GH

PCS

Fig. 152. — Disposition des noyaux des nerfs moteurs de l'œil dans la région de l'aqueduc de Syhius. (Imité de Perlia.) GP, glande pinéale. — HAB, habenula. — GH, ganglion de l'iiabenula. — RGP, récessus de la glande pinéale, immédiatement au-dessus de l'anus. — QA, tubercules quadrijumaux antérieurs. — QP, tubercules quadrijumeaux postérieurs. — PCS, pédoncules cérébelleux supérieurs. — VV, valvule de Vieussens. — III, moteur oculaire commun.— IV, Pathétique. — 1, noyau du muscle ciliaire (n. antérieur). — 2, noyau du sphincter irieti (n. de Darkchewitch) .— 3, noyau dorsal antérieur. — i, no''jM.\ dorsal postérieur. —^,no'^sx\ventral antérieur. — 6, noyau ventral postérieur. — 7, noyau de la convergence. — 8, noyau d'Edinger-Westphal. — 9, noyau de la quatrième jjaire.

représentés par des groupes cellulaires de dimensions différentes. Les plus externes du groupe inférieur ont les cellules les plus volumineuses; les noyaux internes ont des cellules plus petites: enfin le noyau médian, le noyau interne du groupe antérieur et surtout le noyau d'Edinger-Westphal, contiennent des cellules plus petites encore.

VL — Les fibres radiculaires issues de tous ces noyaux se portent en bas et en dehors, du même côté que les noyaux eux-mêmes.

Un seul faisceau, le plus postérieur, s'entre-croise sur la ligne médiane avec l'oppose; c'est un faisceau de décussation émané du noyau postérieur et externe du groupe inférieur (4).

La question de savoir si les fibres radiculaires de la troisième paire s'entre-croisent dès leur origine est encore très controversée : non pas qu'on doute de l'existence de fibres passant d'un côté à l'autre de la ligne médiane; mais rien, jusqu'à présent, n'autorise à affirmer que tel noyau plutôt que tel autre émet des fibres de décussation. Selon Perlia, les fibres de décussation appartiendraient aux noyaux les plus internes ; selon Kôlliker , elles appartiendraient aux noyaux externes.

Van Gehuchten a démontré l'existence défibres qui franchissent la ligne médiane de manière à établir des anastomoses entre les noyaux de l'un et l'autre côté (Fig. d53). Peut-être ne s'agit-il là que de fibres commissurales ? Cette constatation du savant professeur de Louvain n'est, somme toute, que la confirmation d'un fait que nous savions déjà depuis les expériences de Valentin, de Meckel et surtout de Philippeaux et Vulpian.

Les connexions fonctionnelles des noyaux oculaires sont trop étroites, leur synergie est trop absolue pour qu'on puisse supposer un instant la non-existence d'un système de commissures entre les ganglions moteurs de l'œil gauche et ceux de l'œil droit. Si cette commissure n'existait pas, il faudrait l'inventer.

VIL — Je reviens encore une fois aux noyaux eux-mêmes. La description que je vous en ai donnée n'est qu'un pur schéma. Particulièrement en ce qui a trait au groupe inférieur, la superpo-

Fig. 155. — Entre-croisement des fibres i^adiculaires de la IIP paire sur la ligne médiane (D'après V. Gehuchten).

376 DE rOPHTALMOPLÉGIE EN GÉNÉRAL.

sition des deux plans que je tous ai signalés est un peu factice. La meilleure preuve en est que, sur les coupes vertico-transversales de la région de l'aqueduc, on ne la distingue pas toujours bien nettement.

Si quelques-uns d'entre vous se risquaient à des recherches de

Fig. 154. — Noyaux de l'aqueduc tus en projection horizontale et verticale. — La ligne XY représente le plan de section vertical correspondant à la figure inférieure.

Aq, aqueduc de Sylvius. — SgAq, substance grise de l'aquêduc. — nEW, noyau d'Edinger-Westphal. — mil, noyau médian. — nad, noyau antérieur dorsal. — nav, noyau antérieur ventral. — nvp, noyau postérieur ventral. — ndp, noyau jwstérieur dorsal. — FLP, faisceau longitudinal postérieur.

contrôle sur ce point, je leur dirais que la difficulté de l'interprétation des coupes tient en grande partie à ce que, très souvent, le plan de section traverse les amas cellulaires dans une région où ils sont coalescents.

La figure que je vous présente vous traduira plus clairement ma pensée (Fig, 154). Elle vous montre le groupe postérieur en projection

DE L'OPHTALMOPLÉGIE E>' GÉNÉRAL.

horizontale et en projection verticale. La ligne XY divise le noyau de la troisième paire de façon à intéresser tous les amas cellulaires de ce groupe. Sur la projection verticale (située audessous de la projection horizontale), vous pouvez voir que la masse ganglionnaire est sectionnée dans sa totalité: et comme les noyaux internes et externes, supérieurs et inférieurs, ne sont pas séparés les uns des autres par des lignes de démarcation matérielle,

Fig. 155. — Coupe transversale des noyaux oculc-moteurs chez un embryon humain de 8 mois (coloration Pal ; faible grossissement). — Les noyaux [principaux sont bien développés, y compris la portion dorsale. Le noyau médian doi'sal n'est pas apparent; un noyau central est faiblement indiqué. — o,o, racines , de la troisième paire. — dl. faisceau longitudinal postérieur [daprès KoUiker, 1894).

27s semblent se confondre en une seule masse. Exception doit être faite pour le noyau médian et le noyau d'Edinger-Westplial, qui sont assez distants des noyaux sous-jacents pour n'être pas confondus avec ces derniers.

J'ajouterai que l'autonomie du groupe postérieur n'existe, en réalité, que dans la région aniéro-supérieure de l'aqueduc. Encore n'est-elle évidente que sur l'embryon.

D'ailleurs la préparation que voici, empruntée au dernier fascicule de l'histologie de Kôlliker, vous montre combien il y a loin

du schéma à la vérité (Fig. 155). Il s'agit d'une coupe transversale pratiquée chez un embryon humain de huit mois, vers l'extrémité antérieure de l'aqueduc. De chaque côté de la ligne médiane les agglomérations cellulaires que vous remarquez, représentent les noyaux dorsal et ventral, ou supérieur et inférieur des nerfs extrinsèques. Les cellules éparses au voisinage de la ligne médiane correspondent au noyau médian. Quant au noyau d'Edinger-Westphal, rien ici ne peut le différencier. Peut-être est-il situé plus haut? Peut-être n'est-il pas formé encore?

YlII. — Je tiens. Messieurs, à vous faire observer une fois de plus, que, contrairement à l'opinion de Stilling, le noyau de la troisième paire, envisagé dans son ensemble, n'a véritablement rien de commun avec la substance grise de V aqueduc. Je vous l'ai déjà dit, mais j'y reviens à dessein. Westphal et Siemerling ont justement insisté sur cette indépendance. Mes observations personnelles me permettraient d'ajouter que la séparation est d'autant plus tranchée que des ramifications artérielles nombreuses établissent une limite très arrêtée entre les deux substances.

Certaines coupes heureuses font voir le noyau de la troisième paire limité à sa partie antéro-interne par les ramifications des artères perforantes. Les branches supérieures de ces vaisseaux vont à la substance grise de l'aqueduc ; les branches inféro-externes vont au noyau de la troisième paire et au faisceau longitudinal postérieur de la calotte.

Cela implique-t-il qu'il n'existe pas de connexion entre le noyau et la substance grise ? — Assurément non. Bien plus même, il est certain que le noyau reçoit des fibrilles nerveuses abondantes de la substance grise de l'aqueduc.

Une lésion de l'aqueduc peut donc, en vertu de ces connexions, donner lieu à des troubles moteurs dont la pathogénie n'a rien de commun avec celle des lésions nucléaires proprement dites.

Mais je touche là. Messieurs, à un point sur lequel nous sommes trop mal renseignés encore pour que je sois tenté de vous en parler davantage. Je me bornerai à vous dire que les noyaux du groupe antérieur, — et en particulier celui de Darkchewitch, — reçoivent des fibres nerveuses, non seulement de la substance grise de l'aqueduc, mais encore de la substance grise du troisième ventricule. Un certain nombre d'entre elles semblent même constituer un

traclus assez compact, qui se porte en haut et en deliors vers le plancher du troisième ventricule (Fig. 156). Le tractus en question, qui fait partie du faisceau de la commissure postérieure (Fcp) ou qui lui est intimement adhérent, décrit une courbe à concavité interne avant d'aboutir, en haut et en avant, à la face inférieure du ganglion de Vhabénide (GH). On conçoit qu'une lésion de la couche optique, dans la région du ganglion de l'habénule, soit, de

Fig. 156. — Coupe transversale et oblique en arrière dans la région des tubercules

quadrijumeaux.

GP, Glande pinéale rabattue en avant. — GH, ganglion de l'habémule. — Pul, pulvinar. — Fep. faisceau de la commissure. — A. Tubercule quadrijumeau antérieur. — SG, substance grise de l'Aqueduc. — ND, noyau de la III paire. — FLP, faisceau longitudinal postérieur. — NR, noyau roi^ge de la calotte. — LN, locus niger. — RR. Ruban de Reil. — PP, pied du pédoncule. — Ftm, pédoncule postérieur du tubercule mamillaire. — Lm, lamina medialis. — Tronc nerveux de la III paire.

ce fait, l'occasion de phénomènes paralytiques dans la musculature intrinsèque de l'œil.

IX. — En résumé, la disposition si complexe des noyaux de la troisième paire, que vous entrevoyez maintenant, grâce au schéma de Perlia, ne correspond plus à la superposition des noyaux imaginée par Hensen et Vœlkers.

Vous savez maintenant qu'il existe des noyaux dorsaux et des noyaux ventraux, les uns antérieurs, les autres postérieurs ; \ous savez qu'il existe un noyau médian, un noyau d'Edinger-Westphal; mais vous ignorez à quels muscles chacun de ces noyaux est spécialement affecté.

Sur ce point je n'ai plus malheureusement rien de hien certain à vous dire. On ne connaît pas les attributions fonctionnelles ni des uns ni des autres.

Assurément les noyaux du groupe antérieur sont préposés à l'action du muscle ciliaire et du sphincter irien ; toutefois, nous ne sommes pas bien sûrs que le sphincter irien soit innervé par le noyau postérieur du groupe antérieur. Les probabilités sont en faveur de cette hypothèse; on peut espérer que des observations anatomo-pathologiques la confirmeront.

Quant aux fonctions des noyaux du groupe postérieur, elles sont encore plus indécises. Le schéma de Hensen et Vœlkers et celui de Starr concordent cependant.

Les noyaux externes se succéderaient d'avant en arrière dans l'ordre suivant : releveur palpébral, droit supérieur, petit oblique, et les internes dans l'ordre suivant : droit interne, droit inférieur.

En ce qui concerne le noyau médian, il est vraisemblable qu'il est destiné à innerver les deux droits internes pour la convergence. Son développement assez tardif expliquerait, — si tel est son rôle, — le défaut de convei'gence des yeux, qu'on observe si fréquemment chez le nouveau-né. Je vous prie. Messieurs, de n'accepter cette corrélation que sous bénéfice d'inventaire.

Le rôle du noyau d'Edinger-Westphal est tout à fait problématique. Enfin il n'est pas impossible que l'extrémité la plus antérieure du noyau médian soit préposée à la fonction du releveur dans l'acte toujours synchrone et symétrique du clignement ^

X. — J'en ai fini avec la troisième paire, ou du moins avec ce qu'il me paraissait utile de vous en dire. Je laisse en effet de côté tout ce qui a trait à la contexture de ses noyaux, à la forme et aux dimensions de ses cellules, et j'arrive à la détermination topographique du noyau de la Quatrième paire ou pathétique.

1. Le schéma classique de Magnus montre un noyau médian destiné au releveur de la paupière supérieure. Mais je crains que ce schéma très ingénieux et qui a la louable prétention de tout expliquer, ne soit pas, à beaucoup près, conforme à la nature.

DE L'OPIITALMOPLEGIE E^ GÉNÉRAL.

Ici, je serai bref.

Le noyau du pathétique, vous vous le rappelez, est situé à la partie la plus inférieure de la colonne motrice de la troisième

Fig-. 157. — Figure schématique représentant la situation des noyaux du nerfpalhétique (IV). — On supposera que l'aqueduc de Sylvius (AQ) est vu d'en haut, par transparence, à travers les tubei^cules quadrijumeaux antérieurs (QA) et postérieurs (QP). II apparaît ainsi dans toute son étendue antéro-postérieure, depuis la commissure antérieure (CP) au-dessus de laquelle est rabattue la glande pinéale (GP), jusqu'à son orifice inférieur au-dessous de la valvule de Vieussens (VV)..La substance grise de l'aqueduc elle-même (SG) est visible sur tout le trajet de l'aqueduc. Les noyaux de la quatrième paire (trochléaire ou pathétique, lY) sont sous-jacents à la substance grise. — 1, noyau inférieur. — 2, noyau postérieur ventral de roculo-moteur. — 5, noyau trochléaire r>rincipal de Westphal-Siemerling. — Ce dernier, sus-jacentau précédent, est plus diffus et surtout plus étendu dans le sens longitudinal que ne le montre la figure.

paire. J'ai pris sain d'appeler votre attention sur la contiguïté de ces deux centres, dont la synergie est si remarquablement parfaite. Le noyau de la quatrième paire n'est donc en définitive qu'un prolongement inférieur du noyau de la troisième. Celui-là aussi pré-

sente des subdivisions, et ses attribulions fonctionnelles ne sont pas encore irrévocablement définies.

Depuis Stilling, dont les recherches remontent à 1846, on sait que les fibres du pathétique sont relativement faciles à suivre dans la masse du mésocéphale. Si l'on suit leur trajet de la périphérie vers le centre, on constate qu'après s'être entre-croisées dans la valvule de Yieussens, elles décrivent une courbe à concavité interne et vont se terminer dans un ganglion sous-jacent à l'aqueduc (Fig. 8). Elles contournent donc la cavité de l'aqueduc, au pourtour de la substance grise qui enveloppe celui-ci. Westphal, en 1887, assignait au noyau du pathétique trois groupements cellulaires distincts:

1° Le plus inférieur, constitué par de petites cellules éparpillées dans la substance grise de l'aqueduc, est situé à la hauteur de l'entre-croisement des fibres de la quatrième paire; il se continue vers le bas avec le locus cseruleus. Mais il est douteux, de l'aveu même de Westphal et de Siemerling, qu'il fasse partie du noyau du pathétique.

2" Un second groupe de cellules, situé à la réunion du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs du tubercule quadrijumeau postérieur, représenterait au contraire la véritable origine motrice du nerf de la sixième paire. Pieportez-vous à la figure schématique que j'ai dessinée pour la circonstance, et vous reconnaîtrez immédiatement la place de ce noyau (Fig. 157). Celui-ci s'incruste en quelque sorte dans le faisceau longitudinal postérieur ; il est bien isolé de la substance grise de l'aqueduc.

5" Enfin un troisième noyau (ou noyau trochléaire principal de Siemerling et Westphal) serait, comme le premier, enclavé dans la substance grise du canal sylvien et s'étendrait sur une certaine longueur de cette substance, au-dessus du précédent, au-dessous du plancher de l'aqueduc. Ce troisième noyau, singulièrement diffus, ne mérite guère le nom de noyau principal'. Ses connexions avec les fibres du nerf trochléaire sont plus que problématiques ^

XI. — Il résulte de là, Messieurs, (\\\un seul noyau, parmi les trois que je viens d'énumérer, représente la véritable origine gan-

1. \V. Kauscii (Ueber die Lage des Trochleariskernes, Neiirol. Centralb. 1894, \\° M, p. 518) nie sa participation aux fonctions motrices du nerf troeliléaire.

2. Sur ce point encore les conclusions de W. Ivausch sont formellement négatives.

glionnaire du nerf trochléaire ou pathétique. Or, ce noyau, le second, n'est autre chose que le noyau postérieur ventral de la troisième paire, c'est-à-dire un noyau que nous connaissons déjà et auquel on avait attribué l'innervation du droit interne et du droit inférieur. N'y a-t-il pas là une contradiction, une incompatibilité fonctionnelle ?

Oui, assurément, si l'on s'obstine à considérer les noyaux des nerfs oculo-moteurs comme préposés chacun à une action musculaire unique et invariable ; non, si l'on envisage les centres étages de la colonne motrice de l'aqueduc comme des groupements complexes de centres fonctionnels.

Ici je dois m'expliquer :

Nous savons actuellement que les muscles des membres sont animés par des cellules spinales dont le niveau ne correspond pas exactement, pour tel ou tel muscle, à telle ou telle racine. En d'autres termes, un muscle ne reçoit pas l'intlux nerveux d'une seule racine, ni, par conséquent, d'un seul niveau de la colonne grise motrice. Chaque muscle est animé par des cellules superposées dans une certaine hauteur de la colonne motrice; et celles-là seulement entrent en jeu, qui font mouvoir le muscle concurremment avec d'autre?, muscles. Un muscle n'agit jamais isolément; sa contraction se combine toujours avec celles d'autres muscles, et pour telle combinaison d'actions musculaires, il existe un centre préétabli de cellides groupées en vue de ces actions. Les centres moteurs de la moelle épinière ne sont donc pas, à proprement parler, des centres anatomiques, mais des centres fonctionnels.

Ce que je vous dis de la colonne motrice spinale vaut absolument et rigoureusement pour la colonne motrice de racjueduc, c'est-à-dire pour la série des ganglions oculo-moteurs que nous venons d'étudier.

Est-ce à dire que les ganglions ou noyaux en question n'aient pas, chacun à l'égard d'un muscle de l'œil, une influence prépondérante? — Nullement. On est parfaitement en droit de rechercher si tous ces noyaux que nous voyons s'isoler les uns des autres, ne sont pas, par hasard, destinés à régir chacun son muscle. Mais cela ne signifie pas non plus que la représentation spinale de chaque muscle soit étagée elle-même, c'est-à-dire qu'elle s'étende à toute la hauteur de la colonne motrice de l'aqueduc. Les muscles oculaires ont des mouvements tellement complexes, tellement

584 DE L'0PHTAL3I0PLÉGIE EX GÉNÉRAL.

délicats, tellement variés, qu'ils doivent tous être de connivence les uns avec les autres, et cela, dès leur origine nucléaire. L'existence des centres fonctionnels, c'est-à-dire des centres de coordination des mouvements, peut seule expliquer la régularité mathématique avec laquelle ces mouvements s'exécutent.

Vous trouverez une dernière preuve de ce que j'avance dans les rapports si étranges qu'affecte la colonne motrice de la troisième et de la quatrième paire avec le noyau d'origine de la sixième, la dernière dont il me reste à vous parler. Celle-là, paire nerveuse du moteur oculaire externe, a son ganglion moteur dans la région bulbaire. Tous savez les anastomoses de ce ganglion avec celui de la troisième paire ; elles sont de notion classique.

Or, il est bien certain que de telles anastomoses ont pour cause finale, si je puis m'exprimer ainsi, un mouvement coordonné de l'abducteur d'un côté avec l'adducteur du coté opposé. Et que prouvc-t-elle, cette anastomose, sinon que les fibres motrices de la sixième paire sont commandées — au moins en partie — par le ganglion de la troisième paire?

D'ailleurs, la démonstration est faite. — Vous verrez que certaines lésions destructives du noyau de la troisième paire produisent une Ophtalmoplégie extérieure totale, c'est-à-dire une paralysie, non seulement des muscles innervés par la troisième paire, mais aussi du muscle droit externe innervé par la sixième. Les anatomistes ont beaucoup à faire avant de nous fournir une preuve matérielle aussi éclatante que celle-là, de l'existence des centres fonctionnels des mouvements oculaires.

XII. — Je voudrais, Messieurs, vous avoir exposé l'état actuel de la question avec une clarté suffisante. Je n'aurais réussi qu'à vous en montrer les obscurités, si vous n'aviez pas compris le parti qu'on peut tirer de la notion des centres fonctionnels opposés aux centres anatomiques. Ceux-ci n'excluent pas ceux-là, ni réciproquement. Je veux dire que l'existence des centres fonctionnels n'interdit pas la recherche des localisations anatomiques ; bien au contraire. Si donc nous ne mettons pas à profit, dès notre prochain entretien, les détails topographiques sur lesquels je me suis longuement étendu aujourd'hui, vous verrez que nous pourrons les utiliser dans maintes occasions qui ne se feront pas attendre.