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Tout cola. Messieurs, no vous porte-t-il pas à croire que la moelle elle-même est atteinte? — Vous verrez tout à l'heure que le fait n'est pas impossible. Et cependant, l'hypothèse d'une compression radiculaire suffit à rendre compte de tout, même dos accidents paralytiques, et l'existence de cette compression est confirmée par la qualité dos phénomènes douloureux et l'apparition précoce dos troubles trophiques.

Dans le môme sons plaident los troubles sphincter iens, qui, eux non plus, ne sont pas rares dès le début. Ne soyez pas trop disposés à los l'attacher à une lésion du ronflement lombaire, car ils peuvent reconnaître pour origine une simple irritation des branches de la queue de chcvals

Enfin, en dehors des douleurs mêmes, la sensibilité est souvent altérée; par exemple, on a vu se réaliser maintes fois le Syndrome de Brown-Séquard (hémiparaplégie spinale avec hémianesthésie croisée). Vous verrez un grand nombre de faits de ce genre dans los recueils de neuropathologie de ces dix dernières années. Je vous en présenterai un, très instructif à tous égards, dès ma prochaine leçon.

Les troubles de la sensibilité précèdent en général ceux de la motilité. La paraplégie elle-même s'annonce d'abord par une sensation ft engourdissement, que suit bientôt Y impotence fonctionnelle. Puis, après une série de rémissions et de reprises, la paralysie, fiasque au début, devient spasmodique.

Telle est, très compendieuse, l'histoire do la Méningo-myélite syphilitique. Vous voyez qu'elle n'est pas sans ofi'rir dos analogies nombreuses avec la Myélite transverse : mêmes fourmillements du

début, même incapacité progressive des membres inférieurs, mômes douleurs pseudo-névralgiques, mêmes troubles sphincté riens. — Sidney Kuh (de Chicago) a insisté avec raison sur ces ressemblances. Peut-être ont-elles contribué, pour une assez large part, à accréditer l'hypothèse d'une lésion systématique de la moelle, soutenue par le professeur Erb.

Mais la tuberculose méningée par de simples phénomènes de compression, peut aussi causer les mêmes accidents.... El il eu est ainsi de toutes les lésions inflammatoires ou hyperplasiques qui exercent une action à la lois mécanique cl irritative sur la moelle • m sur ses racines. Le diagnostic doit donc, dans ces cas. connue

dans toutes les autres manifestations de la Syphilis, être préalablement confirmé par les anamnestiques.

Enfin il est toute une catégorie de phénomènes accessoires dont je ne vous ai encore rien dit, et qui, sans faire partie de la combinaison de symptômes produits par la Méningo-myélite, méritent d'être signalés. 11 n'est pas rare, par exemple, de voir apparaître, soit avant, soit après les accidents propres à la Méningo-myélite, des troubles encéphaliques : la céphalée, la diplopie, les troubles pupillaires, et surtout le Signe d'Argyll Robertson.

Je vous ferai remarquer à ce propos. Messieurs, que les phénomènes oculaires, en particulier les altérations papillaires, sont chose assez commune au cours ou au déclin de toutes les myélites diffuses et de la myélite aiguë en particulier. L'adjonction de ces complications aux phénomènes nerveux qui vous sont connus semblerait donc indiquer la participation de la moelle elle-même au processus syphilitique. Mais il ne faut pas oublier que la Syphilis dispense ses lésions à l'aventure, un peu partout, et qu'il peut exister, chez notre malade, des localisations supérieures, bulboprotubérantielles, indépendantes de celles qui entraînent la paraplégie et les phénomènes trophiques ou douloureux. C'est même là, on doit le dire, une loi qui régit riminense majorité des cas : l'axe cérébro-spinal est atteint en divers points, inégalement et sur toute sa hauteur.

5° Nous arrivons, enfin, à un troisième groupe de faits, ceux qui ont été d'abord décrits par Erb1, puis rassemblés par Muchin sous le nom de Paralysie spinale syphilitique.

Je m'empresse de vous avertir qu'il est prudent de faire encore de grandes réserves sur l'autonomie de cette forme, et vous en verrez bientôt la raison. C'est en quelque sorte par acquit de conscience que je vais vous en éiuunérer les principaux caractères.

La Paralysie spinale syphilitique — puisque c'est le nom qui lui a été donné — différerait de la Méningo-myélite par Y absence des douleurs et le peu d'accentuation de lu rigidité. Tout se bornerait à une paraplégie légèrement spasmodique (avec exagération des réflexes tendineux) et à des troubles sphincter iens.

Elle débute assez rapidement par des fourmillements, des

I. Enn. Neuroloy. CeiitralblatL 1892. N° 6. Hochix. Ceiilralb. f. Nervenheilk. v. Psych.,

mai 1892.

engourdissements; puis, peu à pou, la démarche devient raide; les genoux sont un peu serrés, les pieds frottent le sol. Celle démarche rappelle assez celle du Tabès dorsal spasmodique. M. Sottas lui donne le nom de démarche de canard, bien qu'on l'ait caractérisée aussi de démarche de gallinacée — Lequel des deux?... Je vous laisse le eboix.

Ce serait donc une paraplégie exclusivement motrice, et cependant Oppenheim prétend que la force musculaire n'est pas très diminuée. Comme elle s'accompagne en général, elle aussi, de troubles sphincter iens, Erb la considère comme relevant d'une lésion spinale localisée aux cordons latéraux et postérieurs (?), dans la région du renflement lombaire; mais les cornes postérieures pourraient être également atteintes. Si l'on accepte cette hypothèse, les lésions seraient les mêmes que celles de tant d'autres variétés du Tabès combiné. Kovvalewski, à cet égard, partage au fond l'opinion d'Erb; il n'ajoute que quelques remarques au point de vue clinique : pour lui, les troubles sphinetériens, surtout ceux de la vessie, seraient des phénomènes spasmodiques. 11 insiste aussi sur Y exagération des ré fie. ces thermiques, et sur la conservation des réactions tactiles et douloureuses, qui ne seraient pas altérées dans le vrai Tabès spasmodique.

III. — À présent, Messieurs, reportons-nous aux observations cliniques et aux nombreux documents anatomo-pathologiques qui ont été réunis depuis quelques années. Il me semble que la question va se présenter à vous sous un aspect tout différent, et que la Paralysie d'Erb vous apparaîtra, non comme la résultante d'une affection systématique primitive, mais, à plus juste titre, comme une des phases du processus envahissant de la Méningo-myélite syphilitique.

Quelques exemples vous montreront, je l'espère, mieux qu'une longue argumentation, le bien fondé de cette conclusion anticipée.

Voici un homme de quarante-huit ans, courtier en horlogerie, dont la Syphilis remonte à l'année 1880. L'infection n'est pas douteuse : il a eu des syphilides à la bouche, à l'anus, au cuir chevelu, bref, tout ce qu'on peut avoir. Il s'est d'ailleurs soigné très irrégulièrement, et chaque fois qu'il a cessé le traitement spécifique, de nouveaux accidents ont reparu.

Eu 1891 il fut atteint de grandes céphalées, surtout nocturnes qui durèrent de trois à quatre mois et se calmèrent à la suite de frictions sur la région cervicale.

La même année, la jambe droite devin/ traînante : le pied tombai/. le soulier s'usait par la pointe. En 189!2, à la suite d'une, chute, cet homme se fractura cette jambe. Après guérison de la fracture, In faiblesse persista et s'étendit même à l'autre jambe; puis, insensiblement, la paraplégie, primitivement flasque, devint spasmodique.

Messieurs, j'ouvre ici une parenthèse pour vous faire remarquer l'influence des traumatismes sur l'aggravation des accidents spinaux de la vérole. Franchement, je ne crois pas que le traumatisme agisse seulement en vertu d'un ébranlement plus ou moins problématique des centres nerveux, exerçant une influence fâcheuse sur la lésion spinale. Peut-être produit-il une action plus directe, un trouble central, consécutif à une altération nerveuse périphérique, en un mot un trouble trophique réflexe?

Je vous ai déjà signalé un fait analogue chez un sujet atteint de Mal de Pott qui, à la suite d'une fracture et, par conséquent, malgré un repos prolongé, eut une paraplégie pottique entièrement constituée, .le vous soumets, sans la développer plus longuement, cette pathogénic très incertaine et je reviens à notre malade.

Cet homme est entré à la Salpêtrière en février 1805, atteint d'une paraplégie spasmodique des plus nettes, avec exagération des réflexes, sans troubles de la sensibilité et sans troubles visuels. Ce « tabès dorsal spasmodique » — car il ne s'agissait, en somme, que de cela — survenant après l'âge, chez un homme toujours sous le coup d'accidents syphilitiques, pouvait être considéré comme un de ces cas dont le professeur Erb avait donné une description récente. Le diagnostic inclinait dans ce sens, quoiqu'il n'existât pas encore de troubles fonctionnels des réservoirs. On administra le mercure et l'iodure à haute dose. Amélioré par le traitement, le malade sortit bientôt de l'hôpital; mais, ayant cessé de se soigner au dehors, son état ne tarda pas à empirer, et il nous revint au mois d'octobre.

Aujourd'hui, vous le voyez cachectique et amaigri. L'impotence des jambes est presque absolue; c'est à peine s'il peut soulever le

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talon. Or, chose curieuse, non seulement l 'exagération des réflexes a disparu; mais ceux-ci sont complètement abolis. — Ce n'est pas tout; cet homme a aussi des crises de dyspnée, avec sensation de con striction à la base delà poitrine. Sa respiration est du type costal, courte, et vous pouvez remarquer, au momenl des grandes inspirations, l'immobilité du diaphragme: il avale fréquemment de travers et sa voix s'est légèrement enrouée.

Voilà autant de phénomènes dont l'origine bulbaire est évidente; ils n'existaient pas lors du premier séjour du malade à l'hôpital et ils viennent, assez à l'improviste, compliquer une paraplégie primitivement spasmodique. Mais ce qu'il y a de très remarquable, c'est que les membres supérieurs ne sont pas absolument respectés. Nous avons relevé une légère exagération des réilexes carpiens et un certain affaissement du premier espace interosseux dorsal. Le patient déclare lui-même qu'il est un peu plus faible de ses mains. Donc, sauf les douleurs constiïclivcs de la poitrine, on pourrait croire que la lésion est cantonnée dans les cordons latéraux et qu'il s'agit d'une « Maladie de Charcot » tout à fait à ses débuts.

11 existe bien aussi quelques troubles oculaires qui écartent cette hypothèse : le fond de l'œil est normal et les mouvements des yeux sont conservés; mais la pupille gauche est dilatée, et ne réagit pas à la lumière. Vous reconnaissez laie Signe d'Argyll Robertson; mais vous savez que ce signe n'est pas l'apanage exclusif du Tabès; on l'observe dans les maladies des noyaux bulbaires, et même aussi dans certaines affections de l'écorce occipitale.

Les troubles sphincter iens, qui manquaient d'abord, sont survenus au mois de février dernier. Le malade avait des besoins d'uriner impérieux qu'il ne pouvait contenir. Il était généralement constipé; aujourd'hui il prend des lavements et ne peut plusensuile retenir ses matières. Voilà autant de phénomènes fréquents dans les affections du cordon latéral : leur nature spasmodique n'est pas douteuse, et le fait que vous avez sous les yeux vient, après beaucoup d'autres, à l'appui de l'opinion de Kowalewsky. Les besoins d'uriner existent d'ailleurs, parfois avec une aussi grande intensité, dans le Tabès dorsal spasmodique de l'enfance, qui est par excellence la maladie des cordons latéraux.

Pour en finir avec l'exposé clinique du cas, je vous dirai encore que la sensibilité objective est partout normale, mais que les plié-

nomènes subjectifs sont nombreux : ce sont dos douleurs constrictives au niveau des articulations, des picotements dans la région vertébrale et dans les mains, enfin une sensation de chaleur excessive, permanente, obsédante.

Je termine l'histoire du cas. La faiblesse des membres supérieurs s'est accrue depuis quelque temps. Leurs mouvements sont raides, et les réflexes y persistent encore. En revanche, probablement sous l'influence d'un traitement spécifique intensif, l'état des membres inférieurs semble s'être amélioré, car la rigidité de la jambe droite est moindre.

Ne trouvez-vous pas, Messieurs, que cet exemple vient confirmer la théorie que je vous exposais tout à 1 heure? — Après avoir, dans une première étape de sa maladie, présenté tous les signes de la Paralysie spinale spécifique du type d'Erb, cet homme a viré vers la Myélite transverse, avec la raideur excessive et les phénomènes douloureux, qu'on observe dans la Méningo-myélitc syphilitique. A tout prendre, la Méningo-myélite syphilitique est-elle autre chose qu'une variété de Myélite transverse?

On peut donc considérer, pour force motifs, que, chez lui, la maladie ou le syndrome d'Erb n'ont été qu'une phase éphémère, celle du processus méningitique initial.

IV. — Permettez-moi, à celte occasion, de vous rappeler l'histoire d'un autre malade que plusieurs d'entre vous ont vu ici l'année dernière, et dont vous retrouverez l'observation détaillée dans la thèse de M. Lamy.

C'était un homme de ôi ans, exerçant un métier pénible. Chez celui-là, les accidents avaient revêtu de très bonne heure l'allure de la Myélite subaiguë.

Deux ans après l'infection syphilitique, il fut pris, à la suite de fatigues excessives, de douleurs sourdes dans les jambes et d'incontinence d'urine.

Le 25 mai 1892 — il y avait un mois que ces troubles s'étaient déclarés — il se présenta à la Salpêtrière, marchant mal, appuyé sur deux béquilles; il avait nue paraplégie presque complète, avec des rétlexes très forts, et des douleurs profondes, exacerbantes, dans les cuisses, les jambes et les pieds.

La colonne vertébrale était très endolorie, surtout au niveau de la troisième vertèbre dorsale et de la première lombaire.

On ne constatait rien anx membres supérieurs, sauf une notable exagération des réflexes carpien et olécrânien.

L'examen des yeux, pratiqué dès le premier jour, fit découvrir, ici encore, le signe d'Argyll Robertson du côté gauche.

En juin 1892, la paralysie était absolue, presque complètement flasque, en apparence, malgré une exagération considérable des réflexes. En outre, on constatait une hyperesthésie extrême, et, fait plus grave, une large escharek marche rapide apparut un jour au siège.

On s'inquiéta, comme bien vous pensez, de cette complication inattendue, et le pronostic semblait fatal, lorsque, contre toute prévision, on vit peu à peu l'esehare se combler. Puis, à leur tour, les autres symptômes s'amendèrent progressivement, et le malade parut devoir entrer prochainement en convalescence.

Il n'était pas au bout de ses peines. Une nouvelle aggravation survint en août 1892, deux mois après la première atteinte. Il eut alors de la raideur de la nuque, avec des douleurs profondes, continuelles dans les épaules et les bras, surajoutées aux mêmes symptômes paraplégiques. Le mois suivant, ces accidents s'atténuèrent, comme la première fois, et depuis lors l'amélioration persiste.

Vous retrouvez là, Messieurs, ces phases alternantes de mieux et de pire, cette évolution par poussées successives, qui sont, au total, la seule et unique caractéristique de la Syphilis spinale.

Devons-nous voir, dans le cas dont je viens de vous résumer l'histoire, un argument en faveur de l'existence dune lésion médullaire primitive?

Le début simulant la myélite aiguë, les troubles sphinctériens, la paraplégie brusque et spasmodique, enfin des troubles vasomoteurs et trophiques graves, tous ces faits sont assurément de nature à faire supposer l'existence d'une affection spinale proprement dite.

Je suis bien loin d'en nier la possibilité; d'autant qu'on peut voir la coexistence des lésions méningiliques avec celles dune myélite chronique, même systématique, donner lieu à de semblables accidents. Frenkel, par exemple, a publié un fait très démonstratif de pachyméningite spécitique avec épaississemenl de près d'un centimètre chez un sujet tabétique de 69 ans. Mais ce son! là des cas

BRISSAUD, LEÇONS. 1 * »