraie, nous aurions déjà grand'peine à concevoir que l'articulation des mots fut aljolie sans que l'intonation des phrases le fût également.

Mais voici d'autres arguments beaucoup plus probants : le centre graphique visuel (L) correspondant au pli cuiu-lie et le centre auditif verbal (A) correspondant à la première temporale sont épargnés, ^'ous le savons, du reste, et nous savons aussi que la lésion n'intéresse pas les iibres anastomotiques de ces ditférents centres entre eux. En elfet. la malade peut copier : elle reproduit, grâce au centre graphique moteur (G), ce qu'elle a lu par son centre graphique visuel (L). Elle peut écrire sous la dictée: c'est-à-dire qu'elle reproduit, grâce au centre graphique moteur (G), les mots qu'elle a entendus par son centre auditif verbal (A). Or. si le centre moteur verbal (P) était intact, rien ne l'empêcherait de lire à haute voix les phrases ou les mots qu'elle voit par son pli courbe (Lj. Quitte à ne pas comprendre ce qu'elle lirait, elle pourrait le lire encore, comme cela nous arrive souvent à nous-mêmes lorsque nous lisons, par exemple, une langue étrangère dont le sens nous échappe.

Qui plus est, si ce môme centre moteur verbal n'était pas détruit, elle pourrait répéter, comme un perroquet, les mots qu'elle entendrait dire. Elle aurait cette forme d'écholalie, qui est le premier langage de l'enfant et comme une servi le imitation de la voix maternelle.

Nous connaissons l'écholalie dans un certain nombre de maladies cérébrales, dans quelques variétés de vésanie, dans la périencéphalite diffuse, etc. Le trouble fonctionnel, matériel ou dynamique, peut bien être, en pareil cas, rapporté au défaut de corrélation du centre de l'idéation avec celui de la parole articulée. Mais ici, chez notre aphasique, l'incapacité de lire à haute voix ou de répéter les mots entendus est absolue. Vous voyez bien que l'hypothèse d'une lésion sous-corticale dans la sphère frontale antérieure est tout à fait inadmissible.

Vin. — Messieurs, à l'extrême rigueur, nous pourrions discuter la possibilité d'une dernière localisation.

Vous vous rappelez que la malade, à la suite de sa première crise épileptoïde, est restée pendant deux ans incapable de parler et d'écrire. Elle a donc perdu momentanément et du fait de l'ictus l'usage du centre moteur graphique. Or, aujourd'hui, elle écrit couramment. Le retour de cette fonction n'a rien de surprenant, si Ton admet que les troubles vasculaires post-épileptiques se sont peu à peu dissipés. Nous sommes chaque jour témoins de semblables améliorations, et il n'y a pas lieu de les attribuer à la disparition des phénomènes inhibitoires primitifs.

Mais on peut également se demander si le déficit de l'hémisphère gauche n'a pas été suppléé par la création cVun nouveav centre graphique dans V hémisphère droit. J'avoue qu'il m'est diftîcile d'admettre la restauration de la fonction graphique par l'hémisphère droit, du moment que la malade écrit avec sa main droite. Puis, j'ai grand'peine à me figurer qu'un centre de suppléance se constitue pour l'écriture seulement, dans l'hémisphère opposé, tandis que la fonction verbale n'y trouve pas les éléments de la même suppléance. Bref, comme aucune explication ne me satisfait en dehors de la supposition qui vient la première à l'esprit, c'est à celle-là que je m'arrête.

Et, après tout, n'aurais-je pas dû peut-être faire bon marché de tant d'objections, que je n'ai soulevées devant vous que par acquit

de conscience? A ne tenir compte que des symptômes primordiaux et de l'évolution du processus cérébral, n'est-il pas évident que nous avons sous les yeux un cas de lésion corticale? — La maladie a débuté par des crises de céphalée unilatérale.

Lorsqu'une céphalée se limite à une moitié du crâne, il est bien vraisemblable que les méninges sont en cause. A la céphalée ont fait suite les accès épileptoïdes jacksoniens. Cela est encore plus significatif : l'écorce est touchée. On ne compte, dans toute la littérature médicale, — du moins à ma connaissance — que neuf observations d'attaques jacksoniennes dues à des lésions non primitivement corticales .

Personne, je suppose, n'oserait se prononcer sur la nature de la destruction. S'agit-il d'une tumeur circonscrite, d'une gomme, d'un kyste parasitaire, d\uie méningo-encéphalite en foyer, d'une hémorrhagie méningée ? — Je ne saurais vous dire. Pour le moment, la localisation me suffit, et je serais prêt à en tirer l'indication thérapeutique qui, seule, convient à une pareille situation, si la malade y consentait.

La morale de ce qui jjrécède est qu'il ne faut pas, en présence d'une aphasie motrice sans ayraphie, se hâter d'affirmer une lésion sous-corticale. Les renseignements, aussi complets que vous pourrez les recueillir, modifieront peuL-ètre parfois ce diagnostic prématuré, car un déficit de l'écorce grise donne aussi bien la clef de tous les phénomènes.