I. Leçon du vendredi 16 mars

J. — Aujourd'hui, je vais vous présenter une seconde malade. opérée le môme jour par M. Poncet, et vous jugerez vous-mêmes des bénéfices qu'elle a retirés de cette intervention chirurgicale.

Mais auparavant, Messieurs, je tiens à vous dire quelques mots des théories émises, depuis ces dernières années, sur la nature du Goitre exophtalmique, et je veux discuter plus longuement l'opportunité des diverses interventions sanglantes préconisées contre cette affection.

VExolhyropexie présente des avantages sérieux sur l'opération qui se pratiquait jusqu'alors dans le cas de goitre, la TInjroïdectoniie. Celle-ci tend de plus en plus à tomber en désuétude ; vous en savez la raison principale : les sujets qui subissent l'ablation totale du corps thyroïde sont menacés d'une affection grave, la Cachexie strumiprtve; le remède peut donc être, comme on dit, pire que le mal.

Pour éviter cette redoutable complication post-opératoire, on a proposé l'ablation partielle de la glande; mais ici encore on n'est pas complètement à l'abri des accidents. 11 est à craindre d'abord qu'une hémorrhagie se produise dans la partie de la thyroïde conservée. Puis, si l'hémostase est relativement facile à faire quand il s'agit d'nne ablation totale, elle devient singulièrement plus compliquée quand on extirpe seulement une portion de la glande, tant est riche en anastomoses le lacis vasculaire thyroïdien.

D'autre part, je vous ai dit combien étaient variables les lésions du corps thyroïde dans le Goitre exophtalmique. Quelque attentif que soit l'opérateur, il ne peut guère être renseigné sur la nature du tissu qu'il a sous les yeux. Dans un champ opératoire étroit et inondé de sang, il est impossible de savoir si l'on a affaire à une glande saine, ou si celle-ci a déjà subi la dégénérescence fibreuse, kystique ou fibro-kystique. Il peut donc se faire que la portion de la glande laissée au fond de la plaie ait déjà perdu ses propriétés fonctionnelles, ou les perde du fait même de l'opération. Le but qu'on se proposait en la conservant n'est donc pas atteint d'une façon certaine, et la cachexie strumiprive est encore à redouter.

Quel que soit ce danger, la thyroïdectomie a cependant été pratiquée dans certains cas avec succès, et, même après une extirpation qu'on croyait totale, la cachexie strumiprive ne s'est pas développée.

Néanmoins, comme elle constitue un danger toujours imminent

en pareille occurrence, on a cherché à modifier l'opération de façon à conserver au corps thyroïde un volume à peu près normal; on espère ainsi faire disparaître les troubles attribués à la compression, sans toutefois s'exposer aux accidents qui résultent d'une ablation complète.

Telle a été l'origine de l'opération de M. Poncet, et, sauf le malheur que nous avons eu à déplorer ici dernièrement, l'exothyropexic possède déjà une statistique des plus satisiui sautes, tant au point de vue de l'innocuité de l'intervention que du peu de gravité des complications post-opératoires.

II. — Le traitement chirurgical du Goitre exophtalmique n'est pas une nouveauté. Les chirurgiens ont depuis longtemps tenté l'extirpation des goitres, quand ceux-ci donnaient lieu à des accidents de compression. Dans le nombre, il s'en est trouvé plus d'un qui appartenait à la Maladie de Basedow.

S'il était prouvé que les symptômes alarmants de cette affection fussent le fait de la compression des troncs nerveux par la tumeur thyroïdienne, les partisans de l'exérèse seraient inattaquables.

Mais on leur objecte, non sans raison, que le Goitre exophtalmique n'est pas un goitre vulgaire, et que le malade qui en est porteur présente nombre de symptômes, inexplicables par les seuls phénomènes de compression.

Les uns, se basant sur l'existence des troubles du caractère et la variabilité des accidents, opinent en faveur de la névrose. Les autres incriminent une lésion du grand sympathique, soit dans son trajet, soit dans ses centres (qui d'ailleurs nous sont encore inconnus). Bref, ils retrouvent dans la Maladie de Basedow un ensemble symptomatique dont une lésion des centres spinaux et bulbaires pourrait seule donner l'explication.

Il est incontestable que la fréquence de l'association du Goitre exophtalmique avec le Tabès donne une grande valeur à cette théorie.

Mais la Maladie de Basedow se combine également à d'autres affections systématisées de la moelle et du bulbe. Supprimer le goitre ne serait donc pas supprimer la cause des accidents.

D'autre part, on observe des cas où l'hypertrophie du corps thyroïde est énorme, où le cou tuméfié se déforme exagérément.

sans qu'il s'ensuive cependant aucun trouble respiratoire, aucune espèce de dyspnée.

La dyspnée au demeurant n'est pas un phénomène constant; elle survient surtout par crises. Puis, dans la Maladie de Basedow, ce qu'on observe n'est pas en général une dyspnée véritable. Je vous ai déjà dit à ce propos que les malades étaient daiis l'impossibilité d'amplifier leur thorax au delà de la limite des inspirations normales. Louyse Bryson a bien montré qu'on ne pouvait attribuer ce trouble respiratoire à une compression trachéale. Du moment qu'un certain volume d'air peut passer sans difficulté dans la trachée, il peut en passer un plus grand. Une irritation des noyaux bulbaires des nerl's qui se rendent au diaphragme expliquerait mieux ce phénomène. Le même signe se retrouve d'ailleurs dans certains cas de Tabès, sans coexistence de Goitre exophtalmique. Une autre preuve vient encore à l'appui de l'hypothèse d'un trouble de l'innervation, c'est l'atrophie des muscles inspirateurs plusieurs fois constatée, et qui se traduit par une asymétrie thoracique très appréciable.

La compression de la trachée par une tumeur ne constitue donc pas une raison suffisante pour tenter une opération chirurgicale ayant pour but de mettre un terme aux accidents de la Maladie de Basedow.

III. — Mais il est d'autres considérations tirées des renseignements fournis par les examens histologiques, qui ont plaidé en faveur de l'exérèse. Mon maître et ami, M. Joffroy, a longuement exposé dans cet amphithéâtre une théorie d'après laquelle la cause piimordiale de la Maladie de Basedow serait une lésion du corps thyroïde, tous les autres phénomènes (exophtalmie, tachycardie, tremblement, etc.) survenant à la suite.

Il est très difficile, dit Joffroy, de reconnaître à ses premiers débuts une hypertrophie thyroïdienne. Mais quand on examine soigneusement la région antérieure du cou chez des sujets atteints de goitre exophtalmique, on retrouve toujours des nodosités ou des formations d'apparence kystique, toutes lésions qui font présumer l'existence d'une maladie glandulaire de date ancienne. A la suite de cette altération primitive du corps thyroïde, s'établit, par l'intermédiaire du grand sympathique, dont les filets sont très nombreux dans cette région, une série d'actes réflexes perma-

nents, et leur manifestation centrifuge n'est autre que le Syndrome de Basedow.

Ainsi, d'après cette conception, la névrose succède à la lésion anatomique : et ici, comme pour toutes les névroses, c'est l'habitude qui fait la maladie.

Si l'on accepte cette manière de voir, la conclusion s'impose : en supprimant la thyroïde malade, on fera disparaître les accidents dont elle est la cause provocatrice. Saluons le vieil adage : Sublata causa, tollitur ejfectiis.

Malheureusement les faits ne viennent pas confirmer cette hypothèse. On a fait de nombreuses injections iodées qui amènent l'atrophie de la glande, on a déjà pratiqué un assez grand nombre de thyroïdectomies ; mais on n'a pas vu disparaître tous les symptômes de l'affection. La tachycardie peut diminuer; le caractère peut devenir moins irritable. Mais l'exophtalmie persiste malgré l'extirpation. On ne l'a vue s'atténuer que dans 5 ou 4 cas à peine sur 200 ou 500 opérations.

Encore est-il un signe qui jamais n'a disparu : c'est le Signe de de Graefe.

Tout porte donc à croire qu'en ce qui concerne les symptômes de la maladie de Basedow, il ne s'agit pas d'un simple acte réflexe provoqué par une lésion piimitive du corps thyroïde.

D'après une autre théorie, qui est l'inverse de la précédente et qui a été défendue par M. P. Marie, les centres nerveux seraient atteints les premiers ; secondairement, se produiraient Thypertrophie du corps thyroïde, puis l'hyperthyroïdisation des tissus, aboutissant au Syndrome de Basedow et, en terme ultime, à la cachexie.

Ici encore, puisque les accidents dangereux sont le fait de la lésion glandulaire, il semble indiqué de pratiquer l'ablation delà thyroïde.

Vous avez vu, Messieurs, combien de surprises nous a causées le corps thyroïde, depuis quelques années seulement. Cette glande, presque entièrement inconnue autrefois, ou tout au moins complètement négligée, a pris soudain une place prépondérante en physiologie et en pathologie; la voilà môme entrée dans le domaine de la thérapeutique.

Seuls, les médecins du Valais avaient remarqué que dans les cas de goitre et de crétinisme, les altérations du corps thyroïde paraissaient jouer un rôle étiologique important. Les chirurgiens sont intervenus, et ont opéré avec succès de ces tumeurs thyroïdiennes;

IVATURE ET TRAITEMENT DU (iOITRE EXOPHTALMIQUE. 001

mais bientôt ils remarquèrent que l'opération ne faisait pas disparaître tous les accidents.

La persistance constante du Signe de de Graefe et de l'exophtalmie dans la majorité des cas, semble indiquer qu'il se produit une altération durable de la musculature oculaire, contre laquelle nos moyens thérapeutiques restent impuissants.

Il existe, en outre, un certain nombre d'affections thyroïdiennes qui ne sont certainement pas des Maladies de Basedow, et dans lesquelles on voit survenir des troubles oculaires, le Signe de de Graefe en particulier. Certains goitres dits chirurgicaux sont ainsi constitués, et il faut avouer que la distinction est bien difficile à faire.

Wœlfler dit qu'il existe des goitres simples auxquels le Syndrome de Basedow peut se surajouter. Toutes ces différences me semblent bien subtiles. Est-il possible d'établir une séparation nette entre les formes frustes de la Maladie de Basedow et les goitres simples accompagnés de troubles oculaires*? — Je ne le crois pas, pas plus que je ne crois possible d'expliquer, quant à présent, pourquoi certains goitres énormes ne s'accompagnent d'aucun des signes de la triade classique, pas plus qu"on ne peut comprendre pourquoi, dans certains cas, il manque au tableau clinique tantôt le goitre, tantôt l'exophtalmie, tantôt tel ou tel autre symptôme.

S'il est des types bien défmis, il en est d'autres qui occupent tous les intermédiaires entre le goitre simple et le véritable Goitre exophtalmique : et ceux-là sont le plus grand nombre. Chacun a pu, selon son gré, faire pencher la balance en faveur de l'un ou l'autre extrême.

De là des hésitations bien légitimes, au sujet d'une doctrine pathogénique digne de rallier tous les suffrages.

Ainsi s'expliquent également les tentatives faites depuis longtemps déjà par les chirurgiens pour guérir une affection dont la tumeur thyroïdienne pouvait, au dire même de quelques médecins, être la véritable cause.

ÏV. — Les premiers essais de traitement chirurgical du Goitre exophtalmique ont suivi de très près la description de Basedow.

On décrivait dans la maladie une tumeur de la région thvroïdienne. Cette tumeur pouvant être l'origine de tous les accidents,

1. C'est aussi lopinion de Millier. Voyez Deiitsch. Arrli. fur klin. MecL, vol. 11.1895.

on tenta son extirpation. Et celle-ci devint relativement fréquente le jour où l'on fut en possession d'un instrument capable d'arrêter les redoutables hémorrhagies qui se produisent lorsqu'on opère sur cette région. La découverte de l'écraseur linéaire marqua une étape importante dans les progrès de l'exérèse, et les extirpations de goitres se multiplièrent avec les Chassaignac, les Demarquay, les Maisonneuve.

Mais c'est surtout après l'introduction des méthodes antiseptiques qu'on vit les chirurgiens s'attaquer aux affections de la glande thyroïde.

Pour les cas de goitre exophtalmique en particulier, le chifl're des opérations est déjà considérable. Vous pourrez en juger par quelques chiffres empruntés aux plus récentes statistiques.

Mœbius ' cite plusieurs cas de Goitre exophtalmique qui auraient été guéris par la thyroïdectomie.

Wette' donne les résultats d'une statistique portant sur 53 thyroïdectomies partielles avec un seul cas de mort. Dans la majorité des cas, on a constaté une notable amélioration.

Putnam"', dans un travail récent, passe en revue 51 cas de Goitre exophtalmique traités par la thyroïdectomie.

Sur ce nombre, 4 morts peuvent être mises sur le compte de l'opération. Dans tous les autres cas, il s'est produit une amélioration plus ou moins appréciable, et souvent la guérison. On peut dire, selon lui, que l'opération est toujours bienfaisante, parfois même curative.

De tels résultats sont de nature à faire bien augurer de ceux qu'on doit attendre de Texothyropexie, puisque celle-ci atteint le même but en diminuant les difficultés opératoires.

La malade que je vais vous présenter, Messieurs, vient confirmer cette prévision.

Elle avait tous les signes de la Maladie de Basedow : goitre, exophtalmie, tachycardie, tremblement, troubles intestinaux et troubles du caractère (Fig. 229). Elle a été opérée par M. Poucet suivant les règles que je vous ai déjà énoncées : la tumeur thyroïdienne a été mise à nu, les deux lèvres de la plaie refermées en