Leçon du 2i novembre

sance plus approfondie des noyaux d"originc des nerfs moteurs de l'œil. J'ajouterai que c'est un sujet dont l'importance clinique est de premier ordre. Les paralysies oculaires appartiennent à cette catégorie de symptômes qui ont le légitime et triste privilège de nous efîVayer. S'il en est qui ne comportent pas de gravité réelle, je n'en connais pas qui autorisent l'indifférence. Chez l'adulte, chez le vieillard et encore plus chez l'enfant, l'appaiition d'une Ophtalmoplégie, au cours d'une maladie nerveuse, même légère, nous commande la défiance. Quiconque en a la moindre expérience, doit toujours prévoir les complications cérébrales ou bulbaires les plus redoutables.

Le hasard ayant su réunir dans le service un certain nombre de cas de paralysies oculaires, je tiens à vous les exposer avec tous les détails que réclame cette grave question. Je ne vous dissimulerai pas la difficulté de ma tâche, encore moins de la vôtre. Veuillez donc m'accorder une attention soutenue.

Pour résoudre les principales difficultés du problème clinique, il faudra d'abord vous résigner à reprendre avec moi par le menu les principales données anatomiques relatives à l'origine nucléaire des filets nerveux des trois paires oculaires. C'est seulement à cette condition qu'il vous sera possible, dans la pratique, de diagnostiquer les lésions pathogènes des Ophtalmoplégies. Or le diagnostic topographique entraîne, presque seul, le pronostic. Je vous engage donc encore une fois, si grande que soit l'aridité de l'étude, à ne pas vous désintéresser de ce préambule anatomique plus que de la clinique même.

II. — Peut-être penserez-vous que je devrais, pour commencer, vous donner une DÉFmiTio>- de l'Ophtalmoplégie.

Franchement, j'hésite à vous en proposer une, et voici pourquoi : le mot (ÏOplilalmoplégie n'a plus, en soi. de signification précise. Créé en 1850 par Brunner* qui l'appliquait aux paralysies multiples des muscles de l'œil, il resta dans l'oubli pendant près de trente ans, jusqu'à l'époque où Hutchinson en crut reconnaître l'utilité (1879); et vous allez partager son avis.

Chacun des deux yeux a des muscles extrinsèques et des muscles intrinsèques.

1. Brïïnxer. De Paralysis musculorum oculi nnnnidla (Berlin, 1850,.

Les extrinsèques sont les muscles à fibres striées qui font mouvoir le hulbe ocw/aire proprement dit ; les intrinsèques, au contraire, muscles à fibres lisses, constituent le double appareil ciliaire et irieîi.

Vous savez que les nerfs ciliaires et les nerfs iriens font partie du tronc de la troisième paire.

Ce n'était donc pas un faible mérite que de reconnaître et d'affirmer l'existence de paralysies extrinsèques et de paralysies intrinsèques .

Les lésions destructives du tronc du moteur oculaire commun, à son entrée dans la cavité de l'orbite, ont pour conséquence obligée la paralysie des muscles intrinsèques et des muscles extrinsèques : cela va de soi, puisque le nerf de la troisième paire renferme, vous dis-je, non seulement les filets moteurs du bulbe oculaire, mais encore ceux de l'appareil ciliaire et du sphincter irien.

Constater dans une maladie cérébrale la possibilité d'une paralysie isolée des uns ou des autres, c'était donc faire remonter la lésion bien au-dessus du tronc nerveux lui-même, c'était en somme découvrir, sans l'avoir vérifiée de visu, la dissociation anatomique et fonctionnelle des centres moteurs des muscles extrinsèques et des muscles intrinsèques. — Ici, Messieurs, je ne peux m'empôcher ici de vous faire remarquer que des faits d'observation purement clinique ont été le point de départ des recherches et des résultats anatomiques, auxquels nous devons de concevoir clairement à l'heure actuelle le mécanisme des fonctions motrices de l'œil.

A des conditions morbides jusqu'alors méconnues, il convenait d'assigner des désignations nouvelles. Ophtalmoplégie externe et ophtalmoplégie interne définissaient donc rationnellement les paralysies radiculaires ou nucléaires de la musculature extérieure et celles de la musculature intérieure.

Dans une laborieuse série de recherches publiées à partir de 1885, Mauthner entreprit de déterminer les origines respectives des nerfs extrinsèques et des nerfs intrinsèques. Mais il fit dévier le sens primitif du mot Ophtalmoplégie, remis en honneur par Ilutchinson.

En effet, ce qu'il y avait de très remarquable dans les observations d'Hutchinson, c'est que les Ophtalmoplégies relatées par lui laissaient intacte la musculature intrinsèque; en revanche elles intéressaient non seulement les muscles striés tributaires de la troisième paire, mais aussi ceux de la quatrième (pathétique) et

de la sixième (moteur oculaire externe), en d'autres termes la totalité des muscles du globe. Bien plus, la très grande majorité de ces cas concernaient des Ophtalmoplégies bilatérales.

Or, Funilatéralité ou la bilatéralité n'importaient guère à Mauthner. Ce qui caractérisait pour lui l'Ophtalmoplégie, c'était avant tout la paralysie de nerfs différents, et il employait le mot toutes les fois qu'il constatait une paralysie de deux nerfs au moins, pourvu que celui de la troisième paire fût l'un de ces deux nerfs. Vous conviendrez que cette convention était pour le moins arbitraire.

Déjà, Messieurs, vous assistez aux avatars du nouveau vocable : mais il en a subi bien d'autres depuis lors.

Charcot, qui se plaisait toujours à restituer à chacun son dû, tenta de faire rentrer l'Ophtalmoplégie dans l'acception dllutchinson. Il n'y parvint pas; et lui-même, quelquefois, s'oublia à l'employer dans la définition de la paralysie récidivante de la troisième paire —

Maintenant la valeur spécifique du mot est à peu près perdue. C'est à peine si quelques auteurs persistent à le réserver systématiquement et exclusivement u la paralysie de la totalité des muscles extrinsèques des deux yeux.

Vous comprenez ainsi. Messieurs, pourquoi je n'ai pas essayé, à mon tour, de fixer le sens du mot Ophtalmoplégie . En temps opportun je reviendrai sur l'emploi qu'il convient d'en faire et je vous montrerai comment on peut l'utiliser, à l'occasion des faits cliniques dont il sera question dans notre prochaine réunion.

m. — Je commencerai par la description de la région qu'il vous importe absolument de connaître, si vous voulez arriver à un diagnostic topographique précis, en pensant anatomiqucment.

Il s'agit de la région bulbo-protubérantielle inférieure (Fig. 149).

Les nerfs oculaires appartiennent aux troisième, quatrième et sixième paires.

La troisième paire (celle du moteur oculaire commun) a son origine apparente dans le sillon pédonculo-protubérantiel.

La quatrième (celle du pathétique) émerge de l'angle antérieur de la valvule de Vieussens et contourne la face externe de la protubérance, avant de rejoindre la troisième au sommet de la cavité orbitaire.

Enfin, la sixième [moteur oculaire exteime) ])reïiànaiis,saince dans le sillon bulbo-protubérantiel près de la ligne médiane : elle fournit exclusivement aux deux nerfs moteurs oculaires externes.

Ces éléments vous sont trop familiers pour que je m'y arrête

Fig. 149. — Face antéro-inférieure de la région bulbo-protubérantielle.

Ch.O, chiasma oplique. — BO, bandelettes optiques. — CP, corps pituitaire. — TM, tubercules mamillaires. — Ped, pédoncules cérébraux. — AiNS, anse pédonculaire de Gratiolet. — MOC, Moteur oculaire commun. — CG, corps genouillés. — PV, protubérance annulaire. — Ain, amygdale cérébelleuse: — Tr, nerf trijumeau. — FI, flocculus. — Fac, nerf facial. — IW, intermédiaire de Wrisberg. — Ac, acoustique. — r. a. A, sa racine antérieure. — r. p. A. sa racine postérieure. — MOE, moteur oculaire externe. — FsO, fossette sus-olivaire. — P, pyramides antérieures. — G, olives bulbaires. — CR, corps restiformes. — G, cervelet. — EP, entrecroisement des pyramides.

plus longuement. Je tiens cependant à vous soumettre quelques remarques assez importantes relativement à Vorigine apparente du moteur oculaire commun.

Ce nerf, vous dit-on dans les ouvrages classiques, apparaît près de la ligne médiane, entre les pédoncules cérébraux, de part et d'autre de la substance perforée postérieure. Cette détermination me semble défectueuse; et elle est consacrée par des figures sché-

matiques mal comprises. On représente en général la face inférieure de l'encéphale comme si les hémisphères étaient supposés maintenus dans la calotte crânienne; et alors, en effet, les deux nerfs moteurs oculaires communs sont rapprochés l'un de l'autre, car les deux pédoncules céréhraux sont eux-mêmes accolés l'un à l'autre.

Mais considérez un cerveau placé sur la table de dissection reposant sur la convexité des hémisphères et s'affais'sant par son propre

N Ed Nm-

Fig. 150. — Coupe transversale à travers les tubercules quadrijumeaux et passant par les pédoncules cérébraux.

QA, tubercules quadrijumeaux antérieurs. — RR, ruban de Reil. — Aq, aqueduc de Sylvius et sa substance grise. — NEd, noyau d'Edinger. — NM, noyau médian. — Npv, Noyau de la troisièjne paire (groupe) postérieur ventral). — FLP, Faisceau longitudinal postérieur. — NR, noyau rouge. — LN, locus niger. — PP, pédoncules cérébraux. — Ftc, pédoncules du corps raaniillaire. — LM, lamina medialis. — PV, protubérance annulaire. — B, bulbe.

poids. Dès que les pédoncules se seront suffisamment écartés, vous constaterez que les nerfs de la troisième paire émergent non pas de l'espace perforé postérieur, au niveau môme de la scissure interpédonculaire, mais bien du pédoncule cérébral lui-môme, dans la continuité de ses libres convergentes, à l'interstice de deux

BRISSAUD, LEÇONS.

faisceaux dont le plus interne offre une coloration moins blanche que l'étage inférieur proprement dit (Fig. 149). Ce faisceau (ANS) est formé par les fibres de l'anse pédonculaire de Gratiolet. Celles-ci semblent aboutir à l'espace perforé postérieur, au milieu d'un tissu de coloration neutre à l'état frais, ni blanc ni gris, représenté chez certains animaux par une petite masse, de laquelle les deux nerfs tirent leur origine apparente. L'anse pédonculaire semble se continuer à ce niveau avec la lamina rnedialis de l'étage supérieur (Lm, Fig. 150).

Le nerf de la troisième paire sort donc de la face interne des pédoncules, à la limite de l'étage supérieur et de l'étage inférieur, c'est-à-dire juste à l'extrémité la plus interne du locus niger de Sœmmering (LN).

Quand j'aurai dit que le nerf moteur oculaire commun est constitué par douze à quinze filets radiculaires, vous saurez tout ce qu'il importe de retenir sur son émergence.

IV. — Étudions maintenant ses origines réelles, et, pour ce faire, reportons-nous à la région postérieure de la protubérance.

Les origines radiculaires de la troisième paire s'étendent depuis l'extrémité postérieure de l'aqueduc de Sylvius (au niveau de l'angle formé par la rencontre des deux pédoncules cérébelleux supérieurs) jusqu'à l'extrémité antérieure de cet aqueduc, vers son embouchure dans le ventricule moyen (amis), au-dessous des tubercules quadrijumeaux (Fig. 131).

Les ganglions d'origine sont, d'autre part, constitués par une colonne de noyaux superposés, formant une chaîne ininterrompue de petites masses cellulaires; et chacune de ces petites masses est destinée à animer, pour son compte, un ou plusieurs des nerfs extrinsèques et intrinsèques de l'œil ; cette chaîne est immédiatement sous-jacentes à la substance grise qui entoure l'aqueduc de Sylvius.

Vous trouverez, môme dans les plus récentes Anatomies, des descriptions assez incomplètes des noyaux de la troisième paire, et peut-être serez-vous surpris de constater qu'elles ne concordent pas entre elles. Il ne faut pas. Messieurs, rendre responsables de ces divergences les ouvrages très estimables que vous avez entre les mains; à vrai dire, les histologistes professent eux-mêmes des opinions, sinon contradictoires, du moins notablement différentes.

Personnellement, je décline toute compétence en pareille matière; mais du moins me sera-t-il permis de chercher à vous faire

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Fig. 151. — Profil de la région bulbo-protubérantielle montrant, sur une coupe sagittale, la situation des noyaux moteurs oculaires. — Au-dessous de la glande pinéale (GP) et de la commissure postérieure (CP) s'ouvre l'aqueduc de Sylvius (AQ) dans le ventricule moyen (VM). — Au.

dessous de l'aqueduc, à la face inférieure des tubercules quadrijumeau.x (antérieur et postérieur A et QP ) s'étend la série des noyaux oculomoteurs. — Un groupe supérieitr (GS) est à l'embouchure de l'aqueduc dans le ventricule moyen. — Il se compose du noyau du muscle ciliaire (MG) et du noyau du muscle irien (MI). — Plus bas et plus en arriére, est le groupe inférieur (GI), à la face inférieure des tubercules quadrijumeaux. — Plus bas encore et faisant suite au précédent noyau, se trouve le noyau du pathétique (lY). — Enfin, sous le plancher du quatrième ventricule se voit, en saillie, le noyau de labducens ou sixième paire (Yl). — Les racines de la troisième paire (R.IU) convergent à la face interne du pied du pédoncule (PP), après avoir traversé le noyau rouge de la calotte (M). Elles sortent juste au-dessus de la protubérance (PV). — lu racine de la quatrième sort de la valvule de Yieussens (VV) ; la racine de la sixième sort du sillon bulbo-protubérantiel, immédiatement au-dessus du bulbe. CR, corps restiforme. — Ch, chiasma optique. —TM, tubercule mamillaire. — CP, corps pituitaire.

voir plutôt ce qui rapproche les auteurs que ce qui les diyise.

Les origines réelles de la troisième paire ont été, comme vous le

savez, découvertes en 1846 par Stilling, et la plupart d'entre vous

connaissent les helles lithographies de la région bulho-protubéran-

tielle que bon nombre de traités didactiques ont reproduites d'après

ce très savant anatomiste.

Le noyau du nerf moteur oculaire commun, selon Stilling, serait constitué par un amas de matière grise longitudinalement étendue au-dessus du plancher de l'aqueduc.

Hensen et Vœlkers', en 1878, démontrèrent que cette masse ganglionnaire est, en réalité, indépendante de la substance grise susjacente, qu'elle est simplement accolée à sa face inférieure de chaque côté de la ligne médiane; et l'on pensa dès lors qu'on pouvait la subdiviser anatomiquement et physiologiquement en autant de départements nucléaires qu'il existe de muscles oculaires à innerver. Il n'y aurait donc plus un noyau de la troisième paire, mais une série de noijaux superposés, dans presque toute l'étendue de l'aqueduc sylvien, comme les grains d'un chapelet. L'ordre de succession des noyaux, de haut en bas ou d'avant en arrière, serait le suivant :

Nopu du muscle ciliaire.

— sphincter irien.

— droit interne.

— droit supérieur.

— releveur palpéhral.

— droit inférieur.

— petit oblique.

Messieurs, le temps va trop vite : les conclusions de Hensen et Yœlkers ont déjà cessé d'avoir force de loi. Cette série de ganglions ne représente pas une colonne motrice de noyaux, préposés chacun à l'activité fonctionnelle d'un muscle déterminé. Tout ce qu'il est possible d'affirmer, à la suite de Hensen et Vœlkers, c'est que cette suite de noyaux doit être elle-même divisée en deux groupes (Fig.151):

Un groupe supérieur formé Ae'ànoijaux ciliaires et iriens;

Un groupe inférieur formé par tous les autres noyaux.

Ce qui revient à dire que le groupe supérieur (GS), destiné aux fonctions de la musculature intrinsèque, est indépendant du groupe inférieur (GI), beaucoup plus volumineux, destiné aux fonctions de la musculature extrinsèque.