Voy. la vingt-sixième leçon

«t inversement, que dans le Tabès moteur, les cylindraxes subsistants conduisent la sensibilité sensitivo-sensorielle et la sensibilité organique.

Nos procédés d'investigation sont malheureusement encore trop imparfaits pour établir une distinction anatomique et physiologique entre ces deux ordres de conducteurs. J'ajouterai que les meilleures méthodes techniques dont nous disposons aujourd'hui nous fournissent, lorsqu'on les compare les unes aux autres, des résultats contradictoires.

Colorez, d'une part, une moelle tabétique par les réactifs de Weigert ou de Pal, et, d'autre part, la coupe immédiatement susjacente par le picro-carmin de Ranvier : vous constaterez une différence très considérable dans le nombre des cylindraxes conservés sur les deux coupes.

Rien ne prouve d'ailleurs qu'un tube nerveux très réduit de calibre ne puisse garder à peu près intactes ses propriétés conductrices essentielles. Mon savant maître et ami M. A. Gombault a même tranché la question dans son étude des névrites périaxiles.

Sans nul doute, il existe des névrites segmentaires périaxiles dans la continuité des cordons médullaires, comme ï\ en existe une dans les nerfs périphériques. Mais, encore une fois, l'appréciation d'une lésion nerveuse, basée sur la persistance ou la disparition de la gaine myélinique est rien moins que précise. Je veux dire par là qu'on n'est pas en droit de conclure de la désintégration de la myéline à la dégénération du cylindraxe, pas plus dans les maladies de la moelle que dans celles des troncs nerveux.

Même si l'on fait abstraction de la sclérose en plaques, où le cylindraxe compact, dissocié ou en voie de multiplications reste bon conducteur, on peut admettre que, dans la plupart des myélites systématiques, les tubes nerveux respectés sont toujours en assez grand nombre.

Résumons tous ces considérants, et la question se trouvera résolue de la façon suivante : dans le Tabès sensitif, les fibres centripètes de toutes les sensibilités subiraient la dégénération ; dans le tabès moteur, ce seraient les fibres de la sensibilité réflexe; dans le tabès complet, ce seraient les unes et les autres.

1. Voy. à ce sujet un récent travail de Michael Popeff (de Charkow), Sur l'histologie de la sclérose disséminée du cerveau et de la tnoelle épinière. Neurol. Centralb., 1894; n» 9.

YII. — Envisagé de la sorte, le premier problème que nous nous sommes pose, relativement aux rapports réciproques des altérations de la sensibilité et des troubles trophiques, me semble plus facile à résoudre. Et voici encore la solution que je vous propose d'adopter sous bénéfice d'inventaire :

Nos organes (os, muscles, glandes, etc.), sans exception, sont dans un état cVéquilibre trophique, lorsque leur.s nerfs centripètes conduisent à leur centre spinal les stimulations nécessaires et suffisantes pour provoquer, de la part du centre spinal, la réaction nutritive normale.

Léquilibre trophique est donc, comme le soutient Marinesco, un acte réflexe, et la nutrition de tous les éléments constitutifs de notre organisme est intimement liée à leur activité vitale. Or un élément qui ne fonctionne pas, s'atrophie. Donc Vexcitation périphérique, cutanée, viscérale ou conjonctive, qui détermine Vactivité de Télément, détermine aussi sa nutrition.

Mais l'acte réflexe qui résume en lui seul tout phénomène trophique n'est pas un acte simple. Vn acte réflexe, quel qu'il soit, ne s'eflectue pas invariablement par une seule et môme voie.

Le pincement d'un orteil a pour premier effet la rétraction du membre inférieur. L'écrasement d'un orteil a pour effet non seulement la rétraction du membre, mais encore une secousse convulsive plus ou moins généralisée, des cris, des larmes.

Il existe donc, dans toute la hauteur de la moelle, une série d'arcs diastaltiques réflexes indirects suivant des chemins détournés, et qui, superposés les uns aux autres, à partir de la racine postérieure, correspondent à la région excitée (Fig. 118). Parmi ces arcs réflexes, il en est un ou plusieurs (PSRMA) dont le trajet à longue portée s'étend, dans le sens centripète, jusqu'à l'écorce cérébrale, et, dans le sens centrifuge, jusqu'aux racines antérieures de la région excitée.

Le faisceau pyramidal (RM) n'est pas autre chose qu'un segment de ce grand arc réflexe ; c'est un système de fibres chargées d'utiliser pour la fonction motrice, des sensations emmagasinées, depuis un temps plus ou moins long, dans l'écorce grise de l'hémisphère, c'est-à-dire sur un point (R) où le grand arc réflexe a fait escale.

Si, dans le Tabès, les fibres centrifuges de ce grand arc réflexe sont respectées, en d'autres termes, si le faisceau pyramidal continue

332 TROUBLES TROPHIQUES ET TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ, d'exercer son influence motrice sur les cellules des cornes antérieures de la moelle, ces dernières conservent la faculté d'actionner

la fd^re striée et les muscles ne s'atrophient pas. Il subsiste assez de « sensations-souvenirs » dans la substance cérébrale pour entretenir la fonction trophique musculaire, alors même que Varc réflexe direct PSMA, qui va de la racine postérieure à la racine antérieure correspondante , est interrompu. Un malade atteint de Tabès moteur peut ainsi garder indéfiniment des muscles puissants, quand bien même il a perdu complètement la sensibilité musculaire proprement dite.

Un malade atteint de Tahes sensitif a des troubles trophiques articulaires et surtout osseux, parce que les centres spinaux de réaction nutritive, qui régissent l'équilibre fonctionnel des tissus osseux ou cartilagineux ne con naissent r/en de l'écorcecérébrale.

Le faisceau pyramidal, appelé quelquefois, et à juste titre, faisceau volontaire, n'exerce aucune influence sur ces tissus ; aussi chez l'adulte, les troubles trophiques d'origine corticale, ne sont-ils jamais primitifs.

Il ne s'ensuit pas que l'atrophie musculaire soit chose rare chez les tabétiques ; c'est, au contraire, une complication assez commune dans la forme ordinaire, classique, sensitivo-motrice. Du moins peut-elle s'expliquer par le fait que l'action cérébrale trophique est insuffisante pour entretenir la nutrition de la fibre striée.

Fig. 1 18. -^ Scliéma : Profil de l'axe cérébrospinal montrant les arcs réflexes directs et indirects.

P. racine postérieure. — A, racine antérieure.

— S, corne postérieure (sensilive). — M, corne antérieure (motrice). — R, Centres psycliomoteurs de la zone rolandique. — B,C, cornes antérieures à deux niveaux différents de l'axe spinal.— PSM.\, arc réflexe direct. — PSBMA, arc réflexe indirect. — PSCMA, arc réflexe indirect.— l'SRMA, arc réflexe psychomoteur.

— La fibre RM appartient au faisceau pyramidal. Celui-ci représente un segment centrifuge de l'arc réflexe indirect PSRMA.

Sans nier l'existence — que nul ne conteste — des névrites périphériques dans l'atrophie musculair,e des tabétiques, on peut d'autant mieux concevoir la pathogénie de cette atrophie, qu'on ajoute l'influence des désordres sensitifs à celle du repos prolongé ou de l'inaction relative, chez les sujets frappés de grande incoordination.

La disjonction que je viens de faire entre les actes réflexes à court trajet et à long trajet chez les ataxiques, trouve sa confirmation dans un symptôme bien connu et de signification presque pathognomonique : je veux parler du Signe cV Arggll-Robertson.

Sous l'influence d'une excitation lumineuse, la pupille ne se contracte plus. C'est un acte réflexe qui manque; c'est l'équivalent du Signe de Westphal, caractérisé par l'absence du réflexe patellaire.

Mais la contraction pupillaire, en tant que phénomène lié à l'accommodation n'est pas modifiée, car l'accommodation est un acte, sinon toujours volontaire, du moins toujours cérébral. Elle comporte l'intervention de conducteurs centrifuges à long trajet, puisque je peux à volonté accommoder ou ne pas accommoder. Uaccommodation exige donc Vintégrité d'une fraction du faisceau pyramidal. Et de même qu'on voit, chez certains tabétiques, une paralysie atrophique des muscles succéder tardivement à un état de nutrition presque irréprochable de la fibre striée, de même on peut voir, chez les mêmes tabétiques, l'accommodation disparaître pour faire place à une immobilité paralytique de la pupille.

Mais, ce sont là des complications ultimes, et en tout cas contingentes, dont on ne peut rendre responsable le processus de sclérose primordiale qui fait le fonds du Tabès.

Je voudrais. Messieurs, vous avoir démontré que le trouble trophique, envisagé à son point de vue le plus général, est étroitement associé à une perturbation fonctionnelle, et que, s'il est des états morbides dans lesquels le trouble de la fonction dépend du trouble de la nutrition, il peut exister aussi tels états morbides où le trouble de la nutrition dépend du trouble de la fonction.

Dans ce tout petit coin du vaste champ que la biologie permet aux médecins d'explorer, vous voyez surgir inopinément le problème de la cause finale : l'organe est-il fait pour la fonction, ou la fonction est-elle faite pour l'organe? — Je ne quitterai pas le terrain de la clinique pour résoudre la question insoluble entre toutes.