Berlin, klin. Worti., 1889, n- 18 ci W

254 HÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC HÉMIANESTHÉSIE CROISÉE.

comme chez notre malade), hémiparaplégie totale cl franchement spasmodique. Un côté gauche, hémiparésie légère avec tendance à l'état spasmodique, mais sans contracture (Fig. 95 et 96). V2U Sensibilité : du côté droit (côté de la paralysie), aucun trouble

Fig. 95. Fig. 06.

Répartition des troubles moteurs et sensitifs dans un cas de Syndrome de Brown-Séquard

lésion portanl sur la moitié droite de la moelle dans la région dorso-lombaire . I ig 95. Troubles de la motilité. — Côté droit : P, hémiparaplégie totale et spasmodique. — Côté gauche : p. hémiparésie légère.

pig <io. Troubles <le lu sensibilité. — Côté droil : A. Hyperesthésie sons tous ses

modes; B, bande d'anesthésie ; C, bande d'hyperesthésie. — Côté gauche : E, anesthésie totale: F. bande d'hyperesthésie située moins haut que celle du côté opposé.

sensitifau membre inférieur, sauf la perte du sens musculaire, d'ailleurs aléatoire. Mais, sur le tronc nue zone disposée en forme de large demi-ceinture, où se superposent de bas en liant :

I1ÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC HÉMIANESÏHÉSIE CROISÉE 255

A. Une bande d'hyperesthésie (pour Unis les modes de la sensibilité) immédiatement sus-jacente à la racine de la cuisse:

H. Une bande d' anesthésie ;

C. Une bande d'hyperesthésie, [tins étroite que la bande inférieure, et qui, vers le haut, se perd insensiblement dans la région où la sensibilité est conservée.

Du côté gauche (côté non paralysé, niais seulement parésié), on constate ce qui suit :

E. Le membre inférieur est complètement insensible. Vanesthésie remonte sur la moitié gauche du tronc, environ jusqu'à la hauteur de la zone d'hyperesthésie droite symétrique, mais un peu moins haut fou le foi s ;

F. Une bande d'hyperesthésie limite le territoire insensible du membre intérieur gauche. Cette bande d'hyperesthésie est située à peu près au niveau et sur le prolongement horizontal de la bande anesthésique du côté droit.

Encore une l'ois. Messieurs, veuillez remarquer que les deux bandes hyperesthésiques supérieures, droite et gauche (Cet F), ne sont pas exactement suc le prolongement l'une de l'autre. Celle du côté paralysé (C) est à un étage [tins élevé que celle (F) qui limite, en haut, le territoire anesthésique du côté opposé. — Nous verrons bientôt comment on peut interpréter cette répartition dissymétrique.

Pour le moment enregistrons simplement les faits. Les descriptions classiques ne visent qu'à se conformer aux cas les plus typiques. Le schéma très simple que vous voyez les fixera dans votre mémoire.

Aussi bien, je n'insiste pas, et je laisse de côté, à dessein, les troubles de la sensibilité musculaire, comptant y revenir bientôt avec de plus amples détails.

Je vous rappellerai seulement qu'on représente, eu général, le sens musculaire comme aboli du coté paralysé, et conservé du rote opposé.

Enfin, cette récapitulation sera terminée quand je vous aurai signalé {'élévation thermique qu'on observe sur le côté paralysé, lait qui, d'ailleurs, est commun à presque toutes les paralysies d'origine spinale.

\j. .Nous avons admis le cas d'une paraplégie des membres iule-

256 HÉMIPARAPLÉGIE SPINALE A.VEC HÉMIANESTHÉSIE CROISÉE.

rieurs produite par une lésion de la région lombaire, sans spécifier davantage, (/est le cas le plus simple.

Voyous maintenant ce qui se passe lorsque la lésion siège en un point plus élevé de la moelle épinière, au niveau du renflement cervical, par exemple.

D'une façon générale, on peut dire que la répartition des phénomènes moteurs et sensitifs est analogue à celle que je viens de résumer. Mais la question secomplique du t'ait de symptômes surajoutés, imputables à l&paralysie <lu grand sympathique.

Je ne puis m'y arrêter, car la pathologie du grand sympathique, peut-être par cela même qu'elle est encore très obscure, comporterait des développements à perte de vue.

Un second schéma me dispensera de reprendre une explication qui serait identique à la précédente (Fig. 97 et 08). Retenez seulement un l'ail : la limite supérieure des zones anesthésiques ou hyperesthésiques (qui intéresse les membres supérieurs, h' tronc et le cou) est beaucoup moins précise en apparence (pie dans le cas précédent : la distribution irrégulière et les anastomoses multiples des filets nerveux du plexus cervical sont la seule cause de cette différence. Ici, encore, l'anatomie rend suffisamment compte de la topographie des troubles paralytiques ou sensitifs.

Je m'en liens donc au cas actuel. Vous vous rappelez (pie dans l'histoire de notre malade, les membres supérieurs n'ont jamais été atteints.

Y. — Avant d'aller plus loin, Messieurs, je crois devoir encore vous dire quelques mots de l'étiologie et de la pathogénie du syndrome. L'une cl l'autre sont de nature à nous éclairer sur le mécanisme des phénomènes sensitivo-moteurs.

La Pathogéjsie, vous le savez, est révélée le [dus souvent par l'étiologie même. Les traumatismes, par exemple, réalisent Yhémisection spinale d'une manière si complète, que l'expérimentation n'a pu mieux faire.

M. Charcot insistait toujours sur ce fait qu'une hémisection accidentelle est forcément régulière. Les apophyses épineuses sont disposées de telle sorte (pie les corps pénétrants ne coupent jamais qu'une moitié de la moelle.

S'il en est ainsi dans les traumatismes, nous concevez que les expérimentateurs aient en beau jeu de tout temps pour créer un

HÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC HÉMIANESTHÉSIE CROISÉE. 257

étal paralytique el pâresthésique des membres équivalant au Syndrome de Brown-Séquard.

D'ailleurs, les sections de la moelle ont eu, dès l'antiquité, le

Fig. 07. Fig. 08.

Répartition des troubles moteurs et sensit ifs dans un cas de Syndrome de Brown-Séquard

[lésion portant sur la moitié droite de la moelle dans la région cervicale). Fig-. 97. — Trouble* de lantotilité. — Côté droit : 1'. hémiplégie des membres supérieur

et intérieur. — Coté gauche : p, hémiparésie des membres supérieur et inférieur. Kg. 08. — Troubles de la sensibilité. — Côté droit : A. hyperesthésie ; li. anesthésie :

C, hyperesthésie. — Côté gauche : E, anesthésie totale; F, bande d'hyperesthésie

située moins haut que celle du coté' opposé.

privilège de stimuler les velléités expérimentales des physiologistes; Galien avait fait l'expérience : il opérait sur de jeunes ani maux, généralement sur de petits cochons (le cochon ayant la repu-

BIUSSAUD, LEÇONS.

258 HÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC HÉMIANESTHÉSIE CROISÉE.

tation — odieusement usurpée — d'être, parmi tous les mammifères, celui dont les viscères ressemblent le plus à ceux de l'homme).

Les vivisections de Gâlien étaient très variées. Avec un couteau pointu « de 1er de Norique ». il pénétrait entre deux vertèbres et sectionnait la moelle, tantôt dans sa totalité, tantôt suivant le plan antéro-postérieur, tantôt obliquement, tantôt seulement par la moitié. Nous ne savons pas avec certitude s'il pratiquait l'hémisection. On peut en douter. — 11 dit qu'il coupe la moelle par la moitié dans le sens transversal, mais il ne spécifie pas. Est-ce la moitié latérale ou la moitié antérieure?... Le résultat de l'expérience étant que le sentiment et le mouvement sont anéantis du côté et audessous de la section, il est vraisemblable qu'il n'opérait pas les hémisections de Fodera et de Brown-Séquard. Il faut faire en outre la part des hémorrhagïes qui, dans les opérations rachidiennes, sont difficiles à arrêter, et dont l'abondance et la diffusion peuvent modifier le résultat expérimental.

A dix-huit siècles de distance, Fodera imita Galien.

En 1825, la vivisection ne soulevait plus dans le public de protestations capables de mettre en danger les jours de l'expérimentateur. Fodera constata donc le premier que les hémisections de la moelle respectent la sensibilité du côté paralysé et même l'exagèrent1.

Quatre ans plus tard, Schôps2, en Allemagne, confirmait le fait, mais ne l'expliquait pas.

Enfin, en \$W, Brown-Séquard3 pratiquait à son tour l'expérience, la complétait, l'interprétait et surtout la confirmait par vingt-quatre observations cliniques d'une analyse rigoureuse.

Depuis lors, Schiiï, Vulpian et tous les élèves de Ludwig l'ont reproduite un très grand nombre de fois. C'est aujourd'hui une expérience de démonstration courante, et la plupart d'entre vous l'ont vu faire avec une incomparable habileté par M. Laborde dans les cours pratiques de la Faculté.

Le résultat de l'hémisection étant identique au Syndrome clinique de Brown-Séquard, je n'y reviens pas.

1. Fodera, Recherches expérimentales sur le système nerveux, in Journal de Magen- <lic, 1823.

•1. Schôps, MeckeVs Archiv, 18'JT.

7) Brown-Séquard, Soc. de Biologie, 18 it), et Journal de lu Physiologie, 1803.

HÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC UÉMIANESTHÉSIE CROISÉE. 259

VI. — Mais, Messieurs, il est nue autre expérience, complémentaire <le la première, qui mérite une mention toute spéciale.

Dans un premier temps, on fait riiémisection classique (1), à droite par exemple: il s'ensuit une hémiparaplégie droite avec hémianesthésie gauche.

Puis, un peu au-dessus de cette première section, on en fait

Fis. 09.

Fie. KU).

Fig. 99. — I. Section portant sur la moitié droite de la moelle. Syndrome

de Brown-Séquard.

Fig. 100. — -J. Seconde section portanl sur la moitié gauche de la moelle el au-dessus

de l'hémisection droite I. — Paraplégie complète de la sensibilité el du mouvement.

une seconde (2), du côté opposé, à gauche. Alors la paraplégie est complète, bilatérale, et l'anesthésie esl elle-même complète el bilatérale.

260 BÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC HÉMIANESTHÉSIE CROISÉE.

Tel est le fait en soi. Quelles conclusions peut-on en tirer?

D'abord une triple constatation s'impose:

A. V hémiparaplégie du côtédroit est produite par une section de la moitié droite de lu moelle : donc, les voies de la motilité suivent un trajet direct dans chaque moitié de la moelle.

/>'. Uhémianesthésie du côté gauche est produite par une section de la moitié droite de la moelle : donc, les voies de la sensibilité s'entre-croisent sur la ligne médiane.

('.. Uhémianesthésie du côté droit est produite par une section de la moitié gauche de la moelle située au-dessus de la section droite: donc, les fibres sensitives du côté droit sont déjà décussées au-dessous de la première section.

Voilà où nous conduit l'expérimentation.

Toutefois, Messieurs, il manque à ces conclusions la confirmation anatomique indispensable.

11 est impossible, en effet, de suivre la dégénération du faisceau sensitif au-dessus de la section, dans la moitié de la moelle où il semble s'être déçusse. Tout ce qu'on peut voir se borne à ceci : chez un animal auquel on a pratiqué l'hémisection de la moelle on reconnaîttrès nettement, au-dessous de la division, la dégénération des jibres du faisceau pyramidal] on distingue également, au-dessus de la section, la dégénération des cordons postérieurs (faisceau de Burdach en bas, faisceau de Goll plus haut); mais rien

de plus.

L'expérience a été faite et refaîte, avec une précision opératoire impeccable par Horsley d'abord, puis par Tooth, et jamais, quelques soins que ces habiles physiologistes aient su prendre, ils n'ont, ni l'un ni l'autre, observé la inoindre trace de dégénérescence du enté opposé à la section. Singer et Miïnzer avaient d'ailleurs déjà noté ce fait et reconnu que les lésions wallériennes existaient uniquement du cédé de lu paralysie.

Comment expliquer cette contradiction entre le lait expérimental et les faits anatoino-cliniques V

Peut-être, Messieurs, le moment est-il venu de faire appel à l'anatomie pure.

VU. — La moelle épinière reçoit, depuis son extrémité inférieure jusqu'à son extrémité supérieure, la totalité des libres sensitives

HÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC llIvMIA.NKSTIlK SIE CROISÉE 261

venues de la périphérie. Ces libres aboutissent aux cordons postérieurs. Mais il est évident que les cordons postérieurs ne sont p;is constitués par la réunion de toutes ees fibres. S'il en était ainsi, les faisceaux de Goll et de Burdach formeraient, dans la région supérieure de la moelle, une masse énorme, — ce qui n'est pas.

Il faut donc admettre que, dans leur trajet intra-spinal, les libres sensitives se condensent et s'épuisent. En d'autres ternies, elles se perdent dans la substance grise, qui, à sou tour, se charge de conduire à l'encéphale les impressions extérieures.

Voilà qui est bien établi. Mais, si les fibres de la sensibilité se condensent — je ne trouve pas actuellement de mot meilleur — dans la moelle épinière, il ne s'ensuit pas que toutes, sans exception, aboutissent immédiatement à la substance grise, dès la pénétration des racines.

Les recherches toutes contemporaines des histologistes permettent en effet de diviser en trois groupes les fibres des racines postérieures :

A. Les unes, fibres longues, remontent dans les cordons postérieurs jusqu'au bulbe ;

B. Les autres, fibres moyennes, après un trajet ascendant de longueur variable, s'arrêtent à la substance grise après avoir émis des ramifications collatérales : les unes plus longues, ascendantes, les autres plus courtes, descendantes.

C. D'autres encore, fibres courtes, semblent se perdre immédiatement dans la corne postérieure et, de là, passent du côté opposé, après avoir franchi la commissure.

Ces notions sont exactes dans leur ensemble, mais elles ne sont pas suffisamment explicites pour qui veut se rendre compte de tous les phénomènes relatifs au transport des impressions sensibles.

Je viens de vous signaler, à l'occasion des fibres moyennes, l'existence de ramifications collatérales. On désigne ainsi depuis les travaux de Golgi et surtout de Ramon y Cajal, de petites branches nerveuses, émanations de cylindraxe, toujours à court trajet.

Rien que ce fait anatomique, longtemps attendu, il faut bien le dire, nous permet de comprendre comment les libres sensitives de la périphérie ne forment pas un groupe de plus en plus compact de tubes nerveux, vers les régions supérieures de la moelle.

D'autre part, les collatérales sont dépourvues de myéline sur

262 HÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC HKMIA.NKSTIlKStK CROISEE.

presque toute leur étendue. Or, vous savez que nous n'apprécions guère les dégénérations nerveuses que par la segmentation de la myéline. Là où manque le processus wallérien, il nous est impossible de soupçonner nue Lésion dégénérative. Les résultats négatifs des expériences de Singer et Mûnzer, de llorsley et de Tooth. — en ce qui concerne le contrôle anatomo-pathologique des hémisections expérimentales, — se conçoivent donc plus aisément.

Reste toujours la question de savoir si les fibres sensitives (collatérales amyéliniques) s'entre-croisenl immédiatement après leur pénétration dans la corne grise.

Hier encore, vous disais-je, on divisait en trois groupes principaux les fibres radiculaires postérieures après leur entrée dans la moelle. Ces trois groupes subsistent, mais on ne les considère plus de la même façon depuis qu'il est démontré que les fibres radiculaires, dans leur trajet intra-spinal. sont pins ou moins dépourvues de myéline. Cette loi n'est pas absolument générale.

Les fibres longues, par exemple, qui forment une partie des faisceaux <le Burdach, remontent plus ou moins haut dans les cordons postérieurs et. chemin faisant, abandonnent des collatérales qui s'épuisent successivement dans les étages superposés de la substance grise. Les collatérales eu question président à la transmission des sensations périphériques qui provoqueront, suivant l'étage auquel elles aboutissent, des réflexes plus on moins directs, pins on moins simples.

Les fibres courtes, dès leur pénétration dans la zone radiculaire, se terminent à la substance grise, soit des cornes postérieures, soit de la colonne de Clarke, soit des cornes antérieures. Quelquesunes d'entrés elles vont directement de la zone radiculaire postérieure à la corne antérieure, pour se mettre en rapport de contiguïté avec le reticnluin proloplasmique des grandes cellules motrices. Ce sont les fibres réflexes directes de Kolliker ou collatérales antéro-postérieures de Ramon y Cajal.

Je ne vous ai point encore parlé des fibres moyennes.

Celles-ci pénètrent dans la moelle, toujours par les mêmes racines postérieures, pour gagner, pins haut ou plus bas. la substance grise. Elles se terminent, elles aussi, comme les fibres longues, à des étages différents du cordon de Burdach, et président aux réflexes indirects, tandis (pie les fibres courtes président aux réflexes de même niveau ou réflexes directs.

HÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC IIKMI.VNKSTIIKSIK CROISÉE. 265

Parmi elles, un groupe important longe le bord interne de la corne postérieure, s y enfonce, puis aborde la commissure et va

se termine)' dans la substance grise du côté opposé, en avant de la colonne de Clarke. Ce groupe constitue Ventre-croisement dont, je vous le répète, on ne peut donner une démonstration anatomo- pathologique parfaite, mais que l'histologie embryologique met en pleine évidence.

La question de savoir si les fibres destinées à la décussation passent directement dans la commissure n"a pas d'intérêt clinique. Peu importe en effet qu'elles s'arrêtent ou ne s'arrêtent pas dans la colonne de Clarke. Le résultat est toujours le même. Les préparations histologi-

ques font voir que le plus grand nombre d'entre elles font escale dans la corne postérieure.

La figure que j'ai fait reproduire ici (Fig. 101), empruntée à Lama, nous montre une fibre se décussantaU niveau de la commissure postérieure après un temps d'arrêt dans la corne postérieure. Bechterew, dont les schémas représentent des trajets parfois un peu hypothétiques, semble croire au passage immédiat de certaines libres radiculaires dans la commissure postérieure.

lu de ces schémas que je joins au précédent trancherait la question en litige (Fig. 102). D'autre part, Rauber n'est pas disposée admettre que les fibres commissurales directes ou indirectes, soient

Fig. lui. — Schéma du tmjrl des prolongements cylindraxiles

dans la moelle du veau (d'après Laura).

ca, corne antérieure. — cp. corne postérieure. — CA, commissure antérieure. — CP, commissure postérieure. — On voit dans la commissure postérieure des fibres commissurales venues de la corne postérieure.

264 HÉMIPiRAPLÉGIE SPINALE AVEC IIÉMIANESTIIÉSIE CROISÉE.

suffisantes pour conduire la sensibilité. J'avoue que ces hésitations me paraissent excessives, la physiologie nous apprenant qu'il suffit d'une très faible portion de substance grise conservée dans une hémisection pour que la sensibilité ne soit pus abolie. Une telle

Kig. 102. — Schéma du parcours des libres nerveuses dans la substance grise de la moelle epinière (d'après Bechterew). CA, corne antérieure. — Ci', corne postérieure. — CI, libres commissurales venues des racines postérieures, ;i|>rès un arrêt dans la corne postérieure (libres indirectes). — CD, fibres commissurales directes venues de la racine postérieure CI'. — HA, racine antérieure.

explication est conforme d'ailleurs aux données de l'expérience et de la clinique.

VIII. — Ces préliminaires anatomiques posés, il nous reste. Messieurs, à examiner de pins près le mécanisme de YHémianesthésie croisée dans le Syndrome de Brown-Séquard.

J'aurai encore recours à une figure qui vous permettra de suivre plus aisément ma démonstration.

CSG

CSD

[IÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC HKMIA.NESTIIKS1K CROISÉE. 265

Je vous représente donc une moelle (très schématique, vue par sa face postérieure, où, de part et d'autre de la ligne médiane, je ligure les cordons gris auxquels aboutissent les libres sensitives.

Je suppose une section portant sur la moitié gauche de la moelle.

Le faisceau pyramidal de ce côté se trouvant coupé, les ordres transmis par l'hémisphère droit du cerveau s'arrêtent au niveau delà section : il y a paralysie du côté gauche. Mais laissons de côté les troubles moteurs dont l'explication ne soulève aucune difficulté, et attardons-nous un peu. si vous le voulez bien, aux phénomènes sensitifs (Fig. 103).

La section gauche produit une anesthésie de tout le côté droit. — La clinique et l'expérience s'accordent pour nous l'apprendre. Nous allons voir qu'on peut comprendre pourquoi il en est ainsi, en Taisant appel aux données anatomiques que je vous ai exposées tout à l'heure.

En effet, si nous considérons une racine sensitive S, du côté droit, nous avons vu que certaines de ses libres

Fig. 103.— Représentation schématique delà moelle vue de dos [coupe longitudinale .

<;sr., colonne sensitive gauche. — CSD. colonne sensitive droite. - Une section portée sur la moitié gauche de la moelle. S, s, s,, s,. S,. S,, racines sensitives du coté droit, s'entrecroisant sur la ligne médiane pour se rendre à la colonne sensitive CSG du côté gauche. Z, Z, Z,, Zj, Z3, Zt, racines sensitives du côté gauche.

266 BÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC HÉMIANESTHÉSIE CROISÉE.

gagnaient la colonne grise du côté gaucho CSG. Mais, par le fait de la section, ces fibres se trouvent interrompues : — le territoire périphérique auquel elles se distribuent sera donc anesthésié.

Et pour toutes les racines qui sont au-dessous d'elle il en sera de même, puisqu'elles aboutissent toutes, après s'être entre-croisées, à la même colonne grise (conductrice commune) divisée au niveau de la section ABC1) (Fig. 104).

Une autre racine S, située au-dessus, n'est atteinte que par la partie la plus interne de la section. Elle continue son trajet jusqu'à la colonne grise gauche CSG. Mais elle est irritée au point B, où elle rencontre la section; — conséquence : le territoire qu'elle dessert se ra // y pères tli es ié .

Enfin, les libres d'une troisième racine S., située plus haut, n'étant pas intéressées par la section, il ne se produira aucun trouble de la sensibilité dans le département qui lui correspond.

Et ainsi pour toutes les lihres sus-jacentes à cette dernière.

Vous le voyez. Messieurs, tout s'enchaîne entre les données de l'anatomie et celles de la clinique.

Examinons maintenant ce qui se passe du côté gauche.

Soit une racine Z. située au-dessous de la lésion et n'étant pas irritée par elle. — Son territoire périphérique ne sera le siège d'aucun trouble de la sensibilité. Elle aboutit en effet comme toutes celles qui lui sont sous-jacentes à la colonne sensitive du enté droit CSD (pie riiéiniscction n'atteint pas.

lue racine Z, située un étage au-dessus est irritée, sans être endommagée, dans la région la plus interne et la plus inférieure de la section, en C: — une zone dlujperestfiésie périphérique correspondra à cette simple irritation.

Remontons encore. Soit une racine 1, interrompue par la section. Ses fibres sont complètement divisées dans leur continuité. — Résultat : tout le territoire qu'elle dessert sera complètement anesthésié .

Remontons toujours. Les libres d'une racine Z3, non sectionnée, sont irritées en A, à l'extrémité supéro-externe de la solution de continuité. — D'où Vhyperesthésie correspondant au domaine cutané de cette racine.

Enfin, plus haut encore, une racine Z4 est respectée par la lésion. — Toute sa sphère d'innervation est indemne.

Et ainsi de suite pour toutes les racines sus-jacentes.

UÉMIPARAPLÉGIE SPINALE A.VEC,>HÉMIA\EST1IÉSIE CROISÉE. l2r>7

CSG

CSD

Messieurs, cette explication quasi géométrique s'applique à merveille au Syndrome de Brown-Séquard lorsqu'il se présente à l'état de pureté; mais elle ne convient, cela va sans dire, qu'aux cas d'hémisections nettes.

Le schéma éclaire encore un autre côté du problème.

Il nous permet de comprendre pourquoi la zone d'hyperesthésie est située plus bas du côté droit (anesthésié) que du côté gauche (paralyse).

Nous comprenons également pourquoi du côté paralysé, la zone d'hyperesthésie est superposée au territoire anesthésié, ce dernier étant lui-même superposé à la région hyperesthésiée du côté droit. Ces différences de niveau pour les zones d'hyperesthésie ont été bien indiquées, pour la première fois, je crois, par M. Sottas.

Reportez-vous au schéma, et vous verrez que la même paire nerveuse dont les libres sont irritées par la partie externe

Fig. 104. — Représentation schématique de la moelle vue de dos (coupe longitudinale).

CSG, colonne sensitive gauche. — OD, colonne sensitive droite. — A, B, C, D, section portant sur la moitié gauche de la moelle. —S, S, S,, Sg, S., S4. racines sen si tires du côté droit, s'entreeroisant sur la ligne médiane pour se rendre à la colonne sensitive GS<1 du c «te gauche. /.. Z. Z,, Z3, Z4, Z4, racines sensitives du coté ga clie.

Les trois racines Z„ Z3 et S. (représentées par des traits plus forts) sont simplement irritées en C, A, etB; leur territoire d'innervation périphériq -i hyperesihésié.

A la racine lt, sectionnée, correspond une bande û' anesthésié du côté de la lésion.

A la racineS,, sectionnée également, et à toutes les racines inférieures S, S (représentées en pointillé) qui aboutissent à la colo ■ sensitive gauche interrom] par la section, correspond un territoire anesthésié, du côté opposé a la lésion, et au-dessous d'elle.

268 HÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC UÉMIANESTHÉSIE CROISÉE.

(AD) de l'hémisection est toujours supérieure à celle dont les fibres sont atteintes par le côté interne (BC) delà même section (Fig. 105).

Maintenant, Messieurs, essayons d'appliquer les données qui précèdent au cas spécial que je vous ai exposé.

Je vous ai dit que notre malade n'offre plus un exemple typique

Fig. 10o. — Répartition périphérique des zones d'anesthésie et d'hyperestliésie produites par une hémisection gauche de la moelle. — Même explication que pour les figures précédentes.

du Syndrome de Brown-Séquard. L'anesthésie, autrefois totale, du membre inférieur gauche, est remplacée par une simple thermoanalgésie. Or, vous n'ignorez pas que les conducteurs de la sensibilité tactile, après leur pénétration dans la zone radiculaire, ne suivent pas les mêmes voies que les conducteurs des sensibilités thermique et douloureuse. C'est Schiff qui a mis en saillie ce fait intéressant.

FP

FP

UÉMIPARAPLÉGIE SPINALE AVEC BÉMIANESTHÔSIE CROISÉE. 269

Los fibres tactiles remontent dans les cordons postérieurs sur une certaine longueur avanl de pénétrer dans la substance grise, tandis que les fibres conductrices des sensations douloureuses et thermiques s'y enfoncent des leur entrée dans la moelle. L'histologie contemporai ne permet d'attribuer aux libres collatérales ces différences de répartition, suivant le niveau auquel chacune d'elles se sépare du tube nerveux principal. 11 semble même résulter des expériences et des faits cliniques que les fibres tactiles situées dans les cordons postérieurs ne viennent pas directement des racines, sans s'être arrêtées dans la substance grise.

Une lésion spinale unilatérale. — (|iii n'équivaut pas à nue liéiniseetion complète, et qui, se développant progressivement.

de dehors en dedans, interrompt la continuité des réseaux nerveux de la corne postérieure, — une

telle lésion, dis-je, produira la thermo-analgésie croisée; mais elle n'entraînera pas l'anesthésie tactile croisée si elle n'atteint pas les coidons postérieurs eux-mêmes (Fig. 106).

Si donc vous vous rappelez que notre malade est atteinte de Syphilis, que, d'autre part, la Syphilis spinale affectionne les localisations méningitiques, vous pourrez, en faisant concorder les renseignements étiologiques avec les données des expériences de Schiff, formuler les conclusions suivantes : dette femme esf atteinte d'une Syphilis spinale scléro-gommeusei caractérisée par un processus d'envahissement inflammatoire, marchant de la périphérie vers le centre: les parties les ]>lus externes de la moelle son/ dt'-

Fig". 106. — Noëlle schématique. — Une section portait sur la moitié gauche interrompt le faisceau pyramidal FP et le faisceau sensitif FS de ce cote.

CA. corne antérieure; CP, corne postérieure; liA. racine antérieure.

'270 HÉMTPARAPLÉGIE SPINALE AVEC HÉMIANESTHÉSIE CROISÉE.

truites ou profondément lésées; les plus profondes, au contraire, — celles des faisceaux blancs où passent les fibres tactiles, ne sont pas atteintes.

Une bonne portion delà substance grise reste indemne; mais an niveau de la commissure, au contact des prolongements médians de la pie-mère enflammée, les fibres de sensibilité qui s 'enlre-croisent sont certainement touchées, ce qui explique l'hémianesthésie à la douleur et aux agents thermiques. Si la lésion avait pénétré plus profondément dans la substance grise, nul doute que la sensibilité eût été abolie sous tous ses modes.

Voilà, Messieurs, une explication dont la vraisemblance vous semblera, je l'espère, au moins acceptable, .le n'en ai pas de meilleure à vous proposer.