I . I econ du '2o mai

entretenir do celle question, sur laquelle les auteurs sont encore, loin de s'entendre. Jusqu'à ce jour l'occasion manquait. Je profiterai d'un cas assez banal de Méningo-myélite syphilitique, actuellement en observation dans le service, pour mettre mon projet à exécution.

En dehors de l'intérêt que comporte l'élude nosographique de toutes les affections médullaires, et abstraction faite, de leur nature, les localisations de la Syphilis sur les centres nerveux semblent mériter une considération particulière, eu égard à la possibilité de leur guérison sous l'influence du traitement spécifique. C'est pour nous une fortune trop rare que de mettre en (ouvre des moyens capables d'améliorer les maladies de la moelle. Aussi sommes-nous toujours ramenés par une séduction bien naturelle vers l'étude des cas où les ressources de la thérapeutique peuvent se montrer véritablement efficaces.

Mon devoir, dans cette chaire, est d'insister principalement sur les manifestations cliniques de la Syphilis spinale. Mais auparavant vous me permettrez bien de vous rappeler quelques notions d'anatomie pathologique générale, que je crois indispensables pour arriver à une plus juste appréciation des symptômes.

I. — Le processus spécifique proprement dit consiste uniquement en lésions scléreuses, gommeuses ou scléro-gommeuses. Les gommes spinales sont d'ailleurs très rares, les gommes miliaires elles-mêmes — c'est le mot qu'emploie M. Sottas, après M. Malassez, pour désigner des amas d'éléments embryonnaires groupés en couches concentriques et formant des nodules de petites dimensions — ne se rencontrent qu'exceptionnellement.

Vous savez, .Messieurs, que les productions gommeuses sont les seules lésions qu'on doive considérer comme étant d'essence syphilitique à proprement parler.

Secondairement, d'autres altérations, très variées d'ailleurs, se produisent: mais celles-là n'ont rien de spécifique. Parmi elles, les oblitérations vasculaires sont de beaucoup les plus importantes: elles s'accompagnent d'une prolifération embryonnaire profuse, au pourtour et sur le trajet de vaisseaux oblitérés. Vous connaissez tous en effet la prédilection de la Syphilis pour les localisations artérielles. J'y reviendrai bientôt avec quelques détails, car les artères, peut-être, ne sont pas aussi souvent en cause que le< veines. Nous réhabiliterons ces dernières.

SYPHILIS SPINALE. j:,|

L'obstruction des vaisseaux (artères ou veines) entraine la nécrobiose soit totale, soit partielle des territoires ischémies ou hyperhémiés. On voit ainsi se former de petits foyers de ramollissement, en tons points comparables à ceux qui, sur le cerveau par exemple, résultent d'un infarctus dans le domaine d'une artère corticale.

Mais ces infarctus spinaux, et les destructions anatomiques qui en sont la conséquence, n'ont absolument rien de caractéristique, rien de spécifique. On peut en dire ce que Fournier a si justement proclamé pour les ramollissements cérébraux d'origine syphilitique : rien ne les distingue de tout processus analogue relevant d'une cause différente et plus ou moins quelconque.

Ces lésions secondaires de la moelle, pour banales qu'elles paraissent, ont cependant leur gravité, puisqu'elles atteignent des centres d'où partent des conducteurs nerveux, ascendants ou descendants, fibres longues ou libres courtes.

D'autre part, le régime spécial de la circulation sanguine dans la moelle donne aux désordres anatomiques un caractère de diffusion qui est vraiment presque pathognomonique. La dissémination der. lésions entraîne celle des symptômes. Aussi n'y a-t-il peut-être pris un cas de Syphilis spinale dont le syndrome clinique soit exactement superposable à celui d'un autre cas.

Il est impossible, en d'autres termes, de concevoir un groupement symptomatîque uniforme répondant à un substratum anatomique aussi mal délimité.

La Syphilis médullaire ne se traduit donc pas par tel ou tel accident répondant à telle ou telle localisation. Les symptômes indirects— et j'entends par là ceux qui ne résultent pas immédiatement de la lésion syphilitique par excellence, c'est-à-dire la gomme — sont les véritables révélateurs de la maladie; par conséquent c est l'évolution qui. plus que tout le reste, nous renseigne sur la nature syphilitique de l'affection. D'ailleurs, d'autres maladies médullaires peuvent engendrer la même série d'accidents. Et vous voyez ainsi que la clinique s'accorde avec l'anatomie pathologique pour prouver que la Syphilis n'a pas, si je puis ainsi dire, une signature personnelle : elle n'a qu'une estampille, signature d'emprunt.

11. — 11 fallait bien cependant, Messieurs, pour faciliter l'étude, et pour coordonner des cas si disparates, tenter — el on a en gran-

dément raison de le faire — une répartition des symptômes dans des cadres pins ou moins délimités.

De ceux-ci, on pourra modifier à volonté Tordre ou les dimensions. Aujourd'hui je m'en tiendrai à la classification adoptée par M. Lamy: elle me parait la plus simple et la plus commode.

Donc, à l'exemple de M. Lamy, je répartirai les manifestations de la Syphilis spinale suivant trois types :

1° Les Myélites syphilitiques aiguës;

2° Les Méningites et les Méningo-myélites syphilitiques;

5° Les Paraplégies décrites par Erb sous le nom de paralysies spinales syphilitiques.

Cette division est. vous le voyez, tout artificielle, puisqu'elle est basée, tantôt sur des faits cliniques, tantôt sur des faits anatomiques. Faute de mieux, nous nous en servirons. Au demeurant, vous vous apercevrez qu'elle est très défendable, ne fut-ce qu'à titre de procédé mnémotechnique: puis, nous chercherons ensemble s'il est possible d'attribuer les cas que je vous montrerai tout à l'heure à tel ou tel de ces groupes.

Commençons, si vous le voulez bien, par une description — schématique, cela va sans dire — des trois formes que je viens de vous énumérer.

1° La première, la Myélite syphilitique aiguë, est peut-être la moins bien différenciée. Elle ne se distingue par aucun trait personnel des autres myélites aiguës dont vous connaissez évidemment les caractères essentiels. Sous l'influence d'une réaction inflammatoire soudaine, violente (infectieuse ou toxique), la moelle subit des altérations graves, dont la formation subite, équivaut presque à une section traumatique. La motilité et la sensibilité disparaissent tout d'un coup: on voit survenir brusquement des troubles sphinctériens , des phénomènes trophiques. des eschares et, lorsque le malade ne succombe pas au decubitus aigu, il est le plus souvent emporté par une paralysie bulbaire.

La pathogénie de ces accidents est restée longtemps incertaine. On présume aujourd'hui que leur point de départ est souvent une thrombose spinale.

Pourtant une simple coagulation ne peut pas être le point de départ d'une nécrobiose aussi étendue et aussi grave. On le concevrait à peine, mémo en considérant que la thrombose a pour

résultai constant mie tendance à l'envahissement fibrineux progressif. La richesse anastomotique du réseau artériel pie-mérien semble exclure d'avance cette hypothèse. 11 est donc beaucoup plus probable que les coagulations sont multiples, et se forment,

soit simultanément, soit successivement, aux différents étages du névraxe.

De ce que nous faisons rentrer la Myélite aiguë dans les manifestations de la Syphilis, n'allez pas conclure que celle-ci soit toujours la cause de celle-là.

Depuis quelques années, et surtout — il faut bien le dire, — depuis que renseignement si fécond du Professeur Fournier nous a dessillé les yeux, on est tout porté à attribuer à la Syphilis un rôle qu'elle est malheureusement loin de remplir dans la pathologie nerveuse. Je serais le dernier à méconnaître son influence dans un grand nombre de cas; mais, pour ce qui concerne la Myélite aiguë en particulier, elle ne doit pas occuper dans l'étiologie, une place plus marquante que n'importe quel autre processus infectieux.

Quant à l'existence d'une myélite aiguë résultant de la pullulation d'un microbe spécifique dans la moelle, nous ne saurions encore l'admettre, et cela pour deux raisons : d'abord, parce que l'agent pathogène de la Syphilis, si tant est qu'il existe, nous est encore inconnu; ensuite, parce que, alors même que son authenticité nous serait démontrée, il resterait, comme les autres microbes, sans exception, extrêmement difficile à déceler dans la substance des centres nerveux.

J'ajouterai, pour en finir bien vite avec la Myélite aiguë, qu'elle appartient aux manifestations précoces de la vérole ; elle peut se déclarer même, dès les premiers temps de la période secondaire; et, de la sorte, elle prend place à côté de ces autres localisations viscérales précoces, à l'apparition soudaine, à révolution rapide, au malin génie, telles que le Mal de Bright, l'Ictère grave, etc.

Cela dit, Messieurs, je ne m'appesantirai pas plus longuement sur cette prétendue forme de la Syphilis spinale. Elle ne mérite pas nue description à part.

2° J'arrive immédiatement au groupe des Méningo-myélites syphilitiques, qui est assurément le plus important. Vous verrez '•h effet qu'on peut y faire rentrer, à l'occasion, Ions les cas rangés

dans les deux autres divisions, la méningo-myélite étant par excellence la détermination préférée de la Syphilis sur la moelle.

D'après la description vaguement didactique qu'on en a esquissée, le syndrome clinique de la méningo-myélite est constitué essentiellement par des douleurs et des paralysies.

Les douleurs sont d'une intensité extrême, avec redoublement nocturne; Charcot et Lancereaux ont attiré depuis longtemps l'attention sur ce double caractère. Elles n'ont d'ailleurs aucun rapport avec les crises fulgurantes des tabétiques.

La rachialgie surtout est intolérable et s'accompagnerait parfois d'une sorte de rigidité (Goldflam).

Quant aux accidents paralytiques, ils sont en général peu marqués. Les malades ressentent de la faiblesse, dans les membres intérieurs principalement : mais ils peuvent encore marcher, quoique avec peine. De temps en temps la parésie s'accentue pendant une durée qui varie de quelques semaines à quelques mois, puis, généralement sous l'influence du traitement spécifique, elle diminue progressivement.

Au cours de ces phases d'aggravation, ou dans les intervalles qui les séparent, on voit survenir des douleurs pseudo-névralgiques dans les membres, et parfois des troubles trophiques, tels que le glossy skin et le zona (Gerhardt).

(les accidents sont une preuve que les racines, nerveuses sont soumises à une compression lente; ils correspondent bien à ce que nous savons, en général, des lésions qui siègent dans le canal rachidien, au pourtour de la moelle et qui exercent une action destructive ou irritative plutôt sur les paires nerveuses, au niveau des trous de conjugaison, que sur la moelle elle-même.

D'ailleurs, on peut observer des paralysies radiculaires affectant la motilité en même temps que la sensibilité: alors les hypo-esthésies sont superposées à des paralysies partielles.

Dans la .Méningo-myélite syphilitique, la paralysie, généralement bilatérale, affecte d'abord et le plus souvent les membres inférieurs; c'est donc une paraplégie, mais «die est rarement complète et. comme l'a fait observer Heubner, elle est ordinairement plus marquée dans l'un des deux membres.

La localisation sur les membres supérieurs est beaucoup plus rare. Gilbert et Lion, dans une statistique liés riche de documents, l'ont relevée 5 fois sur 40.