Sciiôps, Mechel's Archiv
3. Brows-Séquard, Soc. de Biologie, 18i9, et Journal de In Physiologie, 18G3.
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VI. — Mais, Messieurs, il est une autre expérience, complémentaire de la première, qui mérite une mention toute spéciale.
Dans un premier temps, on fait l'hémisection classique (1), à droite par exemple ; il s'ensuit une hémiparaplégie droite avec hémianesthésie gauche.
Puis, un peu au-dessus de cette première section, on en fait
Fis-. 99.
Fis-. 100.
Fig. 99. — 1. Section poiiimt sur la moitié droite de la moelle. Syndrome
de Bro^^^-Séquard.
Fig. 100. — 2. Seconde scclion portant sur la moitié gauche de la moelle et au-dessu<
de l'hémisection droite 1. — Paraplégie complète de la sensibilité et du mouvement.
une seconde ('i), du coté opposé, à gauche. Alors la paraplégie est complète, bilatérale, et Tanestliésie est elle-même complète et bilatérale.
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Tel est le fait en soi. Quelles conclusions peut-on en tirer?
D'abord une triple constatation s'impose :
.1. ]S hémiparaplégie du côté droit est produite par une section de la moitié droite de la moelle : donc, les voies de la motilité suivent un trajet direct dans chaque moitié de la moelle.
B. L'hémianesthésie du côté gauche est produite par une section de la moitié droite de la moelle : donc, les voies de la sensibilité s'entre-croisent sur la ligne médiane.
C. Lliémianesthésie du côté droit est produite par une section de la moitié gauche de la moelle située au-dessus de la section droite : donc, les fibres sensitives du côté droit sont déjà décussées au-dessous de la première section.
Voilà où nous conduit l'expérimentation.
Toutefois, Messieurs, il manque à ces conclusions la confirmation anatomique indispensable.
11 est impossible, en effet, de suivre la dégénération du faisceau sensitif au-dessus de la section, dans la moitié de la moelle où il semble s'être déçusse. Tout ce qu'on peut voir se borne à ceci : chez un animal auquel on a pratiqué l'hémisection de la moelle on reconnaît très nettement, au-dessous de la division, la dégénération des fibres du faisceau pyramidal-, on distingue également, au-dessus de la section, la dégénération des cordons postérieurs (faisceau de Burdach en bas, faisceau de Goll plus haut); mais rien de plus.
L'expérience a été faite et refaite, avec une précision opératoire impeccable par llorsley d'abord, puis par Tooth, et jamais, quelques soins que ces habiles physiologistes aient su prendre, ils n'ont, ni l'un ni l'autre, observé la moindre trace de dégénérescence du côté opposé à la section. Singer et Mùnzer avaient d'ailleurs déjà noté ce fait et reconnu que les lésions wallériennes existaient uniquement du côté de la paralysie.
Comment expliquer cette contradiction entre le fait expérimental et les faits anatomo-cliniques ?
Peut-être, Messieurs, le moment est-il venu de faire appel à l'anatomie pure.
YII. — La moelle épinière reçoit, depuis son extrémité inférieure jusqu'à son extrémité supérieure, la totalité des fibres sensitives
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venues de la périphérie. Ces fibres aboutissent aux cordons postérieurs. Mais il est évident que les cordons postérieurs ne sont pas constitués par la réunion de toutes ces fibres. S'il en était ainsi, les faisceaux de Goll et de Burdach formeraient, dans la région supérieure de la moelle, une masse énorme, — ce qui n'est pas.
Il faut donc admettre que, dans leur trajet intra-spinal, les libres sensitives se condensent et s'épuisent. En d'autres termes, elles se perdent dans la substance grise, qui, à son tour, se charge de conduire à l'encéphale les impressions extérieures.
Voilà qui est bien établi. Mais, si les fibres de la sensibilité se condensent — je ne trouve pas actuellement de mot meilleur — dans la moelle épinière, il ne s'ensuit pas que toutes, sans exception, aboutissent immédiatement à la substance grise, dès la pénétration des racines.
Les recherches toutes contemporaines des histologistes permettent en effet de diviser en trois groupes les fibres des racines postérieures :
A. Les unes, fibres longues, remontent dans les cordons postérieurs jusqu'au bulbe ;
B. Les autres, fibres moyennes, après un trajet ascendant de longueur variable, s'arrêtent à la snl)stance grise après avoir émis des ramifications collatérales : les unes plus longues, ascendantes, les autres plus courtes, descendantes.
C. D'autres encore, fibres courtes, semblent se perdre immédiatement dans la corne postérieure et, de là, passent du côté opposé, après avoir franchi la commissure.
Ces notions sont exactes dans leur ensemble, mais elles ne sont pas suffisamment explicites pour qui veut se rendre compte de tous les phénomènes relatifs au transport des impressions sensibles.
Je viens de vous signaler, à l'occasion des fibres moyennes, l'existence de ramifications collatérales. On désigne ainsi depuis les travaux de Golgi et surtout de Ramon y Cajal, de petites branches nerveuses, émanations de cylindraxe, toujours à court trajet.
Rien que ce fait anatomique, longtemps attendu, il faut bien le dire, nous permet de comprendre comment les fibres sensitives de la périphérie ne forment pas un groupe de plus en plus compact de tubes nerveux, vers les régions supérieures de la moelle.
D'autre part, les collatérales sont dépourvues de myéline sur
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presque toute leur étendue. Or, vous savez que nous n'apprécions guère les dégénérations nerveuses que par la segmentation de la myéline. Là où manque le processus wallérien, il nous est impossible de soupçonner une lésion dégénérative. Les résultats négatifs des expériences de Singer et Mùnzer, de llorsley et de Tooth, — en ce qui concerne le contrôle anatomo-pathologique des hémisections expérimentales, — se conçoivent donc plus aisément.
Reste toujours la question de savoir si les fibres sensitives (collatérales amyéliniques) s'entre-croisent immédiatement après leur pénétration dans la corne grise.
Hier encore, vous disais-je, on divisait en trois groupes principaux les .fibres radiculaires postérieures après leur entrée dans la moelle. Ces trois groupes suljsistent, mais on ne les considère plus de la môme façon depuis qu'il est démontré que les fibres radiculaires, dans leur trajet intra-spinal,sont plus ou moins dépourvues de myéline. Cette loi n'est pas absolument générale.
Les fibres longues, par exemple, qui forment une partie des faisceaux de Burdach, remontent plus ou moins haut dans les cordons postérieurs et, chemin faisant, abandonnent des collatérales ({ui s'épuisent snccessivement dans les étages superposés de la substance grise. Les collatérales en question président à la transmission des sensations périphériques qui provoqueront, suivant l'étage auquel elles aboutissent, des réflexes plus ou moins direcls, plus ou moins simples.
Les fibres courtes, dès leur pénétration dans la zone radiculaire, se terminent à la substance grise, soit des cornes postérieures, soit de la colonne de Clarke, soit des cornes antérieures. Quelquesunes d'entrés elles vont directement de la zone radiculaire postél'ieure à la corne antérieure, pour se mettre en rapport de contiguïté avec le reticulum protoplasinique des grandes cellules motrices. Ce sont les fibres réflexes directes de Kolliker ou collatérales antéro-postérieures de Ramon y Cajal.
Je ne vous ai point encore parlé des fibres moyennes.
Celles-ci pénètrent dans la moelle, toujours par les mêmes racines postérieures, pour gagner, plus haut ou plus bas, la substance grise. Elles se terminent, elles aussi, comme les fibres longues, à des étages différents du cordon de Burdach, et président aux réflexes indirects, tandis que les fbres courtes président aux réflexes de même niveau on réflexes directs.
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Parmi elles, un groupe imporlant longe le bord interne de la corne postérieure, s'y enfonce, puis aborde la commissure et va se terminer dans la substance grise du côté opposé, en avant de la colonne de Clarke. Ce groupe constitue Ventre-croisement dont, je vous le répète, on ne peut donner une démonstration anatomo- pathologique parfaite, mais que l'histologie embryologique met en pleine évidence.
La question de savoir si les libres destinées à la décnssation passent directement dans la commissure n'a pas d'intérêt clinique. Peu importe en effet qu'elles s'arrêtent ou ne s'arrêtent pas dans la colonne de Clarke. Le résultat est toujours le même. Les préparations histologi-
ques font voir que le plus grand nombre d'entre elles font escale dans la corne postérieure.
La figure que j'ai fait reproduire ici (Fig. 101), empruntée à Laura, nous montre une fibre se décussantau niveau de la commissure postérieure après un temps d'arrêt dans la corne postérieure. Bechterew. dont les schémas représentent des trajets parfois un peu hypothétiques, semble croire au passage immédiat de certaines fibres radiculaires dans la commissure postérieure.
Un de ces schémas que je joins au précédent trancherait la question en litige (Fig. 102). D'autre part, Rauber n'est pas disposé à admettre que les fibres commissurales directes ou indirectes, soient
V\<i. 101. — Schéma du trajet des prolongements cylindraxiles dans la moelle du veau (d'après Lauva).
en. corne antérieure. — cj), corne postérieure. — CA, commissure antérieure. — CP, commissure postérieure. — On voit dans la commissure postérieure des libres coniinissu7-alcs venues de la
corne postérieure.
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suffisantes pour conduire la sensibilité. J'avoue que ces hésitations me paraissent excessives, la physiologie nous apprenant qu'il suflît d'une très faible portion de substance grise conservée dans une hémisection pour que la sensibilité ne soit pas abolie. Une telle
Fig. 102. — Schéma du parcours des libres nerveuses dans la substance grise de la moelle épinière (d'après Becliterew),
CA, corne antérieure. — CP, corne postérieure. — CI, libres commissurales venues des racines postérieures, après un arrêt dans la corne postérieure (fibres indirectes). — CD, fibres commissurales directes venues de la racine postérieure CP. — RA, racine antérieure.
explication est conforme d'ailleurs aux données de l'expérience et de la clinique.
YIIl. — Ces préliminaires anatomiques posés, il nous reste, Messieurs, à examiner de plus près le mécanisme de Y liémianesthésie croisée dans le Syndrome de Brown-Séquard.
J'aurai encore recours à une ligure qui vous permettra de suivre plus aisément ma démonstration.
CSG
CSD
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Je VOUS repi'éserile donc une moelle îtrès schématique, vue par sa face postérieure, où, de part et d'autre de la ligne médiane, je figure les cordons gris auxquels aboutissent les fibres sensitives.
Je suppose une section portcmt sur la moitié gauche de la moelle.
Le faisceau pyramidal de ce côté se trouvant coupé, les ordres transmis par l'hémisphère droit du cerveau s'arrêtent au niveau de la section : il y a paralysie du côté gauche. Mais laissons de côté les troubles moteurs dont l'explication ne soulève aucune difficulté, et attardons-nous un peu, si vous le voulez bien, aux phénomènes sensitifs (Fig. 105).
La section gauche produit une anesthésie (Je tout le côté droit. — La clinique et l'expérience s'accordent pour nous l'apprendre. Nous allons voir qu'on peut comprendre pourquoi il en est ainsi, en faisant appel aux données anatomiques que je vous ai exposées tout à l'heure.
En eflet, si nous considérons une racine sensitive S^ du côté droit, nous avons vu que certaines de ses libres
Fig. 105. — Représentalioii schématique delà moelle vue de dos (coupe longitudinale).
CSG, colonne sensitive gauche. — CSD, colonne sensitive droite. — Une section portée sur la moitié gauche de la moelle. — S, S, S,, S^, S,, S^, racines sensitives du coté droit, s'entre croisant sur la ligne médiane pour se rendre à la colonne sensitive CSG du côté gauche. — Z, Z, Z,, Zj, Z.,, Zj, racines sensitives du côté gauche.
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gagnaient la colonne grise du côté gauche CSG. Mais, par le fait de la section, ces fibres se trouvent interromimes : — le territoire périphérique auquel elles se distribuent sera donc anesthésié.
Et pour toutes les racines qui sont au-dessous d'elle il en sera de même, puisqu'elles aboutissent toutes, après s'être entre-croisées, à la même colonne grise (conductrice commune) divisée au niveau de la section ABCD (Fig. 104).
Une autre racine S.^ située au-dessus, n'est atteinte que par la partie la plus interne de la section. Elle continue son trajet jusqu'à la colonne grise gauche CSG. Mais elle est irritée au point B, où elle rencontre la section ; — conséquence : le territoire qu'elle dessert sera hyperestliésié.
Enfin, les libres d'une troisième racine S., située jjIus haut, n étant pas intéressées par la section, il ne se produira aucun trouble de la sensibilité dans le département qui lui correspond.
Et ainsi pour toutes les fibres sus-jacentes à cette dernière.
Vous le voyez. Messieurs, tout s'enchaîne entre les données de l'anatomie et celles de la clinique.
Examinons maintenant ce qui se passe du côté gaucJie.
Soit une racine Z, située au-dessous de la lésion et n'étant pas irritée par elle. — Son territoire périphérique ne sera le siège (ï aucun trouble de la sensibilité. Elle aboutit en efl'et comme toutes celles qui lui sont sous-jacentes à la colonne sensitive du côté droit CSD que l'hémisection n'atteint pas.
Une racine Zj située un étage au-dessus est irritée, sans être endommagée, dans la région la plus interne et la plus inférieure de la section, en C: — une zone (ï hyperestliésié périphérique correspondra à cette simple irritation.
Remontons encore. Soit une racine Z, interrompue par la section. Ses fibres sont complètement divisées dans leur continuité. — Résultat : tout le territoire qu'elle dessert sera complètement anesthésié.
Remontons toujours. Les fibres d'une racine Z., non sectionnée, sont irritées en A, à l'extrémité supéro-externe de la solution de continuité. — D'où V hyperestliésié correspondant au domaine cutané de cette racine.
Enfin, plus haut encore, une racine Z^ est respectée par la lésion. — Toute sa sphère d'innervation est indemne.
Et ainsi de suite pour toutes les racines sus-jacentcs.
CSG
CSD
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Messieurs, cette explication quasi géométrique s'applique à merveille au Syndrome de Brown-Séquard lorsqu'il se présente à l'état de pureté; mais elle ne convient, cela va sans dire, quanx cas d'hémisections nettes.
Le schéma éclaire encore un autre côté du problème.
Il nous permet de comprendre pourquoi /« zone d'iiyperesihésie est située plus bas du côté droit {anesthésié) que du côté gauche {paralysé).
Nous comprenons également pourquoi du côté paralysé, la zone d'hyperestliésie est superposée au territoire anesthésié, ce dernier étant lui-môme superposé à la région hyperesthésiée du coté droit. Ces différences de niveau pour les zones dliyperesthésie ont été bien indiquées, pour la première fois, je crois, par M. Sottas.
Reportez-vous au schéma, et vous verrez que la même paire nerveuse dont les fibres sont irritées par la partie externe
Fig. 104. — Représculation schématique do la moelle vue de dos (coupe longitudinale).
CSG, colonne sonsiiive gaui-he. — OD, colonne sensitive droite. —A, B, C, 0, section portant sur la moitié gauche de la moelle. — S, S, S,, So, S^, S^, racines sensitives du cote droit, s'entrecroisant sur la lig^nc médiane pour se rendre à la colonne sensitive CSG du cHé gauche. — Z, Z, Z,, Z3, Zj, Zj, racines sensitives du côté ga iclie.
Les trois racines Z,, Z- et S, (représentées par des traits plus forts) sont simplement irritées en C, A, etB; leur territoire d'innervation périphérique est hyperesthésié.
A la racine Z^, sectionnée, correspond une bande A' nneslhésie du côté de la lésion.
A la racines,, sectioiinéu également, et à toutes les racines inférieures S, S (représentées en pointillé) c|ui aboutissent à la colonne sensitive gauclie interrompue par lu section, correspond un territoire nnesiliésié, du côté opposé à la lésion, et au-dessous d'elle.
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(AD) de riiémisection est toujours supérieure à celle dont les fibres sont atteintes par le côté interne (BC) delà même section (Fig. 105).
Maintenant, Messieurs, essayons d'appliquer les données qui précèdent au cas spécial que je vous ai exposé.
Je vous ai dit que notre malade n'offre plus un exemple typique
Fig. 105. — Répartition périphérique des zdiies dunestliésie ctdliyperesthésie produites par une liémisection gauciie de la moelle. — Même explication que pour les figures précédentes.
du Syndrome de Brown-Séquard. L'anesthésie, autrefois totale, du membre inférieur gauche, est remplacée par une simple thermoanalgésie. Or, vous n'ignorez pas que les conducteurs de la sensibilité tactile, après leur pénétration dans la zone radiculaire, ne suivent pas les mômes voies que les conducteurs des sensibilités thermique et douloureuse. C'est Schifl' qui a mis en saillie ce fait intéressant.
