G(B) 'SG (G

221. — Coupe vertico-transversalc schématique des hémisphères passant par la capsule interne, et représentant le li^ajet supposé des voies sensitives.

G, hémisphère gauche. — D, hémisphère droit. — ce, corps calleux. — ci capsule interne. — NC, noyau caudé. — Th, thalamus. — NL, noyau lenticulaire. — i\R, noyau rouge. — Pcs, Pédoncules cérébelleux supérieurs. — Pci, pédoncules cérébelleux inférieurs. Les libres sensitives du côté droit du corps, contenues dans le cordon de Burdach SD (B) et dans le cordon de Goll SC(G) sont supposées franchir la ligne médiane pour se porter dans la capsule interne ci du côté gauche. — Une partie d'entre elles, SD, se rendrait à l'écorce de l'hémisphère gauche ; une autre partie SD' se rendant à l'hémisphère droit passerait par le corps calleux ce. — Ces libres s'entre-croisent avec celles du côté opposé SG, SG' (figurées en pointillé) qui suivent un trajet symétrique.

sibilité, qui continuent leur chemin à travers le bulbe et le mésocéphale, pour aboutir à une région encore indéterminée de l'hémisphère. Je ne vous imposerai pas la description de leur trajet très compliqué entre le cerveau proprement dit et la moelle allongée.

DANS LES HEMIPLEGIES D'ORIGINE CORTICALE. 557

Une figure schématique vous fera saisir du premier coup la disposition de l'ensemble (Fig. 221).

Supposons que les fibres en question partent de l'écorce cérébrale pour se diriger à travers la capsule interne vers la région bulbaire (c'est la direction inverse de celle que suit leur courant nerveux).

Au-dessous de la capsule interne, elles s'entre-crbisent avec celles du côté opposé sur la ligne médiane et continuent leur parcours descendant à travers le bulbe jusqu'au cordon postérieur de la moelle, du côté opposé à l'hémisphère dont l'écorce leur a servi de point de départ. La majeure partie d'entre elles va constituer le cordon de Burdach ; une autre partie, moins importante, contribue à la formation du cordon de Goll ; enfin, une partie, plus faible encore, se confond avec l'autre cordon de Goll, c'est-à-dire celui qui est situé du même côté que le point de départ hémisphérique. La figure est suffisamment explicite : elle vous fait voir que certaines fibres du ruban de Reil, issues de l'hémisphère gauche, vont au cordon de Goll du côté gauche.

Ces fibres ont passé par le carrefour sensitif, et elles ont franchi la ligne médiane deux fois au-dessous de ce carrefour. Vous voyez donc, sans que j'aie à insister sur leur point d'arrêt dans les centres infra-corticaux, qu'elles représentent un système à double décussation spinale. Rien ne prouve que, plus bas encore, elles ne se déçussent pas de nouveau, et tout prouve qu'elles doivent se décusser: je n'aurai qu'à vous rappeler les faits d'hémiparaplégie croisée qui caractérisent le Syndrome de Brown-Séquard.

C'en est assez, je suppose, sur la direction et la distribution générale des fibres qui composent le ruban de Reil et j'ai hâte d'arriver aux faits anatomo-pathologiques où ces données élémentaires pourront trouver leur emploi.

Une observation de Knapp, souvent citée, est parmi les plus instructives.

Au cours d'une trépanation pratiquée dans un cas de compression cérébrale par enfoncement de la paroi osseuse, Knapp explorait avec l'index la surface de l'hémisphère. Un mouvement involontaire lui fit enfoncer brusquement l'index dans la pulpe encéphalique, juste au niveau du tiers moyen de la circonvolution pariétale gauche. La lésion produite par cette maladresse fut donc gravement destructive. Il s'ensuivit une monoplégie brachiale droite, avec

perte absolue des sensibilités tactile, musculaire et articulaire dans le membre supérieur droit. Les sensibilités thermique et douloureuse étaient conservées. Un an après le traumatisme, l'anesthésie monoplégique durait encore ^

Je crois. Messieurs, qu'il est parfaitement possible d'expliquer

.NC

Fig. 222. — Interprétation du cas de Knapp à l'aide du schéma précédent. — I,a pénétration d'un doigt au niveau du tiers moyen de la circonvolution pariétale gaucho détermine une monoplégie brachiale droite avec perte des sensibilités tactile, musculaire et articulaire.

ce fait intéressant et vraiment exceptionnel d'anesthésie monoplégique persistante, si l'on admet que la répartition intra-hémisphérique des fibres de la sensibilité est telle que je vous l'ai exposée tout à l'heure.

Reportez-vous au schéma sur lequel je ligure le trajet et la profondeur du corps traumatisant (Fig. 222).

1. Consulter à ce sujet les excellentes analyses critiques de M. Jules Soury : Le faisceau, sensitif, in Revue générale des sciences, 30 mars 1894, n" 6, et : La localisation cérébrale de la sensibilité générale, ibid., 50 avril 1894, n" 8.

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C'est dans la région pariétale gauche, à la surface môme de l'hémisphère, que la lésion présente son maximum d'intensité. Le centre moteur du bras droit est détruit et, en même temps que lui, le centre de la sensibilité de ce membre, s'il y a superposition du centre moteur cortical au centre de la sensibilité corticale. Le doigt de l'opérateur ne déchire pas seulement la' substance grise, mais aussi les fibres de projection préposées à la conduction de la sensibilité, c'est-à-dire la portion du ruban de Reil qui régit la sensibilité du membre supérieur droit. Mais vous vous rappelez que nous avons admis l'existence d'un certain nombre de fibres commissurales, quittant la capsule interne au-dessus du carrefour sensitif et traversant le corps calleux pour se rendre dans l'hémisphère opposé. Si le traumatisme divise les fibres en question dès leur émergence de la capsule interne, au moment où elles vont pénétrer dans le corps calleux, il est certain que l'hémisphère droit (D) perdra de ce fait toute connexion avec le ruban de Reil de la capsule gauche. Il en résulte donc que pas une seule des fibres sensitives du membre supérieur droit, au-dessus du carrefour sensitif, ne conservera de rapports directs avec les éléments de la sensibilité corticale. Une lésion de ce genre équivaut à une destruction du carrefour sensitif lui-même, et il faut, cela va sans dire, qu'elle soit profonde.

Si, dans le cas de Knapp, la pénétration avait été plus superficielle, si elle n'avait pas intéressé le centre ovale au voisinage du corps calleux, les fibres commissurales du ruban de Reil n'auraient subi aucune atteinte sérieuse, et il est très probable que la sensibilité eût été respectée, comme dans l'immense majorité des cas de ramollissement embolique exclusivement cortical.

J'ai la conviction que des observations anatomiques bien recueillies et bien présentées confirmeront tout ce que je viens de vous dire relativement à la seconde décussation hémisphérique des fibres de la sensibilité dcms le centre ovale. Les cas ne manqueront pas.

En voici un qui date de cette année même : un étudiant en médecine âgé de 24 ans, non syphilitique, était atteint depuis quelque temps de troubles de la parole. Il devint progressivement hémiplégique du coté droit. Les membres paralysés étaient le siège d'une hémihypoesthésie manifeste et de douleurs ayant le caractère fulgurant. Deux de nos confrères de Florence, Mya et Codivilla,

diagnostiquèrent — pour des raisons que je n'ai pas à développer ici — un kyste à échinocoques. Une trépanation fut pratiquée; et la lésion consistait réellement en un kyste à échinocoques du centre ovale gauche. Le malade guérit'.

Je ne vous ai pas encore parlé des anesthésies à' origine corticale parce que les observations sont d'une extrême rareté. M. Déjerine en a cependant publié une des plus intéressantes et qui semble confirmer les conclusions que je vous propose'.

Il s'agissait d'une hémiplégie gauche, surtout marquée au membre supérieur et affectant presque l'allure d'une monoplégie, avec abolition, dans le même membre supérieur, de tous les modes de sensibilité, y compris le sens musculaire. Ce qu'il y a de plus spécial à relever dans cette hémianesthésie monoplégique, c'est qu'elle persista pendant cinq mois et demi, jusqu'à la mort du patient.

L'autopsie fit voir un ramollissement cortical de l'hémisphère gauche. Mais ce n'était pas un ramollissement exclusivement cortical : M. Déjerine, dont les observations sont toujours remarquablement complètes, a pris soin de nous faire remarquer que la lésion « empiétait assez profondément sur la substance blanche... au niveau de la deuxième frontale ». L'extension de l'altération destructive à la couche sous-corticale nous autorise à supposer que les libres calleuses du ruban de Reil étaient détruites. Parla seulement peut s'expliquer la persistance de la monoplégie anesthésique.

Si les ramollissements exclusivement corticaux ne donnent pas lieu à des hemianesthésies définitives, on n'en peut dire autant des tumeurs.

La brutalité de ces lésions est incompatible avec toute tentative de localisation, du moins lorsqu'elles ont acquis un certain volume. Elles ont des effets à distance qui ne permettent pas d'apprécier exactement leurs effets directs.

Quelquefois seulement on a pu tirer parti de leurs symptômes, et, dans l'espèce, je vous signalerai une observation fort curieuse de Frank Madden, relative à une tumeur mélanique de l'écorce cérébale ayant produit une hémiplégie spasmodique avec crises

1. Mya e CoDiviLLA, Contribulo alla diagnosi ed alla cura délie cesti da echinococco cerehrali, Fienze, Policlinico (mars, 1894). . 2. Revue neurologique, 1895, n^" 5-4, p. 50.

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jacksoniennes, et hémianesthésie du tact, de la douleur et du sens musculaire ^

Et maintenant, Messieurs, il me resterait à vons dire pourquoi les ramollissements ischémiques qui sont presque toujours corticaux et sous-corticaux à la fois, ne donnent pas lieu plus souvent à l'hémianesthésie durable. Une disposition artérielle facile encore à schématiser, vons le fera comprendre.

L'extrémité supérieure de la capsule interne, à Tendroit même

Fig. 225. — Schéma des anastomoses vasculaires corticales et centrales.

OÙ une partie des libres de Reil se dirige vers le corps calleux, est irriguée par des artères de deux provenances parfaitement distinctes : les artères corticales et les artères lenticulostriées (Fig. 225).

Lorsqu'une ischémie corticale détermine, à la suite d'un ictus, une hémianesthésie ti'ansitoire, nous concevons sans peine que la sensibilité réapparaisse au fur et à mesure que s'établissent les