Leçon du 25 mai 1894. ' .

entretenir de cette question, sur laquelle les auteurs sont encore loin de s'entendre. Jusqu'à ce jour l'occasion manquait. Je profiterai d'un cas assez banal de Ménincjo-nujélite sypliilitique, actuellement en observation dans le service, pour mettre mon projet à exécution.

En deliors de l'intérêt que comporte l'étude nosographique de toutes les aflections médullaires, et abstraction faite de leur nature, les localisations de la Syphilis sur les centres nerveux semblent mériter une considération particulière, eu égard à la possibilité de leur guérison sous l'influence du traitement spécifique. C'est pour nous une fortune trop rare que de mettre en œuvre des moyens capables d'améliorer les maladies de la moelle. Aussi sommes-nous toujours ramenés par une séduction bien naturelle vers l'étude des cas où les ressources de la thérapeutique peuvent se montrer véritablement efficaces.

Mon devoir, dans cette chaire, est d'insister principalement sur les manifestations cliniques de la Syphilis spinale. Mais auparavant vous me permettrez bien de vous rappeler quelques notions d'anatomie pathologique générale, que je crois indispensables pour arriver à une plus juste appréciation des symptômes.

1. — Le processus spécifique proprement dit consiste uniquement en lésions scléreuses, gommeuses ou scléro-gommeuses . Les gommes spinales sont d'ailleurs très rares, les gommes miliaires elles-mêmes — c'est le mol qu'emploie M. Sottas, après M. Malassez, pour désigner des amas d'éléments embryonnaires groupés en couches concentriques et formant des nodules de petites dimensions — ne se rencontrent qu'exceptionnellement.

Vous savez, Messieurs, que les productions gommeuses sont les seules lésions qu'on doive considérer comme étant d'essence syphiliticjue à proprement parler.

Secondairement, d'autres altérations, très variées d'ailleurs, se produisent; mais celles-là n'ont rien de spécifique. Parmi elles, les oblitérations vasculciires sont de beaucoup les plus importantes; elles s'accompagnent d'une prolifération embryonnaire profuse, au pourtour et sur le trajet de vaisseaux oblitérés. Vous connaissez tous en efl'et la prédilection de la Syphilis pour les localisations artérielles. J'y reviendrai bientôt avec quelques détails, car les artères, peut-être, ne sont pas aussi souvent en cause que les veines. Nous réhabiliterons ces dernières.

L'obstruction des vaisseaux (artères ou veines) entraine lanécrobiose soit totale, soit partielle des territoires ischémies ou hyperhémiés. On voit ainsi se former de petits foyers de ramollissement, en tons points comparables à ceux qui, sur le cerveau par exemple, résultent d'un infarctus dans le domaine d'une artère corticale.

Mais ces infarctus spinaux, et les destructions anatomiques qui en sont la conséquence, n'ont absolument rien de caractéristique, rien de spécifique. On peut en dire ce que Fournier a si justement proclamé pour les ramollissements cérébraux d'origine syphilitique : rien ne les distingue de tout processus analogue relevant d'une cause différente et plus ou moins quelconque.

Ces lésions secondaires de la moelle, pour banales qu'elles paraissent, ont cependant leur gravité, puisqu'elles atteignent des centres d'où partent des conducteurs nerveux, ascendants ou descendants, libres longues ou fibres courtes.

D'autre part, le régime spécial de la circulation sanguine dans la moelle donne aux désordres anatomiques un caractère de diffusion qui est vraiment presque pathognomonique. La dissémination des; lésions entraîne celle des sijniptômes . Aussi n'y a-t-il peut-être pas un cas de Syphilis spinale dont le syndrome clinique soit exactement superposable à celui d'un autre cas.

Il est impossible, en d'autres termes, de concevoir un groupement symptomatique uniforme répondant à un substratum anatomique aussi mal délimité.

La Syphilis médullaire ne se traduit donc pas par tel ou tel accident répondant à telle ou telle localisation. Les symptômes indirects — et j'entends par là ceux qui ne résultent pas immédiatement de la lésion syphilitique par excellence, c'est-à-dire la gomme — sont les véritables révélateurs de la maladie; par conséquent c'est l'évolution qui, plus que tout le reste, nous renseigne sur la nature syphilitique de ralfection. D'ailleurs, d'autres maladies médullaires peuvent engendrer la môme série d'accidents. Et vous voyez ainsi que la clinique s'accorde avec l'anatomie pathologique pour prouver que la Syphilis n'a pas, si je puis ainsi dire, une signature personnelle : elle n'a qu'une estampille, signature d'emprunt.

IL — Il fallait bien cependant. Messieurs, pour faciliter l'étude, et pour coordonner des cas si disparates, tenter — et on a eu grau-

252 SYPHILIS SPIXALE.

dément raison de le faire — une répartition des symptômes dans des cadres plus ou moins délimités.

De ceux-ci, on pourra modifier à volonté l'ordre ou les dimensions. Aujourd'hui je m'en tiendrai à la classification adoptée par M. Lamy : elle me paraît la plus simple et la plus commode.

Donc, à l'exemple de M. Lamy, je répartirai les manifestations de la Syphilis spinale suivant trois types :

1° Les Myélites syphilitiques aiguës;

2" Les Méningites et les Méningo-myélites syphUitiqnes ;

Q° Les Paraplégies décrites par Erb sous le nom de paralysies spinales syphilitiques .

Cette division est. vous le voyez, tout artificielle, puisqu'elle est basée, tantôt sur des faits cliniques, tantôt sur des faits anatomiquea. Faute de mieux, nous nous en servirons. Au demeurant, vous vous apercevrez qu'elle est très défendable, ne fût-ce qu'à titre de procédé mnémotechnique: puis, nous chercherons ensemble s'il est possible d'attribuer les cas que je vous montrerai tout à l'heure à tel ou tel de ces groupes.

Commençons, si vous le voulez bien, par une description — schématique, cela va sans dire — des trois formes que je viens de vous énumérer.

1° La première, la Myélite sYphilitique aiguë, est peut-être la moins bien différenciée. Elle ne se distingue par aucun trait personnel des autres myélites aiguës dont vous connaissez évidemment les caractères essentiels. Sous l'influence d'une réaction inflammatoire soudaine, violente (infectieuse ou toxique), la moelle subit des altérations graves, dont la formation subite équivaut presque à une section traumatique. La motilité et la sensibilité disparaissent tout d'un coup: on voit survenir brusquement des troubles sphinctériens, des phénomènes trophiques, des eschares et, lorsque le malade ne succombe pas au deeuhitus aigu, il est le plus souvent emporté par une paralysie bulbaire.

La pathogénie de ces accidents est restée longtemps incertaine. On présume aujourd'hui que leur point de départ est souvent une thrombose spinale.

Pourtant une simple coagulation ne peut pas être le point de départ d'une nécrobiose aussi étendue et aussi grave. On le concevrait à peine, même en considérant que la thrombose a pour

SVI^IIILIS Sl'LXALK. 2')")

résultat constant une tendance à renvahissement fibrineux progressif. La richesse anastomotiqne du réseau artériel pie-mérien semble exclure d'avance celte hypothèse. Il est donc beaucoup plus probable que les coagulations sont multiples, et se forment, soit simultanément, soit successivement, aux différents étages du névraxe.

De ce que nous faisons rentrer la Myélite aiguë dans les manifestations de la Syphilis, n'allez pas conclure que celle-ci soit toujours la cause de celle-là.

Depuis quelques années, et surtout — il faut bien le dire, — depuis que l'enseignement si fécond du Professeur Fournier nous a dessillé les yeux, on est tout porté à attribuer à la Syphilis un rôle qu'elle est malheureusement loin de remplir dans la pathologie nerveuse. Je serais le dernier à méconnaître son influence dans un grand nombre de cas; mais, pour ce qui concerne la Myélite aiguë en particulier, elle ne doit pas occuper dans l'étiologie, une place plus marquante que n'importe quel autre processus infectieux.

Quant à l'existence d'une myélite aiguë résultant de la pullulation d'un microbe spécifique dans la moelle, nous ne saurions encore l'admettre, et cela pour deux raisons : d'abord, parce que l'agent pathogène de la Syphilis, si tant est qu'il existe, nous est encore inconnu; ensuite, parce que, alors même que son authenticité nous serait démontrée, il resterait, comme les autres microbes, sans exception, extrêmement difficile à déceler dans la substance des centres nerveux.

J'ajouterai, pour en fniir bien vite avec la Myélite aiguë, qu'elle appartient aux manifestations précoces de la vérole; elle peut se déclarer même, dès les premiers temps de la période secondaire; et, de la sorte, elle prend place à côté de ces autres localisations viscérales précoces, à l'apparition soudaine, à l'évolution rapide, au malin génie, telles que le Mal de Bright, l'Ictère grave, etc.

Cela dit, Messieurs, je ne m'appesantirai pas plus longuement sur cette prétendue forme de la Syphilis spinale. Elle ne mérite pas une description à part.

2° J'arrive immédiatement au groupe des Méninge-myélites syphilitiques, qui est assurément le plus important. Vous verrez en effet qu'on peut y faire rentrer, à l'occasion, tous les cas rangés

dans les deux autres divisions, la méningo-myélite étant par excellence la détermination préférée de la Syphilis sur la moelle.

D'après la description vaguement didactique qu'on en a esquissée, le syndrome clinique de la méningo-myélite est constitué essentiellement par des douleurs et des paralysies.

Les douleurs sont d'une intensité extrême, avec redouljlement nocturne; Charcot et Lancereaux ont attiré depuis longtemps l'attention sur ce double caractère. Elles n'ont d'ailleurs aucun rapport avec les crises fulgurantes des tabétiques.

La rachialgie surtout est intolérable et s'accompagnerait parfois d'une sorte de rigidité (Goldflam).

Quant aux accidents paralytiques, ils sont en général peu marqués. Les malades ressentent de la faiblesse, dans les membres inférieurs principalement ; mais ils peuvent encore marcher, quoique avec peine. De temps en temps la parésie s'accentue pendant une durée qui varie de quelques semaines à quelques mois, puis, généralement sous l'influence du traitement spécifique, elle diminue progressivement.

Au cours de ces phases d'aggravation, ou dans les intervalles qui les séparent, on voit survenir des douleurs pseudo-névralgiques dans les membres, et parfois des troubles trophiques, tels que le (jlossy skin et le zona (Gerhardt).

Ces accidents sont une preuve que les racines nerveuses sont soumises à une compression lente; ils correspondent bien à ce que nous savons, en général, des lésions qui siègent dans, le canal rachidien, au pourtour de la moelle et qui exercent une action destructive ou irritative plutôt sur les paires nerveuses, au niveau des trous de conjugaison, que sur la moelle elle-même.

D'ailleurs, on peut observer des paralysies radiculaires affectant la motilité en môme temps que la sensibilité: alors les hypo-esthésies sont superposées à des paralysies partielles.

Dans la Méningo-myélite syphilitique, la paralysie, généralement bilatérale, affecte d'abord et le plus souvent les membres inférieurs ; c'est donc une paraplégie, mais elle est rarement complète et, comme l'a fait observer Ileubner, elle est ordinairement plus marquée dans l'un des deux membres.

La localisation sur les membres supérieurs est beaucoup plus rare. Gilbert et Lion, dans une statistique très riche de documents, l'ont relevée 5 fois sur 40.

SYPHILIS SPl.XALE. '255

Tout cela. Messieurs, ne vous poi'te-t-il pas à croire que la moelle elle-même est atteinte? — Tous verrez tout à l'heure que le fait n'est p.is impossible. Et cependant, l'hypothèse d'une compression radiculaire suffit à rendre compte de tout, même des accidents paralytiques, et l'existence de cette compression est confirmée par la qualité des phénomènes douloureux et l'apparition précoce des troubles trophiques.

Dans le même sens plaident les troubles sphinctériens, qui, eux non plus, ne sont pas rares dès le début. Ne soyez pas trop disposés à les rattacher à une lésion du renflement lombaire, car ils peuvent reconnaître pour origine une simple irritation des branches de la queue de cheval.

Enfin, en dehors des douleurs mômes, la sensibilité est souvent altérée; par exemple, on a vu se réaliser maintes fois le Syndrome de Brown-Séquard (hémiparaplégie spinale avec hémianesthésie croisée). Vous verrez un grand nombre de faits de ce genre dans les recueils de neuropathologie de ces dix dernières années. Je vous en présenterai un, très instructif à tous égards, dès ma prochaine leçon.

Les troubles de la sensibilité précèdent en général ceux de la motilité. La paraplégie elle-même s'annonce d'abord par une sensation à^ engourd issement, que suit bientôt V inipotenee fonctionnelle. Puis, après une série de rémissions et de reprises, la paralysie, flasque au début, devient spasmodique.

Telle est, très compendieuse, l'histoire de la Méningo-mijélite syphilitique. Vous voyez qu'elle n'est pas sans otfrir des analogies nombreuses avec la Myélite transverse : mêmes fourmillements du début, même incapacité progressive des membres inférieurs, mêmes douleurs pseudo-névralgiques, mêmes troubles sphinctériens. — Sidney Kuh (de Chicago) a insisté avec raison sur ces ressemblances. Peut-être ont-elles contribué, pour une assez large part, à accréditer l'hypothèse d'une lésion systématique de la moelle, soutenue par le professeur Erb.

Mais la tuberculose méningée par de simples phénomènes de

compression, peut aussi causer les mêmes accidents Et il en est

ainsi de toutes les lésions inflammatoires ou hyperplasiques qui exercent une action à la fois mécanique et iri-itative sur la moelle ou sur ses racines. Le diagnostic doit donc, dans ces cas, comme

dans toutes les autres manifestations de la Syphilis, èire préalablement confirmé par les anamnestiques.

Enfin il est toute une catégorie de phénomènes aceessoires dont je ne vous ai encore rien dit, et qui, sans faire partie de la combinaison de symptômes produits par la Méningo-myélite , méritent d'être signalés. Il n'est pas rare, par exemple, de voir apparaître, soit avant, soit après les accidents propres à la Méningo-myélite, des troubles encéphaliques : la céphalée, la diplopie, les troubles jnipillaires , et surtout le Signe iVArgyll Robertson.

Je vous ferai remarquer à ce propos. Messieurs, que les phénomènes oculaires, en particulier les altérations papillaires, sont chose assez commune au cours ou au déclin de toutes les myélites diffuses et de la myélite aiguë en particulier. L'adjonction de ces complications aux phénomènes nerveux qui vous sont connus semblerait donc indiquer la participation de la moelle elle-même au processus syphilitique. Mais il ne faut pas oublier que la Syphilis dispense ses lésions à l'aventure, un peu partout, et qu'il peut exister, chez notre malade, des localisations supérieures, bulboprotubérantielles, indépendantes de celles qui entraînent la paraplégie et les phénomènes trophiques ou douloureux. C'est même là, on doit le dire, une loi qui régit l'immense majorité des cas : l'axe cérébro-spinal est atteint en divers points, inégalement et sur toute sa hauteur.

5" Nous arrivons, enfin, à un troisième groupe de faits, ceux qui ont été d'abord décrits par ErbS puis rassemblés par Muchin sous le nom de Paralysie spinale syphili tique.

Je m'empresse de vous avertir qu'il est prudent de faire encore de grandes réserves sur l'autonomie de cette forme, et vous en verrez bientôt la raison. C'est en quelque sorte par acquit de conscience que je vais vous en énumérer les principaux caractères.

La Paralysie spinale syphilitique — puisque c'est le nom qui lui a été donné — différerait de la Méningo-myélite par Y absence des douleurs et le peu d'accentuation de la rigidité. Tout se bornerait à une paraplégie légèrement spasnwdique (avec exagération des réflexes tendineux) et à des troubles sphinctériens .

Elle débute assez rapidement par des fourmillements, des

1. Erb. ^euroloçi- Centralblall 1892. 1S'° 6. Muciun-. Cenlralb. f. Nervenheill;. u. PsycJi., mai 1892.

engourdissements; puis, peu à peu, la démarclie devient raide; les genoux sont un peu serrés, les pieds frottent le sol. Cette démarche rappelle assez celle du Tabès dorsal spasmodiquc. M. Sottas lui donne le nom de démarche de canard, bien qu'on

Tait caractérisée aussi de démarclie de gaUinacée Lequel des

deux?... Je vous laisse le choix.

Ce serait donc une paraplégie exclusivement motrice, et cependant Oppenheim prétend que la force musculaire n'est pas très diminuée. Comme elle s'accompagne en général, elle aussi, de troubles sphinctériens, Erb la considère comme relevant d'une lésion spinale localisée aux cordons latéraux et postérieurs (?), dans la région du renflement lombaire; mais les cornes postérieures pourraient être également atteintes. Si l'on accepte cette hypothèse, les lésions seraient les mêmes que celles de tant d'autres variétés du Tahes combiné. Kovvalewski, à cet égard, partage au fond l'opinion d'Erb; il n'ajoute que quelques remarques au point de vue clinique : pour lui, les troubles sphinctériens, surtout ceux de la vessie, seraient des phénomènes spasmodiques. Il insiste aussi sur ïexagération des réflexes thermiques, et sur la conservation des réactions tactiles et douloureuses, qui ne seraient pas altérées dans le vrai Tabès spasmodique.

m. — A présent. Messieurs, reportons-nous aux observations cliniques et aux nombreux documents anatomo-pathologiques qui ont été réunis depuis quelques années. Il me semble que la question va se présenter à vous sous un aspect tout différent, et que la Paralysie d'Erb vous apparaîtra, non comme la résultante d'une affection systématique primitive, mais, à plus juste titre, comme une des phases du processus envahissant de la Méningo-myélite syphilitique.

Quelques exemples vous montreront, je l'espère, mieux qu'une longue argumentation, le bien fondé de cette conclusion anticipée.

Voici un homme de quarante-huit ans, courtier en horlogerie, dont la Syphilis remonte à l'année 1880. L'infection n'est pas douteuse : il a eu des syphilides à la bouche, à l'anus, au cuir chevelu, bref, tout ce qu'on peut avoir. Il s'est d'ailleurs soigné très irrégulièrement/et chaque fois qu'il a cessé le traitement spécifique, de nouveaux accidents out reparu.

En 1891 il fat atteint de grandes céphalées, surtout nocturnes qui durèrent de trois à quatre mois et se calmèrent à la suite de frictions sur la région cervicale.

La même année, la jambe droite devint traînante : le ^^leà tombait, le soulier s'usait par la pointe. En 1892, à la suite d'une chute, cet homme se fractura cette jambe. Après guérison de la fracture, la faiblesse persista et s'étendit même à l'autre jambe; puis, insensiblement, la paraplégie, primitivement flasque, devint spasmodique.

Messieurs, j'ouvre ici une parenthèse pour vous faire remarquer l'influence des travmatismes sur l'aggravation des accidents spinaux de la vérole. Franchement, je ne crois pas que le traumatisme agisse seulement en vertu d'un ébranlement plus ou moins problématique des centres nerveux, exerçant une influence fâcheuse sur la lésion spinale. Peut-être produit-il une action plus directe, un iroiihle central, consécutif à une altération nerveuse périphérique, en un mot un trouble irophique réflexe?

Je vous ai déjà signalé un fait analogue chez un sujet atteint de Mal de Pott qui, à la suite d'une fracture et, par conséquent, maloré un repos prolongé, eut une paraplégie pottique entièrement constituée. Je vous soumets, sans la développer plus longuement, cette pathogénie très incertaine et je reviens à notre malade.

Cet homme est entré à la Salpêtrière en février 1895, atteint d'une paraplégie spasmodique des plus nettes, avec exagération des réflexes, sans troubles de la sensibilité et sans troubles visuels. Ce « tabès dorsal spasmodique » — car il ne s'agissait, en somme, que de cela — survenant après l'âge, chez un homme toujours sous le coup d'accidents syphilitiques, pouvait être considéré comme un de ces cas dont le professeur Erb avait donné une description récente. Le diagnostic inclinait dans ce sens, quoiqu'il n'existât pas encore de troubles fonctionnels des réservoirs. On administra le mercure et l'iodure à haute dose. Amélioré par le traitement, le malade sortit bientôt de l'hôpital; mais, ayant cessé de se soicmer au dehors, son état ne tarda pas à empirer, et il nous revint au mois d'octobre.

Aujourd'hui, vous le voyez cachectique et amaigri. L'impotence des jambes est presque absolue; c"est à peine s'il peut soulever le

SYPHILIS SPI.XALE. 259

talon. Or, chose curieuse, non seulement ï exagération des réflexes a disparu; mais ceux-ci sont complètement abolis. —Ce n'est pas tout; cet homme a aussi des crises de dyspnée, avec sensation de constriction à la base delà poitrine. Sa respiration est du type costal, courte, et vous pouvez remarquer, au moment des grandes inspirations, Fimmobilité du diaphragme; il avale fréquemment de travers et sa voix s'est légèrement enrouée.

Voilà autant de phénomènes dont l'origine bulbaire est évidente; ils n'existaient pas lors du premier séjour du malade à Thùpital et ils viennent, assez à Timproviste, compliquer une paraplégie primitivement spasmodique. Mais ce qu'il y a de très remarquable, c'est que les membres supérieurs ne sont pas absolument respectés. !Sous avons relevé une légère exagération des réflexes carpiens et un certain aflaissement du premier espace interosseux dorsal. Le patient déclare lui-même qu'il est un peu plus faible de ses mains. Donc, sauf les douleurs constrictives de la poitrine, on pourrait croire que la lésion est cantonnée dans les cordons latéraux et qu'il s'agit d'une « Maladie de Charcot » tout à fait à ses débuts.

11 existe bien aussi quelques troubles oculaires qui écartent cette hypothèse : le fond de l'œil est normal et les mouvements des yeux sont conservés; mais la pupille gauche est dilatée, et ne réagit pas à la lumière. Tous reconnaissez là le Signe d'Argyll Robertson ; mais vous savez que ce signe n'est pas l'apanage exclusif du Tabès ; on l'observe dans les maladies des noyaux bulbaires, et même aussi dans certaines affections de l'écorce occipitale.

Les troubles sphincter iens, qui manquaient d'abord, sont survenus au mois de février dernier. Le malade avait des besoins d'uriner impérieux qu'il ne pouvait contenir. Il était généralement constipé; aujourd'hui il prend des lavements et ne peut plus ensuite retenir ses matières. Yoilà autant de phénomènes fréquents dans les affections du cordon latéral : leur nature spasmodique n'est pas douteuse, et le fait que vous avez sous les yeux vient, après beaucoup d'autres, à l'appui de l'opinion de Kowalewsky. Les besoins d'uriner existent d'ailleurs, parfois avec une aussi grande intensité, dans le Tabès dorsal spasmodique de l'enfance, qui est par excellence la maladie des cordons latéraux.

Pour en finir avec l'exposé clinique du cas, je vous dirai encore que la sensibilité objective est partout normale, mais que les phé-

nomènes subjectifs sont nombreux : ce sont des douleurs constrictives au niveau des articulations, des picotements dans la région vertébrale et dans les mains, enfin une sensation de chaleur excessive, permanente, obsédante.

Je termine l'histoire du cas. La faiblesse des membres supérieurs s'est accrue depuis quelque temps. Leurs mouvements sont raides, et les réflexes y persistent encore. En revanche, probablement sous l'influence d'un traitement spécifique intensif, l'état des membres inférieurs semble s'être amélioré, car la rigidité de la jambe droite est moindre.

Ne trouvez-vous pas. Messieurs, que cet exemple vient confirmer la théorie que je vous exposais tout à l'heure? — Après avoir, dans une première étape de sa maladie, présenté tous les signes de la Paralysie spinale spécifique du type d'Erb, cet homme a viré vers la Myélite transverse, avec la raideur excessive et les phénomènes douloureux, qu'on observe dans la Ménin go-myélite syphilitique. A tout prendre, la Méningo-myélite syphilitique est-elle autre chose qu'une variété de Myélite transverse?

On peut donc considérer, pour force motifs, que, chez lui, la maladie ou le syndrome d'Erb n'ont été qu'une phase éphémère, celle du processus méningitique initial.

IV. — Permettez-moi, à cette occasion, de vous rappeler l'histoire d'un autre malade que plusieurs d'entre vous ont vu ici l'année dernière, et dont vous retrouverez l'observation détaillée dans la thèse de M. Lamy.

C'était un homme de 5i ans, exerçant un métier pénible. Chez celui-là, les accidents avaient revêtu de très bonne heure l'allure de la Myélite subaiguë.

Deux ans après l'infection syphilitique, il fut pris, à la suite de fatigues excessives, de douleurs sourdes dans les jambes et d'incontinence durine.

Le 25 mai 1892 — il y avait un mois que ces troubles s'étaient déclarés — il se présenta à la Salpêtrière, marchant mal, appuyé sur deux béquilles; il avait une paraplégie presque complète, avec des réflexes très forts, et des douleurs profondes, exacerbantes, dans les cuisses, les jambes et les pieds>

La colonne vertébrale était très endolorie, surtout au niveau de la troisième vertèbre dorsale et de la première lombaire.

SVPlItLlS SIMAALK. ^241

On ne constatait rien anx membres supérieurs, sauf une notable exagération des réflexes carpien et olécrânien.

L'examen des yeux, pratiqué dès le premier jour, fit découvrir, ici encore, le signe d'Argyll Robertson du côté gauche.

En juin 1892, la paralysie était absolue, presque complètement llasque, en apparence, malgré une exagération considérable des réflexes. En outre, on constatait une hyperesthési,c extrême, et, fait plus grave, une large eschare à marche rapide apparut un jour au siège.

On s'inquiéta, comme bien vous pensez, de cette complication inattendue, et le pronostic semblait fatal, lorsque, contre toute prévision, on vit peu à peu l'eschare se combler. Puis, à leur toui', les autres symptômes s'amendèrent progressivement, et le malade parut devoir entrer prochainement en convalescence.

Il n'était pas au bout de ses peines. Une nouvelle aggravation survint en août 1892, deux mois après la première atteinte. Il eut alors de la raideur de la nuque, avec des douleurs profondes, continuelles dans les épaules et les bras, surajoutées aux mêmes symptômes paraplégiques. Le mois suivant, ces accidents s'atténuèrent, comme la première fois, et depuis lors l'amélioration persiste.

Vous retrouvez là. Messieurs, ces phases alternantes de mieux et de pire, cette évolution par poussées successives, qui sont, au total, la seule et unique caractéristique de la Syphilis spinale.

Devons-nous voir, dans le cas dont je viens de vous résumei' l'histoire, un argument en faveur de l'existence d'une lésion médullaire primitive?

Le début simulant la myélite aiguë, les troubles sphinctériens, la paraplégie brusque et spasmodique, enfui des troubles vasomoteurs et trophiques graves, tous ces faits sont assurément d(^ nature à faire supposer l'existence d'une affection spinale proprement dite.

Je suis bien loin d'en nier la possibilité ; d'autant qu'on peut voir la coexistence des lésions méningitiques avec celles d'une myélite chronique, même systématique, donner lieu à de semblables accidents. Frenkel, par exemple, a publié un fait très démonstratif de pachyniéningite spécifique avec épaississement de près d'un centimètre chez un sujet tahéliqiie de 69 ans. Mais ce sont là des cas

URISS.VUD, LEÇONS. '] (5

très complexes et, il faut bien le dire, très rares, dont le diagnostic est presque impossible à faire sur le vivant.

Une dernière fois, je vous rappelle l'évolution des symptômes et la durée éphémère de la période pendant laquelle on aurait pu diagnostiquer la Paralysie spinale syphilitique (type d'Erb). Yeuillez retenir surtout cette alternance des aggravations et des améliorations, qui est incompatible avec l'existence d'une lésion spinale profonde, à plus forte raison d'une lésion systématisée.

De tout cela, Messieurs, ne concluez pas que la Myélite syphilitique ne puisse exister ; elle existe même certainement.

Aussi bien, ce qu'il faut dire, pour rester fidèle à l'observation clinique et aux renseignements que nous apporte chaque jour l'anatomie pathologique, c'est que le processus méningitique est presque toujours le premier en date; qu'il peut, dans un très grand nombre de cas, suffire à rendre compte des accidents; mais que, parfois aussi, il peut se compliquer de lésions médullaires plus ou moins diffuses, entraînant avec elles le cortège symptomatique habituel de la Myélite aiguë ou subaiguë.

Y. — Et, pour terminer, nous devons nous demander s'il est possible de trouver une explication de cette localisation du processus syphilitique, et de son évolution singulière? — Ici, Messieurs, c'est à l'anatomie normale qu'il nous faut recourir.

Connaissant la prédilection de la Syphilis pour les lésions artérielles, on a, jusqu'à ces dernières années, incriminé surtout les artères médullaires: naturellement, on a parlé à'artérites syphilitiques spinales : on a supposé que l'oblitération des deux longs vaisseaux qui se continuent du haut en bas de la moelle, de chaque côté du canal épendymaire, pouvait produire une lésion systématique des deux colonnes grises antérieures.

Sans doute, une thrombose spinale dans la région lombaire pourrait, à la rigueur, rendre compte de la plupart des symptômes qui caractérisent les paraplégies spécifiques. Mais quand les membres supérieurs sont atteints isolément les premiers, — et l'on a déjà signalé plusieurs cas de ce genre, — cette explication n'est plus admissible; car, lors même que l'oblitération n'existerait qu'à la partie supérieure des vaisseaux juxta-épendymaires, il est certain que la circulation serait fortement entravée sur toute la hau-

leur de la moelle. Les compensations fonctionnelles par les collatérales ne seraient pas à la hauteur de leur tache.

Les lésions artérielles ne sont donc pas suffisantes pour donner, dans tous les cas, l'explication des accidents observés.

M. Lamy a eu le grand mérite de montrer le rôle important que

Tms

,Fe-

Fig. 91. — Mémngo-niy élite syphilitique. Coupe transversale de la moelie à la région dorsale supérieure. — Une partie de la circonférence postérieure de la moelle avec la pie-mère et l'araclinoïde adjacentes. — Grossissement 60 diara., coloration par la méthode de Pal et le carmin d'alun.

Sinip. Sepliim médian postérieur élargi et infiltré de cellules rondes ; vers sa base il présente la coupe d'un petit vaisseau autour duquel l'infiltration redouble d'intensité. — Tms, Tissu médullaire sain (cordon postérieur.) — Vp. Veinule de la pie-mère oblitérée. — Pm. Pie-mère épaissie et infiltrée de cellules rondes. — Fg-. Petit foyer gommeux intra-médullaire émané de la pie-mère ; le tissu nerveux est détruit à ce niveau. Infiltration gommeuse diffuse au pourtour de ce foyer. (D'après la thèse de H. Lamy.)

jouent les oblitérations veineuses et, en particulier, celles des veines spinales postérieures, dans les lésions de la pachyméningite spécifique' (Fig. 91 et 92). La phlébite syphilitique, d'ailleurs, avait été déjà signalée, mais sans qu'on lui eut attribué sa véritable valeur.

1. Thèse, Paris 1893. — Nouv. Iconogr. de la Salpètrièrc, n°^ 3 et 4, 1893.

Le système veineux tient en effet, dans les altérations médullaires, une place au moins aussi considérable que le système artériel; et j'ajouterai que la Syphilis n'est pas la seule maladie capable de faire des oblitérations veineuses graves. La tuberculose

■-Spm

^-'-^-^st

Fig'. 92. — Méningo-myclilc syphilitique. [Même région que la précédente. — ki linliltration est limitée au septuni, Spm. Le tissu médullaire est respecté, saut dans une région peu étendue sous la pie-mère à droite de la figure. En Vp, une veine dont les parois sont épaissies et modérément infiltrées. (D'après la thèse de H. Lamy.)

en produit également. De récentes observations de MM. Lamy, Tollemer, Londe, ne laissent subsister aucun doute à cet égard.

L'occasion serait favorable. Messieurs, pour vous dire, en passant, que tous les syndromes que la Syphilis réalise, la tuberculose peut les réaliser également. Sous tous les rapports, la clinique et l'anatomie pathologique sont d'accord. Mais ce parallèle m'entraînerait trop loin.

L'importance de la disposition des vaisseaux sanguins dans certains territoires médullaires mériterait aussi de nous arrêter plus longtemps, eu égard aux localisations pathologiques qu'elle commande.

SYPHILIS SPIMLK. Uh

Dans notre dernière leçon, je vous parlais de certaines formes cliniqnes des Tabès combinés. Vous y avez vu le rôle étiologique capital qu'y joue la Syphilis; je vous ai montré à ce propos que la distribution sanguine spéciale de la moelle dorso-lombaire pouvait seule expliquer la localisation de la lésion initiale qui cause les paraplégies du Tabès combiné d'origine niéningitique.

\[. — Je terminerai ici, Messieurs, cet exposé sommaire des trois variétés cliniques qu'on a isolées un peu artiticiellemcnt dans riiistoire de la Syphilis spinale.

J'ai clierché à vous montrer des exemples de ces variétés; mais vous avez constaté qu'aucun de nos malades ne répondait exactement à l'une quelconque des formes prévues. Voilà bien la confirmation la plus éclatante de ce que je vous annonçais au début de cette leçon :

La Syphilis spinale n'étant, en définitive, qu'une évolution cViin processus morbide de niéningo-myélite, on peut y reconnaître des périodes, mais non des formes séparées.

L'anatomie peut nous faire comprendre pourquoi le produit sclérogommeux, ou simplement scléreux. se développe de préférence dans certaines régions de la moelle, mais elle ne nous laisse rien prévoir de l'évolution symptomatique. Les localisations anatomiques n'étant pas systématisées, la maladie dite Syphilis spinale ne saurait avoir l'évolution dune myélite systématique et, partant, régulièrement progressive.

Voilà pourquoi, Messieurs, les divisions qu'on s'est efforcé d'établir sont, je vous le répète une dernière fois, de pure convention.