ABC

BC

Distribution périphérique des nerfs du plexus brachial.

Fig. 86. - Région antérieure. H* «• - Ré^on P^rieure

\\ circonflexe. - R, radial. - ABC, accessoire du brachial cutané. - BC, brachial cutan.

MC, musculo cutané. - C, < ubital. - M. médian.

I es traits noirs plus épais indique^ les limites les plus ordinaires de la dissociauoti

Syringomyélique.)

±2i SYRINGOMYÉLIE. — HISTOLOGIE.

colle des départements connus de la sensibilité périphérique, vous voyez du premier coup qu'il n'y a pas concordance et, d'autre part. que trois nerfs sont intéressés dans cette anesthésie : le radial, le médian et le cubital (Fig. 80 et 87).

Les recherches de Féré, Thorburn. Starr, Sherrington Bruns, Turuer, nous ont appris — ici les expériences sont très supérieures à la dissection des plexus - - que les nerfs n'aboutissent pas, chacun séparément, à une paire rachidienne, mais à une série de paires. Par exemple, le brachial cutané interne, qui innerve toute la région antéro-lalérale de l'avant-bras, emprunte ses libres à la huitième paire cervicale et à la première dorsale. Le médian emprunte ses libres à toutes les racines du plexus brachial, et le

radial , la majeure partie de ses libres aux trois avant-dernières paires cervicales, et quelques-unes seulement à la huitième cervicale et à la première dorsale (Fig. 88).

Il y a même tout lieu de supposer que l'enchevêtrement des libres qui constituent les plexus extra-rachidiens se poursuit à l'intérieur de la moelle de manière h constituer des plexus intraraehidiens.

Grâce à Lenhossek, Ramon, Van Gehuchten, Kollikcr, nous avons appris que les fibres radicula ires postérieures vont, plus liant on pins bas que leur point de pénétration, se distribuer à des étages de la subslanee grise de niveau différent.

C BC ABC - Plexus brachial.

V, VI, VII, VIII, cinquième, sixième, septième et huitième racines cervicales. — I. première racine dorsale. — CF, nerf circonflexe. —MC, nerf musculo-cutané. — M, nerf médian. — R, uni' radial. — C, nerf cubital. — BC, nerf brachial cutané. — ABC, accessoire du brachial cutané.

La conclusion à tirer de ces données indiscutables est qu'une

lésion de racine postérieure ou de fibre radiculaire postérieure produira des troubles sensitifs dans toute la zone périphérique des nerfs tributaires de ces racines (Fig. 30 et 31).

Ainsi, une lésion de la huitième cervicale et de la première dorsale se traduira par des troubles de sensibilité dans la sphère du médian, du brachial cutané interne, du cubital et même, à un moindre degré, du radial, puisque ce dernier nerf emprunte quelques libres à la huitième cervicale. Mais cette lésion respectera le territoire du nerf musculo-cutané, puisque celui-ci n'emprunte aucune de ses libres aux deux dernières racines du plexus brachial.

VI. — Vous n'ignorez pas, Messieurs, que la supposition d'une pareille lésion, quelle qu'en soit la nature, est fréquemment réalisée en clinique; et nous n'éprouvons aucune difficulté à comprendre la diffusion des anesthésies périphériques qui en résultent. Ce n'est en effet qu'une diffusion relative, limitée dans so;i ensemble aux frontières préétablies de certains départements nerveux périphériques. Pour concevoir comment les anesthésies affectent la forme de tranches à limites circulaires, dès l'instant qu'il s'agit d'une lésion intra-spinale, une seule interprétation me parait, comme on dit en mathématiques, nécessaire et suffisante : il esl nécessaire et il suffit d'admettre la persistance de la métamérie primitive des centres nerveux. Ici une définition est indispensable.

On appelle mêtamère, ou neuromère, chacun des segments superposés dont le névraxe se compose — segments réels, nullement hypothétiques.... Mais il faut remonter bien haut dans l'évolution ou descendre bien lias dans L'échelle des êtres pour trouver le type de métamérie parfaite entrevu par Gall, il y a près de cent ans.

A chacun des métamères, chez l'individu idéal que nous supposons, correspond un segment de cet individu, innervé par une paire segmentaire ou métamérique.

Sans invoquer l'exemple des annelés dont la disposition métamérique est évidente, on peut se faire une idée delà même disposition chez des vertébrés, chez les reptiles, par exemple, dont presque tout l'appareil nerveux périphérique esl représenté par des nerfs intei'r costaux; à chaque paire rachidienne correspond un mêtamère.

L'ensemble de Ions ces métamères, superposés comme les éléments d'une pile de Voila, représente le uévraxe (Fig. 89); ils

BRISSATO, LEÇONS. 1 .*)

SYRING0MYEL1E.

UISTOLOGTE.

ont entre eux des connexions, mais gardent, vis-à-vis les uns des autres, une indépendance rela-tive. Si, chez l'homme, l'appareil nerveux périphérique était réduit aux racines dorsales, il sérail très facile de comprendre la disposition de l'anesthésie en zones.

suivant la disposition préexistante de nos douze métamères costo-vertébraux. D'ailleurs une lésion destructive du névraxe, une section de la moelle dans la région dorsale produisent une anesthésie totale de toutes les parties innervées par les racines sous-jacentes à la lésion: te, en pareil cas, la limite supérieure de l'anesthésie, régulièrement circulaire et perpendiculaire à Vaxe du corps est, vous le savez bien, d'autant plus élevée que la lésion est plus élevée elle-même.

a complication apparente des phénomènes, chez les vertébrés supérieurs, résulte du fait de l'adjonction des membres. Chacun de ceux-ci est comme un nouvel être, comme une branché entée sur le tronc principal.

Au niveau de l'insertion des nerfs Fig. 89. — Disposition méfamérique des membres, la moelle présente un des paires nerveuses thoraciques. renflement formé de métamères su- S, moelle épinière; RA, RP, racines anté- , .

rieureet postérieure; Ni, nerf intercos- perposes comme CCUX dll tl'OllC. tal ; M. M', métamères isolés. i >i < 1 n ■

Les métamères du rentlemenl

brachial sont étages comme ceux de Taxe dorsal. Au plus iulerieur est dévolue l'innervation des parties les plus inférieures du membre ; au plus élevé est dévolue l'innervation des parties les plus rapprochées du tronc.

En admettant une lésion d'un de ces métamères brachiaux dont nous ignorons le nombre — et dont h; nombre est peut-être réellement variable, — nous concevons «pic la limite supérieure île l'anesthésie produite par la lésion, est d'autant plus élevée que la lésion se rapproche davantage de l'extrémité supérieure de la

METAMERISME DES CENTRES DE LA SENSIRILITE. 227

moelle. De là. la disposition en tranches d'anesthésie perpendiculaires àVaxe du membre.

Le cas concret de l'anesthésie en forme de gant que nous avons choisi pour exemple va désormais s'expliquer aisément. De même que toutes les fibres sensibles d'un même étage intercostal aboutissent au même niveau métamérique de la moelle, de même toutes tes fibres d'un même étage du membre supérieur arrivent au même niveau métamérique du renflemeril cervical. Qu'importe la répartition périphérique des conducteurs nerveux, si ces conducteurs aboutissent, par les anastomoses du plexus brachial, au même niveau de i axe médullaire'!

En thèse générale, l'anesthésie en forme de gant est produite par une lésion de la partie la plus inférieure du renflement cervical, c'est-à-dire de la région de la première paire dorsale. Dans cette anesthésie, le brachial cutané interne, son accessoire et le musculo-cutané sont respectés. Or, ces nerfs prennent leur origine au-dessus de la première paire dorsale.

Une anesthésie occupant toute la main et toute la moitié inférieure de l'avant-bras intéresse tous les nerfs du plexus brachial, sauf l'accessoire du brachial cutané interne, lequel prend naissance au niveau de la huitième [taire cervicale. La lésion siège, dans ce ras. entre la huitième cervicale et la première dorsale.

Une anesthésie dont la limite supérieure correspond à l'amputation du bras à la partie moyenne est sous la dépendance de tous les nerfs du plexus brachial, y compris l'axillaire qui prend naissance à partir de la septième paire, y compris le musculo-cutané, dont l'origine réelle est au-dessus de la huitième paire.

On peut donc schématiser de la façon suivante la disposition respective des zones d'anesthésie et de leurs centres spinaux. A chaque niveau des régions périphériques A, B, C, correspond un niveau de sensibilité spinale. Les lignes de niveau périphérique sont la circonférence d'une base de cône; le sommet du cône correspond au centre spinal de la sensibilité de chaque zone (Fig. 90).

Nous admettons ici, pour la démonstration, trois zones de sensibilité. A, B,C. Nous pourrions en admettre davantage. Il eu existe d'intermédiaires à ces dernières, peut-être en nombre illimité. Les centres spinaux qui commandent celles-là sont eux-mêmes intermédiaires aux centres spinaux des zones périphériques A, H, C. Et vous concevez ainsi que, suivant le niveau du foyer morbide à

2k28 SYRINGOMYÉLIE. — BISTOLOGIE.

telle ou telle hauteur du uévraxe, la sensibilité soit limitée, à la périphérie, 'par une ligne de niveau correspondante.

Ce que je vous dis du renflement brachial pourrait s'appliquer aussi bien au renflement lombaire.

Mais. Messieurs, je n'ai pas l'intention d'analyser les faits dans

Fig. 90. — Disposition métamérique du renflement brachial [Schéma .

S. moelle épinière. — 3IS, membre supérieur. — Bit. renflement brachial delà moelle. — A, B, C, métamères du tronc. — 1, 3, 3, centres métamériques du membre supérieur. — :. ;■'. s", zones de sensibilité circulaire du membre supérieur correspondant aux centres métamériques 1. 2. 3. — ï, /'. i"^ nerfs intercostaux (chacun doux correspond à un métamère primitil .

tous leurs détails; mou but était simplement de vous exposer, dans sou ensemble, un dispositif anatomique qui échappe à la dissection, et dont la connaissance cependant me parait indispensable non seulement au médecin et plus encore au chirurgien. Les procédés opératoires peuvent varier suivant la topographie périphérique des zones d'anesthésie, par exemple, dans un cas de traumatisme de la région cervicale. La chirurgie médullaire ne sera donc pas seule à tirer parti de ces notions. La chirurgie des plexus pourrait bien quelque jour y trouver des indications utiles.