PARAPLÉGIE ET TABES
Les artères spinales postérieures proviennent des artères radiculaires postérieures.
Elles sont situées le plus souvent juste au-devant et en dehors du sillon postéro -latéral ; elles sont, comme l'admet Charpy, des branches verticales des artères radiculaires postérieures reliant celles-ci d'étage en étage.
Inconstantes dans leur situation, dans leur nombre, dans leur volume, elles ont bien le caractère de vaisseaux anastomotiques, quel que soit leur calibre; et, si les traités classiques d'anatomie vous les représentent en général comme des équivalents de l'artère spinale antérieure, elles sont bien loin d'en avoir les dimensions et les rapports invariables. Si elles aboutissent aux artères vertébrales, comme l'artère spinale antérieure, si môme elles semblent provenir de ces dernières, au moins dans les parties supérieures de l'axe, c'est par une série de branches dont le nombre et le trajet n'ont vraiment rien de
Fig. 24. - Circulation artérielle de la moelle fixe. D'ailleurs, elles n'émet- [d'après Adamkiewicz). — A. face antérieure, j-gj^j; q^^g fgyt pCU de ramuS-
B. face postérieure. ^ ^^^ Subdivisions et les
l,troncbasilaire.— 2, artère Tertebrale. — û, artère .\ . . •
cérébelleuse postérieure et inférieure.— 4, artère ramifîcatioiis deS radiculairCS spinale antérieure. — 5C, oD, oL, artères spinales . , .
latérales (ou radiculaires) cervicales, dorsales et pOSteriCUrCS SOUt ICS Veriia-
cr^'SmeT. ^' '''"'" ''''"''' postérieure (bran- jjjgs yoies artérielles destinécs
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aux territoires que les branches de la spinale antérieure n'atteignent pas (Fig. 25). ^
Ces ramifications sont : V artère de la corne postérieure, Vartère interfuniculaire, V artère du sillon postérieur , toutes situées en dedans du sillon postéro-latéral; et, en dehors de ce sillon, ce sont les artères latérales postérieure, moyenne et antérieure (Fig. 26).
Il est donc bien vrai de dire que le segment postérieur de la moelle, d'une façon générale, est irrigué par les artères radiculaires postérieures , tandis que le segment antérieur est irrigué par Vai^tère spinale antérieure.
Les artères radiculaires antérieu- ^o- ^"^- — Schéma représentant la circulation artériellede
- la moelle. — G, région cervicale. — D, région dorsale. —
res, dont je ne vous l, région lombaire.
ai pas encore parlé, TB, Tronc basUalre. — VV, artères vertébrales, convergeant pour
nnt ripe attrîKiitinnc former le système de la circulation antérieure. — SA, artère
UiU ULb dllllJJUllOIlb spinale antérieure. — RA, artère radiculaire antérieure; RP,
analo<'''UeS à celles artère radiculalre postérieure. — SP. artère spinale postérieure.
^ , . — SP', collatérale de la spinale postérieure située en dedans des
des radiculaires racines postérieures. — GRA, grande radiculalre antérieure
,, . (région dorsale). — GRP, grande radiculaire postérieure (région
postérieures par lombaire).
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rapport à la zone marginale. Mais on peut les considérer comme des branches de l'artère spinale antérieure, plutôt que comme des troncs artériels indépendants. Elles s'anastomosent avec les radiculaires postérieures; elles reconnaissent même une origine commune avec ces dernières, puisqu'elles sont de provenance intercostale. Leurs connexions avec l'artère spinale antérieure en font plutôt des dérivées de celles-ci.
En résumé, les artères radiculaires postérieures nourrissent les
SA
RP
Fig. 26. — Disposition schématique des artères de la moelle épinière
Si/stème de la spinale antérieure. — SA, artère spinale antérieure. — SM, artère dusillon médian (se distribuant aux cornes antérieures et à la colonne de Clarke, CCI). — R A, artères radiculaires antérieures.
Système des radiculaires postérieures (RP) : SP, spinales postérieures situées en dehors des racines postérieures. — SP' spinales postérieures (de plus petit calibre) situées en dedans des racines postérieures, et se ramifiant dans la corne postérieure. — RI. artère du faisceau de Burdach se ramifiant dans les cornes postérieures. — Gl, artère du faisceau de Goll (ou artère interfuniculaire). — Cette artère est en général aussi importante que l'artère du sillon médian postérieur (SU). — Sil, artère dn sillon médian postérieur; elle ne va pas jusqu'à la zonecornucorainissurale (ZCC); cette zone est irriguée par l'artère interfuniculaire (GI)'.
cordons de Goll, les cordons de Burdach, les cordons latéraux y compris le faisceau cérébelleux direct et le faisceau de Gowers ; et elles nourrissent encore les cornes postérieures et les zones
1. Voy. pour la répartition des faisceaux blancs de la moelle la coupe schématique (Fig. 2, page 22).
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radiculaires postérieures. D'autre part, Fartère spinale antérieure nourrit la substance grise centrale moins les cornes postérieures ; et, dans les systèmes des faisceaux blancs, elle irrigue tout le cordon antéro-latéral, àrexception du faisceau deGowers (Fig. 26).
Il est de toute évidence, ainsi que M. Marie Fa observé, le premier je crois, que le Tabès combiné répondant à la forme clinique de la Paraplégie ataxo-spasmodique a pour siège anatomo-pathologique les régions spinales irriguées par les artères radiculaires postérieures.
J'ajouterai que, dans ses moindres détails, la sclérose reproduit
SA
Fig. 27. — Tahes combiné (paraplégie alaxo-spasmodique). — Distribution de la sclérose dans le territoire de l'artère spinale postérieure (SP) commandée par la radiculaire postérieure (RP). — Le territoire de la spinale antérieure (SA) et de la radiculaire antérieure (RA) est respecté.
fidèlement la topographie de ce territoire d'irrigation. Ainsi, je vous ai dit que les lésions du cordon de Goll étaient beaucoup plus prononcées que celles du cordon de Burdach. On peut expliquer ce fait par la petitesse extrême de Fartère du sillon postérieur : la faible irrigation des cordons de Goll sur la ligne médiane est éminemment propice au développement d'une lésion atrophiante. Je vous ai dit également que, sauf un ou deux cas exceptionnels, la colonne de Clarke était respectée : il ne peut en être autrement, puisqu'elle est tributaire de Fartère spinale antérieure (Fig. 27).
La superposition topographique de la sclérose combinée et des départements artériels que les artères radiculaires postérieures tiennent sous leur dépendance, est donc presque mathématique.
Cela, cependant, n'explique pas l'existence de la lésion dégénérative dans le seul bassin d'irrigation des spinales postérieures. Peutêtre devons-nous chercher la raison de cette particularité dans le fait que l'artère spinale antérieure beaucoup plus volumineuse, beaucoup plus constante, est moins sujette que les artères spinales postérieures aux inflammations chroniques oblitérantes. La meilleure preuve qu'elle est épargnée, nous est fournie par l'intégrité des cornes grises antérieures et des colonnes de Clarke. La pauvreté relative du réseau artériel postérieur serait donc, corollairement, la raison d'être de la localisation scléreuse postéro-latérale.
Sans doute, les cordons postérieurs reçoivent, dans la région dorso-lombaire, une branche radiculaire de fort calibre : la grande radiculaire postérieure, qui est en quelque sorte l'artère satellite unilatérale de la première paire lombaire. Mais il faut observer que l'obliquité de cette artère est très peu favorable à la régularité du courant sanguin.
Est-ce là une' interprétation plausible? Je ne l'affirmerais pas, et je ne vous la présente que pour donner satisfaction au besoin d'expliquer une localisation dont la cause nous reste et nous restera peut-être cachée longtemps encore.
Ainsi, Messieurs, le Tabès combiné que nous avons étudié aujourd'hui serait d'origine artérielle. C'est assez dire qu'il ne constitue pas, à proprement parler, une maladie systématique. C'est une myélite chronique diffuse à localisation « pseudo-systématique », pour me servir encore d'une expression de M. Marie. Il me semble inutile de commenter le mot qui est assurément très explicite.
X. — Le Tabès combiné que je viens de vous décrire et dont la forme clinique parfaitement autonome a été mise en relief par Gowers, ne représente pas la seule et unique combinaison de sclérose fasciculée, que l'anatomie pathologique nous fasse voir. En regard des Tabès combinés pseudo-systématiques, il faut réserver une place spéciale à des combinaisons îrdLnchement systématiques n'ayant avec la précédente aucune parenté étiologique ou clinique.
La plus fréquente appartient hldi Paralysie générale progressive: elle fait partie de cette maladie, si étroitement quelquefois, qu'on
ne saurait la regarder comme l'effet d'une pure coïncidence. Les cas auxquels je fais allusion ont été décrits par Westphal, par Putnam, Dana, Raymond, Furstner, MarieS Dejerine^ elc.
Dans ces scléroses combinées, la lésion se cantonne assez exactement sur des cordons nerveux déterminés, et non sur des régions vasculaires plus ou moins indécises. La dégénération n'est donc pas seulement postérieure et marginale. Des faisceapx qui sont irrigués par l'artère spinale antérieure — le faisceau de Tùrck par exemple — peuvent être affectés au môme degré que le cordon de Coll.
Mais ce chapitre de pathologie n'est encore qu'ébauché et les faits cliniques sur lesquels on en a établi le programme, sont trop disparates pour que je veuille m'y aventurer. C'est, en somme, tout un côté de la Paralysie générale progressive ou des encéphalo-myélopathies similaires qui se découvre à nous. Les observations sont encore trop peu nombreuses pour que les classifications qu'on a proposées ne soient pas, d'ici à peu de temps, sujettes à revision.
Il n'en est certainement pas de même de la Paraplégie ataxospasmodique. Celle-là, en dehors des obscurités étiologiques qui l'environnent, restera, sinon une espèce, du moins une variété nosographique définie.
