Leçon du 20 juillet

540 DES TRO&fiLES DE LA SENSIBILITE

I. — Tout d'abord, je vous rappellerai que, si les troubles de la sensibilité d'origine capsulaire sont bien connus, la question reste entière, en ce qui concerne les troubles de la sensibilité cVorigine corticale,

Je ne parle que des phénomènes cliniques et je laisse de côté les phénomènes expérimentaux. Un grand nombre de physiologistes ont tour à tour cherché à dresser la carte des localisations corticales de la sensibilité. Les résultats de leurs vivisections sont approximativement les mêmes lorsqu'ils ont recours à une technique invariable (le déterminisme ne perd jamais ses droits). Mais ce sont, il faut l'avouer, des résultats encore assez pauvres; et, chose fâcheuse, les applications qu'on en peut faire à la pathologie humaine, sont presque nulles.

Il paraissait plus que probable, il y a quinze ans, que la physiologie et la clinique, marchant de pair, arriveraient rapidement à fixer la topographie des départements de la sensibilité corticale, comme elles avaient délimité ceux des territoires moteurs. Cette présomption a été déçue. Nous ne savons encore rien de positif, en ce qui concerne l'homme, sur l'existence même de centres sensitifs distincts et séparés. Nous savons seulement que la fonction visuelle a une localisation occipitale, et il est à peu près établi que la sensibilité musculaire a pour siège dans l'hémisphère, la zone rolandique, c'est-à-dire la môme localisation que la motilité volontaire.

Si vous allez au fond des choses, vous trouverez peut-être que cette façon de s'exprimer est bien vague... Et, en effet. Messieurs, sensibilité et motilité sont des mots sur la valeur desquels on discute encore malgré leur clarté apparente. Le problème sera peutêtre moins difficile à résoudre lorsque nous saurons mieux de quoi nous parlons.

Donc, un seul fait reste : Yhéniianesthésie capsulaire.

Les lésions destructives de la région postéro-inférieure de la capsule interne entraînent une perte absolue de la sensibilité sous tous ses modes dans la moitié opposée du corps. En dehors de cette localisation, les altérations organiques de l'hémisphère laissent la sensibilité intacte.

Pour être plus précis, je vous dirai, une fois pour toutes, qu'il ne sera question ici que de la sensibilité tactile et de la sensibilité à la douleur.

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Vous concevez combien doivent être rares les anesthésies d'origine hémisphérique si la lésion doit remplir la condition absolument stricte dont je vous parle : une localisation capsulaire postéro-inférieure.

Il est certain que, vu le nombre considérable des hémiplégiques rassemblés dans cet hospice, la localisation déterminée par Tûrck et Charcot est une exception. En vous disant que, dans plus des trois quarts des observations àliémorrhagie cérébrale, il n'existe pas de troubles importants de la sensibilité, je serai certainement en deçà de la vérité. Même dans la phase comateuse initiale, où la conscience est complètement abolie, la sensibilité au pincement et à la piqûre subsiste. Les plaintes elles gémissements du patient, lorsqu'on irrite vivement ses membres paralysés, sont significatifs ; la sensation est perçue. C'est souvent par la persistance de la sensibilité et des mouvements de défense plus ou moins coordonnés qui font suite aux excitations, que nous sommes avertis du retour prochain de la conscience. Lorsque l'insensibilité est absolue, le pronostic doit, au contraire, être prudent et réservé. Ces règles comportent, bien entendu, leurs exceptions, mais je puis vous les donner comme assez générales.

II. — Oublions maintenant les hémiplégies d'origine capsulaire et ne considérons plus que les hémiplégies corticales. Celles-ci, comme vous le savez, sont produites la plupart du temps par des ramollissements ischémiques.

Ici' encore, les anesthésies sont rares, et même infiniment plus rares que dans les hémiplégies de cause profonde.

Ce n'est pas que ces hémiplégies motrices ne s'accompagnent de phénomènes sensitifs ; bien au contraire, puisque c'est précisément de ces phénomènes que je veux vous entretenir. Du moins, ne sont-ce pas des, hémianesthésies.

Sachez donc, dès à présent, que les lésions capables de provoquer, en même temps qu'une hémiplégie motrice, certains troubles purement subjectifs de la sensibilité, sont toujours superficiels, et j'entends par là qu'elles intéressent les couches de la substance grise les plus voisines de la pie-mère. Tous les ramollissements corticaux n'entraînent pas, par conséquent, des désordres de ce genre. Vous n'ignorez pas qu'un ramollissement de l'écorce grise se complique assez ordinairement d'un ramollissement des parties

blanches sous-jacentes. Là encore, les troubles de la sensibilité font défaut.

Mais, lorsque le foyer de nécrobiose ischémiqve ne dépasse jms en profondeur le revêtement gris, je crois que vous pouvez regarder les troubles de la sensibilité — je ne dis pas V anesthésie — comme marchant de front avec les troubles moteurs.

Tout de suite, laissez-moi vous présenter une malade, qui vous mettra au fait de la question.

Cette femme, âgée de soixante ans, très vive, très intelligente, ne compte pas parmi les hémiplégiques « grandes infirmes » de la maison.

C'est une très petite infirme. Son hémiplégie gauche est actuellement réduite au minimum de paralysie qu'on puisse charitablement lui souhaiter. Elle a un casier pathologique peu chargé, mais topique : une fièvre typhoïde et surtout un rhumatisme articulaire aigu compliqué d'endocardite. L'insuffisance mitrale, compensée par une hypertrophie légère du ventricule gauche est évidente. Ce précédent ne nous trompe guère en général; chez les hémiplégiques non syphilitiques, non alcooliques, non athéromateux — et c'est le cas — il permet d'affirmer un ramollissement co?'i«ca/.

Il y a dix-huit mois environ, notre malade ressentit tout à coup dans le pouce de la main gauche une sorte d'engourdissement singulier qui remontait vers le poignet, l'avant-bras, le bras, l'épaule et la moitié gauche du visage. La sensation, sans être douloureuse, avait quelque chose d'indéfinissable et d'inquiétant à la fois. Le souvenir en est resté très présent et, aujourd'hui encore, cette femme compare ladite sensation au fourmillement qui résulte d'une compression forte ou d'un choc en arrière du coude. Elle était persuadée qu'elle allait être paralysée, et elle se figurait qu'elle avait déjà perdu la sensibilité dans toute l'étendue de son bras gauche; pour s'en assurer, elle se piqua elle-même avec une épingle et constata avec satisfaction que la piqûre était douloureuse. Voilà donc un phénomène exclusivement subjectif; il est d'une constance remarquable dans les cas du môme genre.

Le trajet ascendant de ce trouble sensitif est très précis, et la malade l'indique avec assurance. Il y avait déjà plusieurs heures que l'engourdissement durait, lorsque la moitié gauche du tronc et le membre inférieur du môme coté furent gagnés à leur tour. Alors, l'angoisse fut à son comble; et cependant la paralysie redou-

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tée ne se déclarait toujours pas. La malade allait et venait dans sa chambre pour voir si elle pouvait encore remuer ses membres. Elle marchait, sentant parfaitement et également le sol sous ses deux pieds, mais elle était maladroite de tout le cùté gauche, quoique n'ayant, autant qu'il lui en souvient, rien perdu de sa force musculaire.

III. — 11 faut que je m'arrête à cet épisode, le premier en date et le plus important de cette simple histoire. Il en vaut la peine.

Sans chercher à approfondir la nature ou le mécanisme du trouble sensitif, ne trouvez-vous pas en effet, Messieurs, que le trajet ou le mode de propagation de l'engourdissement rappelle, point pour point, celui d"une aura jacksonienne?

Et c'est bien en effet d'une aura qu'il s'agit. Les hémiplégies, surtout celles qui débutent par un ictus, sont précédées pai'fois d"une crise convulsive, à laquelle on a très justement donné le nom à'épilepsie prœ-hémiplégique ou prœ-apoplectique . La crise n'a pas besoin de se dérouler du commencement à la fin, conformément au type des descriptions classiques pour constituer un accès franc d'épilepsie symptomatique ; il y a un petit mal dans l'épilepsie jacksonienne comme dans l'épilepsie prétendue essentielle, et le petit mal, je n'ai pas à vous l'apprendre, est une crise avortée, qui s'arrête quelquefois dès l'aura prémonitoire. Vous n'ignorez pas non plus que l'épilepsie jacksonienne appartient 99 fois sur 100 — et je n'exagère pas — aux seules lésions superficielles de la zone rolandique.

Mais quelque chose de très particulier différencie Vaura éprouvée par notre malade des auras jacksoniennes ordinaires. La règle veut quau moment précis où la sensation, de quelque nature qu'elle soit, s'est propagée au visage, le sujet perde immédiatement connaissance ou éprouve un grand vertige qui le fait tomber. L'engourdissement, à vrai dire, n'était pas, chez notre patiente, aussi prononcé à la face qu'aux membres supérieurs. Mais, peu importe pour l'instant; le principal à retenir est le processus cVenvahissement de t aura jacksonienne.

Les auteurs ont établi, un peu artificiellement peul-ètre, trois catégories de faits à cet égard : l'aura commence soit par le membre supérieur, soit par la face, soit par le membre inférieur.

Quand elle commence par le membre supérieur, elle remonte

vers l'épaule, s'élend au cou et à la face et, en dernier lieu seulement, au membre inférieur.

Quand elle commence par la /ace, elle descend vers l'épaule et le bras, puis vers le tronc et finalement vers le membre inférieur.

Quand elle commence par le membre inférieur, elle remonte de l'extrémité à la racine, s'étend sur toute la moitié du tronc, atteint l'épaule et le bras et arrive à la face. Cet ordre de marche est, à vrai dire, assez constant. Il est des épilepsies jacksoniennes dans lesquelles l'aura fait défaut, mais les phénomènes convulsifs se généralisent suivant le même ordre : tout dépend du siège du premier phénomène convulsif, appelé par Seguin le signal-symptôme.

IV. — Pourquoi cette marche envahissante invariablement la même dans tous les cas? Il n'est pas sans un certain intérêt pra-

Fig 216. — Figure schématique représentant les ondes d'irrilatioii corticale du processus jacksonien quand le point de départ de l'irritation est au niveau des centres du membre supérieur.

tique de le savoir, si c'est une localisation corticale qui en est vraiment la cause.

Jetez les yeux sur la figure schématique que je vous présente, et vous comprendrez (Fig. 216).

Une lésion corticale, tout à fait superficielle, par conséquent irritative (je reviendrai sur ce point dans un instant) est supposée intéresser les centres moteurs du membre supérieur , AQ.\\?,\di région moyenne des circonvolutions rolandiques. L'irritation — je ne précise pas davantage — a pour premier efl'et une convulsion ou un état spasmodique quelconques dans le membre supérieur. Du

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foyer cortical sur lequel elle avait agi d'abord, la môme irritation s'étale en quelque sorte à la surface de l'hémisphère jusqu'aux centres moteurs de la tête et du membre inférieur, comme on voit, en laissant tomber une pierre dans l'eau, grandir le cercle des ondes concentriques.

Or il vous est facile de constater que le centre des mouvements

Fig. 217. — Figure schématique représentant les ondes d'irritation corticale du processus Jacksonien quand [le point de départ de l'irritation est au niveau des centres moteurs de la face.

du membre supérieur, étant beaucoup plus voisin du centre de la

Fig-. 218. — Figure schématique représentant les ondes d'irritation corticale du processus Jacksonien. Le point de départ de l'irritation est au niveau des centres moteurs du membre inférieur.

tête et de la face que du centre du membre inférieur, les ondes d'irritation atteindront le centre de la face et de la tête avant le

BRISSAUD, LEÇO^■S.

centre du membre inférieur; en d'autres termes, la généralisation des phénomènes jacksoniens, lorsque le point de départ est brachial, s'effectuera conformément à l'envahissement cortical : le spasme facial précédera le spasme crural.

Admettons que le foyer d'irritation occupe le centre facial (Fio-. '217), les ondes se propageront, toujours concentriquement, d'abord au centre du membre supérieur, puis au centre du membre inférieur.

Enfin, si la lésion corticale est localisée au centre du membre inférieur (Fig. 218), les ondes s'agrandiront de haut en bas vers le centre du membre supérieur d'abord et vers le centre de la face en dernier lieu.

Il nous est difficile de nous représenter sous une forme concrète ces ondes d'irritation. Il est bien probable cependant qu'elles existent; et, pour nous coiisoler de notre ignorance, nous nous rappellerons que les physiciens ne se figurent pas mieux que aous, sous une forme concrète, les ondes électriques ou les ondes lumineuses.

L'assimilation, que je viens de vous proposer, des troubles sensitifs aux troubles moteurs du processus jacksonien, vous laisse prévoir déjà la superposition de certains centres corticaux de la sensibilité aux centres connus de la motilité volontaire.

C'est là, d'ailleurs. Messieurs, une assimilation parfaitement autorisée par les faits. Un assez grand nombre de sujets atteints d'épilepsie jacksonienne convulsive ressentent, durant leurs crises, un engourdissement identique à celui de notre malade, et dont le mode de propagation est à tout moment conforme à celui des manifestations spasmodiques. Charcot et Pitres ont, à plusieurs reprises, insisté sur ce point.

Y. — Cela dit, je reprends l'histoire de notre hémiplégique où nous l'avons laissée.

Ses fourmillements duraient depuis quelques jours, aussi pénibles qu'au début, presque obsédants, lorsqu'une véritable incapacité motrice du membre supérieur gauche vint justifier ses craintes. Son bras tombait le long du corps, ballant, inerte. Elle pouvait tout au plus le fléchir à demi, et il lui était impossible de boutonner ses vêtements. La face, du môme côté, était aplatie

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(c'est son expression]. Enfin peu à peu, la jambe devint paresseuse et traînante.

Quand une hémiplégie se déclare de la sorte, sans ictus, lentement, progressivement, il est hors de doute que tous les départements de la région rolandique sont atteints eux-mêmes lentement et progressivement, par une lésion envahissante, toute de surface, qui fait tache d'huile. 11 ne peut être question que d'une altération primitivement ou secondairement corticale, mais corticale toujours. Vous ne pouvez pas supposer qu'une lésion du centre ovale, et à plus forte raison de la capsule interne, procède de la sorte.

Lorsque la malade vint nous consulter pour la première fois, son hémiplégie était complète : hémiplégie vulgaire s'il en fut au point de vue moteur.

Vous voyez ce qu'il en reste aujourd'hui : presque rien. Cette femme, qui n'a jamais « fauché », qui n'a jamais eu de vraie contracture du membre supérieur, marche sans difficulté et se sert de son bras gauche sans maladresse. Elle prétend seulement que tout le côté gauche a perdu de sa force première.

Quant aux troubles de la sensibilité, ils se sont installés en permanence et sont même devenus sujets à des exacerbations des plus pénibles. Par moment, l'engourdissement est douloureux, aux doigts surtout, comme l'onglée. Les retours de crises douloureuses sont marqués par le même ordre de propagation de l'aura, qui a été le premier de tous les symptômes.

Qu'adviendra-t-il de cette situation?

Ceux d'entre vous qui suivent le service savent que nous n'avons pas hésité, il y a quelques mois, à augurer favorablement de l'hémiplégie motrice. Nous avions nos raisons pour cela ; la principale était que la malade ne souffrait pas de la tête, et surtout n'avait point de céphalée circonscrite.

Si une douleur locale dans la région pariétale avait accompagné l'hémiplégie, nous aurions pu supposer une lésion méningitique quelconque, soit tuberculeuse, soit syphilitique, soit hémorrhagique simple...; l'absence de céphalée indiquait que les méninges n'étaient pas touchées, et par conséquent tout devait se borner à une simple irritation de l'écorce.

Mais encore, quelle irritation? — L'antécédent rhumatismal, la

persistance d'un souffle d'insuffisance milrale sont la réponse à cette question et voici, autant qu'on en peut juger par transparence, comment les choses ont dû se passer : un petit fragment valvulaire s'est embolisé dans une branche de la sylvienne et l'a nartiellement oblitérée. L'obstacle, dans une branche artérielle d'un certain calibre, ralentit la circulation capillaire sans troubler