Leçon du 22 décembre

Brown-Séquard, vous avez dû remarquer que je glissais sans appuyer sur la perte du sens musculaire. C'est à dessein que j'avais réservé ce côté de la question : à lui seul, il mérite une étude plus approfondie.

I. Brown-Séquard a soutenu que l'hémianesthésie croisée, consécutive aux lésions compressives ou destructives d'une moitié de la moelle épinière, laissait intacte la sensibilité musculaire; par contre, il a prétendu que le sens musculaire était aboli, non pas du côté de l'hémianesthésie, mais du côté de la paralysie. Les conclusions qu'il avait tirées si ingénieusement des faits expérimentaux et des faits cliniques — touchant la décussation des libres spinales de la sensibilité cutanée — ne s'appliquent donc pas au trajet des fibres de la sensibilité musculaire. Ces dernières doivent suivre le même parcours que les libres pyramidales, puisque l'anesthésie musculaire est directe et non croisée. Si elles ne sont pas mélangées avec les fibres pyramidales, on peut affirmer, en tout cas, qu'elles s'entre-croisent plus haut que les fibres de la sensibilité générale. En d'autres termes, leur trajet est direct.

Cela, Messieurs, semble de toute évidence. Et cependant, il ne faut pas s'empresser de souscrire les yeux fermés, aux conclusions de l'éminent physiologiste.

Il était lui-même moins catégorique au sujet de l'anesthésie musculaire directe qu'au sujet de l'anesthésie cutanée croisée. Nombre d'observateurs, désireux de constater en toute impartialité la perte du sens musculaire du côté delà paralysie, n'y pouvaient parvenir.

A cela, il est une bonne raison. Les malades atteints d'hémiparaplégie spinale, du seul fait qu'ils sont paralysés, perdent la notion des mouvements qu'ils voudraient faire, mais qu'ils ne font pas en réalité.

Le sens musculaire, à tout prendre, est un mode de sensibilité qui ne peut guère être éveillé que par des contractions voulues. Les déplacements qu'on imprime aux membres en dehors de la volonté, c'est-à-dire ceux que l'observateur produit sur le patient, sont des mouvements passifs et qui ne renseignent nullement ce derniersur un raccourcissement dont il n'est pas lui-même l'auteur. Quant aux contractions artificiellement provoquées par l'électrisation des muscles, elles déterminent une sensation douloureuse, plus ou moins sœur des crampes vulgaires, mais n'ayant aucune

BRISSACD, LEÇONS. 18

parenté avec la sensation qui résulte pour nous d'une contraction voulue.

L'absence «le l'anesthésie musculaire clans certains cas d'hémiparaplégie spinale peut s'expliquer par le fait que la lésion n'est pas assimilable à une hémisection régulière. Or, vous savez que Brown-Séquard visait tout spécialement les hémisections traumatques ou expérimentales, et que, à celles-là seulement, il attribuait en quelque sorte le monopole du syndrome idéalement pur.

Avant d'étudier de plus près l'hémianesthësie musculaire directe du Syndrome de Brown-Séquârd et les conditions anatomiques variables qui font qu'elle existe ou quelle n'existe pas, je crois. Messieurs devoir vous donner quelques aperçus sur le Sens musculaire lui-même.

G'esl un sujet difficile entre tous et je ne vois pas encore clairement comment, dans la clinique courante, on peut mettre à profit les pauvres données physiologiques qui le résument. Le but que je me propose aujourd'hui est, — je vous en demande pardon à l'avance, — de vous présente]1 le problème dans toute son aridité.

II. Ce qu'on appelle -Sens musculaire est-il autre chose que ce je ne sais quoi d'indéfinissable, qui nous avertit de l'étendue, de la \itr-se et de l'intensité de nos contractions musculaires?

Toutes les sensations, quelles qu'elles soient, sont indéfinissables. Du moins, ne pouvons-nous les définir que par comparaison avec des sensations que nous savons avoir été éprouvées par autrui.

Les sensations olfactives, par exemple, sont définissables en ce sens qu'elles se rapportent à des objets extérieurs et matériels que nous ne sommes pas seuls à sentir. Aussi, ne sommes-nous capables de définir la sensation que par l'objet lui-même, — objet qui a déterminé chez tous nos semblables des vibrations nerveuses identiques à celles que nous connaissons.

Toutes les sensations de malaise ou de bien-être qui ne se rapportent à rien d'extérieur et dont la cause est en nous seuls, ne se définissent que par leur localisation. Les sensations musculaires, comparables à ces dernières, — puisqu'elles ont des causes et des effets dont chacun de nous est seul bon juge, — ne se définissent pas davantage. — Il faudrait aussi pouvoir être en mesure d'affirmer que les sensations musculaires sont conscientes... Voyez, Messieurs, où le subjectif nous entraîne.

ET SUR LE SIGNE DE ROMBERfl. 275

Il m'est indispensable de vous faire envisager de plus près cette question. Les difficultés semblent en être, au premier abord, insurmontables. Et cependant, ne trouvez-vous pas dans un nombre respectable d'observations cliniques bien recueillies, la mention plus ou moins explicite d'un fait, sur la nature duquel la psychologie, la physiologie et la séméiologie même n'osent se prononcer : « Le sens musculaire est conservé », « Le sens musculaire est aboli », voilà ce que nous lisons tous les jours.

Mais qu'entend-on par là?

En général, cela signifie que le malade a perdu la notion de position de ses membres: ses jambes s'égarent dans son lit; il ne sait plus si elles sont pliées ou étendues. Lorsqu'on lui ferme les yeux, on peut lui faire prendre toutes les attitudes du mannequin d'atelier, sans qu'il s'en doute.

S'agit-il bien là de la perte du sens musculaire? — Non, au sens strict de la définition.

Le malade qui ne sait plus où sont ses jambes, a peut-être perdu la sensibilité tactile. Il ne sent plus ses draps. Lorsqu'on fait exécuter à ses membres des mouvements passifs (et l'on entend par là tous ceux auxquels sa volonté ne participe pas), il ignore les attitudes qu'on lui fait prendre, non pas parce qu'il a perdu le sens musculaire, mais bien parce qu'il a perdu la sensibilité tactile. Il y a en effet une sensibilité tactile profonde, comme il y en a une superficielle.

Lorsque les rapports de contact changent entre les différentes parties des tissus sous-cutanés, nous en sommes avertis par les frottements des membranes les unes sur les autres. Le tissu conjonctif, comme les synoviales, comme les tendons, comme les ligaments, a ses nerfs de sensibilité générale à lui propres, et personne aujourd'hui ne conteste le rôle de nerfs sensibles à ces conducteurs nerveux, d'autant que l'anatomie microscopique est parvenue à en découvrir les corpuscules terminaux.

La sensibilité articulaire est une variété de ces sensibilités profondes, auxquelles les organes du lad ne prêtent rien de leurs propriétés toutes spéciales. Aussi, est-ce par une altération de la sensibilité articulaire que Duchenne de Boulogne expliquai! la perle de la notion de position des membres dans les attitudes passives. Il y a, vous n'en pouvez douter, bien loin de là à la perle du sens musculaire proprement dit, puisque le sens musculaire est, par

27fi SUR L'ABOLITION DU SENS MUSCULAIRE

définition, celui qui nous renseigne sur toutes les qualités de la contraction.

Ce que je vous dis de la perte de la sensibilité générale profonde doit s'appliquer au tissu musculaire aussi bien qu'aux tissus conjonctifs, au tissu séreux des synoviales, au tissu tendineux ou à ses gaines : c'est-à-dire qu'un mouvement passif — ou mouvement communiqué à un segment de membre en dehors de l'influence de la volonté, — peut modifier assez les rapports de contiguïté d'un muscle avec son aponévrose d'enveloppement, pour que le sujet en expérience soit informé du déplacement.

Lorsque la direction et l'étendue des mouvements communiqués auxquels il ne participe pas de propos délibéré échappent à son appréciation, il faut supposer qu'une abolition de la sensibilité générale profonde est en cause, et non pas incriminer la perte du sens musculaire, sans spécifier davantage.

Les malades atteints d'hémiparaplégie spinale perdent, dit-on, le sens musculaire? — Mais, encore une fois, s'ils sont paralysés, ils n'ont pas lieu de constater l'absence de sensations que la contraction musculaire seule est capable de provoquer. . . .

Et l'on en vient alors à se demander si le sens musculaire ne se confond pas étroitement avec la contraction elle-même. Dans toutes les paralysies, la perte du sens musculaire consisterait donc dans la disparition du pouvoir contractile. La question serait jugée : le sens musculaire n'existerait pas.

Voilà, Messieurs, un raisonnement qui aboutit à une fin de non recevoir, et vous ne vous y attendiez peut-être pas. Or il ne manque pas d'ouvrages dans lesquels cette conclusion négative est très catégoriquement exprimée. Pour ma part, permettez-moi de vous le dire, je n'y souscris pas. Le sens musculaire existe, en tant que sens spécial, et si la physiologie expérimentale est incapable d'analvser un phénomène purement subjectif, la. physiologie non expérimentale, la physiologie personnelle, sans vivisections, sans appareils, peut, il me semble, trancher, toute seule, la difficulté.

III. Nous savons, lorsque nous pesons un objet, lorsque nous soulevons un fardeau, qu'il nous faut développer tant ou tant de force pour arriver au but. L'intensité de la contraction est, d'une façon générale, proportionnelle à la résistance à vaincre. Nous avons une notion assez exacte de notre dépense de contraction, en un

mot de Y effort accompli, par la mesure même de la résistance.

Le sens musculaire estceluiqui nous informe de la valeur quantitative de la résistance vaincue.

L'évaluation exacte du poids <les objets, par exemple, est subordonnée à la notion — purement subjective — de l'effort qu'il nous faut faire pour les soulever.

Comme tous les autres sens, le sens musculaire se perfectionne par l'habitude et l'éducation. Un employé des postes, en soupesant des lettres à la hâte, apprécie des différences de poids qui ne dépassent pas des fractions <le gramme. 11 a éduqué, sans s'en douter, et affiné son sens musculaire, au point de ne rien ignorer du plus petit travail qu'il réclame de ses muscles. Il ne me semble pas que cela soit contestable, mais je dois vous dire les objections que cette manière de voir a soulevées.

Si nous arrivons à distinguer de si minces différences, ce ne serait pas, dit-on, parce que nous avons un sens musculaire plus délicat, mais tout simplement parce que notre sensibilité tactile nous renseigne sur l'intensité des pressions que subit l'épidémie au niveau où il se trouve en contact avec la résistance à vaincre. Un poids plus lourd comprime plus fortement la surface cutanée et la sensation de plus forte pression nous permet de l'estimer à sa juste valeur. M. Beaunis va plus loin ; il admet que les frottements des tissus profonds les uns contre les autres, au moment de la contraction musculaire, nous fournissent des avertissements de même nature que la pression du tégument lui-même.

L'argument est spécieux. La sensibilité tactile et la sensibilité générale, celle des tissus profonds, n'ont rien à voir avec la notion intime de l'effort réalisé.

Lorsque nous voulons soulever un poids qui est à terre, nous percevons, en dehors même de la résistance éprouvée à la surface cutanée de la région palmaire, une sensation particulière, à laquelle les organes tactiles de la main ne participent pas, et nous savons parfaitement quel effort des reins nous devons faire pour y parvenir.

Du reste, la contraction musculaire poussée h L'extrême est douloureuse. La libre striéeadonc sa sensibilité propre, une sensibilité dont les crampes donnent une idée assez juste. Personne n'a jamais assimilé une crampe à une douleur cutanée. Cette sensation de crampe peut être produite par le courant d'induction d'une bobine à gros fil. Le picotement de la peau ne compte pas en comparaison

de la sensation musculaire, et un sujet auquel on électrise de cette façon les muscles fléchisseurs de l'avant-bras se rend parfaitement compte du siège de la contraction provoquée.

IV. Messieurs, si après la physiologie expérimentale la physiologie subjective était impuissante à démontrer l'existence du sens musculaire, la pathologie serait plus heureuse. Ici encore, c'est elle qui a eu le premier mot et c'est elle aussi qui aura le dernier.

Voici un Ataxique très fortement musclé, qui lance ses jambes de côté et d'autre, qui talonne, et qui tomberait s'il ne s'appuyait pas solidement sur ses deux cannes. Il sent très bien le sol sous ses pieds, quoiqu'il soit sujet à des fourmillements. En tout cas, il n'a pas d'analgésie ni d'anesthésie plantaires.

Lorsqu'il est étendu sur son lit, nous lui faisons faire l'expérience classique. Je l'invite à toucher du bout de son orteil ma main que je tiens à une certaine hauteur. 11 projette le pied avec violence dans une fausse direction, et il le laisse retomber maladroitement sur la barre de fer du cadre de son lit. 11 se fait mal, puisqu'il n'est pas anesthésique. Ce n'est donc pas parce qu'il a perdu la sensibilité tactile qu'il vient d'exécuter un mouvement « illogique » ; ce n'est pas non plus parce qu'il a perdu la force musculaire; c'est parce qu'il a perdu sa sensibilité musculaire.

Il a donné à ses muscles un ordre auquel ceux-ci ont obéi; mais pendant la contraction, il n'a pas été informé de l'étendue du raccourcissement et, comme il ne savait pas ce qu'il avait à fournir d'influx nerveux pour arriver à son but, il a fourni du premier coup le maximum.

Dans l'état normal, une contraction musculaire doit à tout moment avertir nos centres d'aperception que la fibre s'est déjà raccourcie de telle ou telle quantité. Notre malade sait parfaitement que, pour lever la jambe, il lui faut mettre en action le muscle triceps, dont il ignore d'ailleurs absolument l'existence. Mais il ne sait plus, au fur et à mesure que la contraction se produit, qu'elle correspond à tel on tel raccourcissement. 11 a donné l'impulsion au muscle et le muscle a dépassé le luit. Il regarde très attentivement le but qu'il veut atteindre, il cherche à corriger les fautes de direction de son membre et chaque tentative de correction devient l'occasion d'un nouveau mouvement illogique.

Lorsque ce malade est debout, il regarde ses pieds et le contrôle

de la vue lui permet seul de diriger ses pas. Le sens musculaire, ne l'avertissant pas sur la situation de ses membres pendant les mouvements qu'il exécute, il supplée à cette absence de renseignements en s'adressant à un autre sens. S'il ferme les yeux, il ne sait plus où il est, et il tombe.

Le Signe de Romberg est donc, par excellence et sauf de 1res rares exceptions, la preuve que le sens musculaire est aboli.

Ce même ataxique a une façon de se tenir debout qui mérite d'être considérée attentivement. Veuillez remarquer qu il écarte les pieds et qu'il a toujours les jambes raides.

S'il écarte les pieds, c'est pour élargir sa base de sustentation^ Il évite ainsi des chutes qui, sans cette précaution, seraient fréquentes. S'il a les jambes raides, ce n'est pas qu'elles soient contracturées. Bien loin de là. La contracture n'existe pas dans le Tabès.

C'est volontairement qu'il raidit ses membres. Puisqu'il peut commander à ses muscles, il en profite pour exiger d'eux tout ce qu'ils peuvent lui donner. Il a ainsi la certitude qu'il ne s'effondrera pas.

Tous les ataxiques redoutent au suprême degré ce dérobement des jambes qui se produit inopinément, lorsqu'ils ne sont pas constamment attentifs à l'obligation de contracter à la fois tous les muscles du membre inférieur, de manière à être portés en quelque sorte comme sur des jambes de bois.

Le dérobement des jambes est un symptôme de la période préataxique. 11 survient quelquefois par surprise, chez des sujets dont Je sens musculaire n'est pas encore sérieusement compromis. Mais c'est un signe sur la valeur duquel on ne peut se méprendre.

// indique que la sensibilité musculaire s'émousse. Au moment où elle vient à manquer — ce peut être l'affaire d'un instant, — le futur ataxique, non prévenu de l'état de contraction ou de relâchement de ses muscles, croit qu'il a un point d'appui solide, lorsque ce point d'appui lui manque. Brusquement il s'alfaisse, comme s'il avait reçu un coup violent sur les jarrets. Instruit par l'expérience, il prend ses mesures pour échapper au danger : de là, cette habitude constante de tenir les jarrets tendus, car il est sur alors que le dérobement imprévu ne se produira pas.

Le fait que les Ataxiques ont perdu, à tout moment, la notion de Vétat actuel de contraction de leurs muscles, explique encore un

autre phénomène sur lequel je ne me lasserai pas d'attirer votre attention.

Voici trois ataxiques, deux hommes et une femme, dont la marche est déjà très incoordonnée, mais qui, tous les trois, peuvent encore circuler sans appui dans les cours de l'hospice. Ils sont vigoureux et leurs muscles ne sont pas atrophiés; ils font de longues promenades, ils sont suffisamment solides sur leur base plantaire. Mais c'est à la condition de maintenir dans un état de rigidité permanente celui des deux membres inférieurs qui supporte le poids du corps pendant la progression.

Je les invite à faire devant vous quelques pas, les genoux demifléchis. Tous les trois, avec ensemble, s'y refusent catégoriquement. Ils savent bien ce qui ne manquerait pas d'arriver : ils tomberaient immédiatement.

Ils n'auraient (tas sitôt commencé le mouvement de génuflexion simultanée des deux jambes, qu'ils s'affaisseraient et rouleraient par terre.

C'est là. Messieurs, un signe qui, en dehors de son intérêt pathogénique, me parait avoir une grande valeur diagnostique.

Dans la demi-génuflexion, les muscles antérieurs et postérieurs du membre, qui sont, vous le savez, réciproquement antagonistes, ne donnent pins, s'ils ont perdu leur sensibilité spéciale, les indications nécessaires pour que leurs effets se compensent dans la juste mesure. Le patient ne peut, ainsi que je viens de vous le dire, avoir de sécurité qu'à la condition de se tenir raide sur ses jambes en contractant à la fois tous ses muscles au maximum.

Regardez les jambes nues de cet ataxique que je prie de marcher devant vous: voyez comme il tend la jambe qui porte, et remarquez comme il fait saillir tontes ses masses musculaires, aussi bien celles des fléchisseurs que celles des extenseurs.

Ce n'est donc pas par faiblesse qu'il va s'affaler lourdement, s'il consent à marcher les genoux fléchis : c'est, je vous le répèle, tout simplement parce qu'il ignore tout de ses contractions musculaires, en dehors de leurs deux ternies extrêmes, le relâchement complet et la rigidité maximum.

11 veut bien se mettre à genoux; cependant il ne s'y met pas, il tombe à genoux, sur le coussin préparé d'avance pour qu'il ne se fasse pas mal. C'est un abandon volontaire de l'état de contraction calculée qui lui permettait de se tenir debout.

// ne peut pas rester un seul instant dans la demi-génuflexion sur place, à jilus forte raison ne peut-il pas marcher en demigénuflexion.

Y. Les expériences cliniques à l'aide desquelles nous obtenons quelques renseignements sur le degré d'altération du sens musculaire, ont été variées à l'infini par Duchenne (de Boulogne).

La perte du sens musculaire aux membres supérieurs s'apprécie par la perte de la notion de poids. Un Ataxique à qui l'on fait préalablement fermer les yeux, peut ignorer si une boule qu'on lui met dans la main lorsqu'il a le bras tendu, pèse trente grammes ou deux cents grammes. 11 ne se rend pas compte de la résistance qu'il oppose à la pesanteur et de l'effort qu'il accomplit pour maintenir le bras horizontal. La seule chose qu'il sache, c'est qu'il tient son bras étendu. Quel que soit le poids qu'il ait à porter,-// contracte les muscles au suprême degré de leur énergie. L'ordre parti del'écorce est toujours le même, et si, par hasard, la contraction musculaire n'est pas volontairement superlative, vous voyez le bras osciller.

Une autre expérience consiste à faire toucher du bout du doigt un objet quelconque, situé aune faible distance. Il suffit même de dire au malade de toucher le bout de son nez, pour s'apercevoir que l'incoordination est plus ou moins prononcée, c'est-à-dire que le sens musculaire est plus ou moins sérieusement compromis. Au lieu de mettre doucement et exactement le doigt au bout de son nez, l'ataxique le projette brusquement dans le vide, à côté de l'oreille en général, par conséquent beaucoup plus loin que le but. S'il a les yeux fermés, le mouvement est encore plus brutal et plus illogique. A aucun moment de cet acte musculaire, il ne sait le chemin déjà parcouru. Le contrôle de la vue lui permet, seul, de revenir sur les écarts, mais chaque mouvement de correction est comme pour les membres inférieurs, l'occasion d'une incorrection nouvelle.

Incoordination et perte du sens musculaire sont, en résumé, deux termes équivalents, dans la pratique.

Mais, direz-vous peut-être avec nombre d'auteurs, tous ces phénomènes d'incoordination attribués à la perte du sens musculaire ne peuvent-ils pas s'expliquer aussi bien par la perte de la sensibilité articulaire, de la sensibilité tendineuse, de la sensibilité ligamenteuse? Car toutes ces sensibilités existent et l'histologie,

(Tailleurs, a démontré que les membranes synoviales, les tendons, les ligaments renferment des corpuscules de sensibilité spéciaux. 11 faut bien que ces petits organes servent à quelque chose. Or, tous les déplacements que nous imprimons à nos segments de membres, agissent sur ces corpuscules et les informations que ceux-ci nous apportent sont aussi bien capables de nous avertir de la situation réciproque des surfaces articulaires, ligamenteuses ou tendineuses que le sens musculaire lui-même.

— Assurément, Messieurs, il doit en être ainsi, et je crois volontiers qu'on a trop dissocié la sensibilité musculaire de la sensibilité articulaire.

L'une et l'autre, également indépendantes de la sensibilité tactile. ont entre elles d'étroites connexions. La différence qui sépare un muscle d'un tendon n'est pas grande. Le muscle est un tendon contractile, le tendon est un muscle rigide. En fait, l'un fait suite à l'autre et c'est le même organe. Les recherches de Golgi etde Cattaneo nous ont appris que les corpuscules de sensibilité spéciale dont je vous parlais à l'instant même, sont situés approximativement au point de jonction du tendon et du muscle.

Il est donc parfaitement admissible, jusqu'à preuve du contraire que les corpuscules de la sensibilité musculaire soient les mêmes que ceux de la sensibilité tendineuse. Leur excitation, au moment de la contraction, nous annonce l'entrée en activité du muscle, soit par une sensation de crampe commençante, soit par une sensation de simple traction sur les épiphyses articulaires. 11 n'est pas possible de séparer la cause de l'effet, ni l'effet de la cause.

Toute action musculaire ayant pour résultat de déplacer les surfaces articulaires, les sensations nées sur place, si je puis ainsi dire, au niveau de l'insertion tendineuse ou dans la masse charnue ellemême, se confondent absolument.

Il n'en est pas de même de la sensibilité tactile, dont les organes périphériques sont de tout autre nature et de tout autre provenance que ceux de la sensibité profonde. La clinique seule, sans l'histologie, le fait bien voir. La perte de la sensibilité tactile donne lieu à une forme d'incoordination qui n'est nullement comparable ii celle qui résulte de la perte du sens musculaire.

L'anesthésie plantaire, pas plus chez un ataxique que chez un hystérique, n'entraîne le dérobement des jambes, ni le Signe de

ET SUR LE SIGNE DE ROMBEIKi. 283

Romberg; elle n'empêche pas la marche en demi-génuflexion, elle n'empêche pas le doigt d'aller droit h son but. Est-ce à dire qu'elle n'ait pas une. influence quelconque dans le désordre des mouvements chez les tabétiques? — 11 est impossible de le nier. Ses effets s'ajoutent à ceux qui résultent de la perte du sens musculaire, mais ils ne font que s'y ajouter. Ils n'en sont pas la seule et unique cause. La situation est plus compliquée, voilà tout.

C'est probablement de la combinaison, en proportions diverses, de l'anesthésie cutanée et de l'anesthésie musculo-tendineuse (pie proviennent les variétés nombreuses d'incoordination qu'on observe dans le Tabès sensitivo-moteur.

Tel Ataxique lance les jambes à droite et à gauche et les laisse retomber d'aplomb en talonnant; et chez celui-là c'est surtout la sensibilité musculaire qui est en défaut.

Tel autre, qui talonne aussi, piétine sur place* comme s'il ne sentait pas, comme s'il cherchait toujours le sol sous ses pieds. Chez celui-ci, Yanesthésie plantaire peut avoir plus d'influence que la perte du sens musculaire sur la coordination ou l'incoordination de la démarche.

On conçoit, du reste, que si l'appréciation exacte de nos mouvements en général est subordonnée, comme je vous le disais tout à l'heure, à la notion de la résistance, la perte de la sensibilité tactile peut revendiquer une large part dans les phénomènes de l'ataxie. La nature de la résistance nous échappe, et nous ne savons plus approprier nos mouvements à la réaction que cette résistance réclame.

AT. Possédons-nous la sensibilité musculaire dès la naissance'! — La réponse n'est pas douteuse. La sensibilité musculaire appartient au nouveau-né comme l'odorat, comme l'ouïe, comme le goût. Mais elle se perfectionne, vous ai-je dit, aussi bien que les autres sens.

Elle ne nous donne pas de renseignements par elle-même: il lui faut le contrôle d'un ou de plusieurs autres sens. L'éducation des veux se fait par l'oreille, l'éducation de l'oreille se fait par l'œil, par les doigts. De même, le sens musculaire ne nous avertit de la situation de nos membres, qu'autant que les autres sens nous permettent de vérifier cette situation. Peu à peu, un sens perfectionné — le sens musculaire par exemple — se dégage de la

servitude à laquelle il était d'abord assujetti par rapport aux autres. Je mesure la longueur de cette table par la vue. Si je ferme les veux, je peux la mesurer encore en écartant les bras. Mon sens musculaire, instruit depuis longtemps par mes yeux, se suffit à lui-même.

Les fibres de toutes les sensibilités, issues des ganglions spinaux

postérieurs ou de leurs équivalents crâniens, aboutissent toutes aux cordons postérieurs.

Je vous parlais précédemment de ces tabétiques chez lesquels l'incoordination résulte tantôt d'un trouble de la sensibilité tactile, tantôt dune abolition du sens musculaire. Il es sm^ bien probable que chez

Fig. 108. — Conducteurs des différentes sensibilités ceux-ci et ceux-là, la dans les racines et 1rs cornes postérieures. lésion du Tabès inci-

RP, racine postérieure. — CA, corne antérieure. — CP, corne • ? , ■

postérieure. — CCI, colonne de Clarke. — Gt\ ganglion pWTlS H est pas la spinal postérieur. - SM, fibres de la sensibilité ; muscu- meme. En général, ail laire. — SA. fibres de la sensibilité articulaire. — ST. libres °

de la sensibilité tactile. bout d'un certain

temps, toutes les fibres de la sensibilité subissent la dégénération tabétique, et il n'est pas dans nos moyens de les distinguer les unes des autres. Peut-être arrivera-t-on un jour à les isoler et, alors seulement, nous serons mieux en mesure d'attribuer à la perte du sens musculaire, d'une part, à la perte de la sensibilité tactile, d'autre part, le rôle individuel de celle-ci et de celle-là dans les phénomènes d'incoordination tabétique.

YII. 11 me faut encore. Messieurs, envisager la question à un autre point de vue. L'incoordination des mouvements, dans le Tabès et dans la plupart des maladies systématiques cérébrospinales, doit-elle être rattachée à un (rouble de I équilibration ? En d'autres termes, le sens musculaire est-il nécessaire à la fonction

de V équilibre J — C'est là, je vous l'avoue, un sujet trop grave pour que j'ose l'attaquer à fond. Je ne l'envisagerai que par le côté clinique.

L'équilibre est une fonction absolument à part. Ce n'est pas une faculté qui s'acquiert par l'expérience ou par la volonté.

L'alvin est en équilibre dans l'eau, dès qu'il est en état de se mouvoir. Le poussin n'a pas sitôt cassé sa coquille que vous le voyez courir, « droit sur ses pattes », au grain que la poule lui prépare en bonne mère de famille. Dans cette course, il ne fait pas de calculs, il ne combine pas ses mouvements pour se tenir en équilibre. L'équilibre lui est naturel : c'est chez lui une fonction native.

Chez l'homme, comme chez la plupart des mammifères, la fonction n'est pas native, mais simplement innée, c'est-à-dire qu'elle est prête à se manifester, lorsque l'heure sera venue,' sans apprentissage préalable. La fonction sexuelle est également innée, mais elle n'est pas native.

Pourquoi l'homme ne se tient-il pas en équilibre dès qu'il vient au monde? — C'est parce que les conducteurs nerveux qui relient ses muscles à Yorgane central de l'équilibre ne sont pas encore développés au sortir de l'œuf.

Nous disons couramment que l'enfant s'apprend à marcher : ce n'est là qu'une formule de langage, une métaphore qui ne répond pas à la réalité du fait. L'enfant ne s'apprend pas à marcher : les fibres conductrices qui président aux actes de l'équilibre poussent leurs prolongements dans une direction que la nature a prévues et tracées ; elles se mettent en contact avec la fibre musculaire striée, et, de ce jour, l'équilibre est devenu fonction.

Voilà un premier fait. — Mais il en est un autre qui doit nous arrêter. L'état d'équilibre de notre corps est le résultat de toute une série de contractions musculaires auxquelles notre volonté est étrangère. L'homme ne se souvient pas des efforts que l'enfant a faits pour acquérir cette fonction. En quoi donc consiste-t-elle9... Ces contractions ne sont pas des actes réflexes; elle ne sont pas des actes volontaires. Qui les commande? — Le Cervelet.

Le cervelet est l'organe <le V équilibre.

Il reçoit des fibres cérébrales et des libres spinales, et il émet des fibres spinales et des filtres cérébrales. Le schéma que je vais

vous présenter dans un instant vous montrera, réduites à leur extrême simplicité, les connexions dont il s'agit. Avant de vous exposer — toujours très sommairement — le mécanisme de l'appareil, il me faut encore vous dire un mot de la fonction elle-même.

L'équilibre, envisagé en tant que résultat brut, c'est, pour l'homme, la verticalité.

Je néglige à dessein les modifications de la verticalité, qui ne sont que temporaires et qui ne changent rien, en somme, à l'attitude d'ensemble.

.Nous sommes prévenus de la situation verticale de notre axe longitudinal par la vue, par le toucher, par l'ouïe, par le sens musculaire. Toutes les sensations qui nous sont apportées par ces quatre sens fondamentaux (le goût et l'olfaction ne comptent pas ici) concourent au même hut : le maintien de la verticalité. Je ne parle pas des canaux demi-circulaires, organes sensitifs qui nous indiquent la direction du déplacement dans l'espace.

Aucun des sens que je viens d'énumérer ne suffirait à nous donner la notion de notre équilibre, si les autres ne l'y avaient aidé des l'origine.

Or, c'est le cervelet qui, à notre insu, est prévenu de l'attitude d'équilibration, par la vue, par le toucher, par l'ouïe, par le sens musculaire.

Je crois inutile de vous rappeler que le pédoncule cérébelleux supérieur renferme des fibres destinées aux couches optiques. Ces libres qui font halte dans les corps quadrijumeaux (organes visuels et auditifs) établissent une communication directe entre le cervelet. — petit cerveau inconscient, — et l'hémisphère cérébral, — grand cerveau qui voit, qui entend, qui sent, qui aperçoit toutes les sensations. Vous savez, d'autre part, que les pédoncules cérébelleux inférieurs renferment des fibres spinales centripètes, vectrices de sensations tactiles et musculaires.

Il nous reste à nous demander quelles lésions tabétiques peuvent, en supprimant la sensibilité musculaire, anéantir la notion de l'équilibre.

Si, en effet, Messieurs, vous avez bien suivi tout ce que je viens de vous dire, si vous vous rappelez que l'équilibre est réalisé par la collaboration des sensibilités visuelle, tactile et musculaire, vous

Fig. 108. — Schéma représentant les connexions cérébro-spinales et cérébello-spinales.

F, extrémité frontale du cerveau. — 0, son extrémité occipitale. — C, cervelet.

Fl'y, faisceau pyramidal partant de la zone rolandique dite motrice volontaire, descendant dans le cordon latéral de la moelle, et émettant : 1° dans son trajet intra-cérébral, des libres destinées au noyaux du moteur oculaire commun (NMO) ; 2" Dans son trajet intra-spinal, des branches collatérales destinées à la corne antérieure d'où partent les racines antérieures (RA).

Psm, fibres du sens musculaire, venues des racines postérieures (RP) et traversant la colonne de Clarke (CCI). Ces fibres remontent en suivant le trajet du faisceau cérébelleux direct (Fcd). — Une partie d'entre elles se rend par l'intermédiaire du pédoncule cérébelleux inférieur (Pcii à l'écorce du cervelet C. — Une autre parti.- - i-u-- lY-coree cérébrale iMVi.

GO, globe oculaire.— De la rétine partent les fibres" optiques (FO), des radiations de Graliolet, se rendant à la région occipitale 0 du cerveau. — Une autre partie, fibres optiques cérébelleuses (FOc), au voisinage du tubercule quadrijumeau supérieur (QA), s'enfonce dans le pédoncule cérébelleux supérieur (Pcs), peur s'épanouir dans l'écorce du cervelet.

Fcf, faisceau conduisant les ordres moteurs partis du cervelet el constituant la majeure partie du pédoncule cérébelleux moyen (Pcra). — FOf, fibres oculo-motrices cérébelleuses.

devez vous demander pourquoi un tabétique qui ferme les yeux, perd L'équilibre, — en d'autres termes, pourquoi il a le Signe de Romberg.

L'explication que je vais vous donner de ce phénomène ne peut être bien saisie qu'à la condition de reprendre par le menu certains détails d'anatomie normale. Un schéma d'une complication un peu rébarbative, mais en réalité très simple, vous donnera un aperçu des voies nerveuses qui président à l'équilibration (Fig. 108). J'en ai distrait tout ce qui ne relève pas de l'appareil cérébelleux, et, pour simplifier davantage, je vous proposerai d'admettre que l'équilibre peut être obtenu par les seuls renseignements que nous fournissent la vue et le sens musculaire.

Le système cérébro-spinal est représenté dans son ensemble par le profil du cerveau dont vous reconnaissez l'extrémité frontale (F) et l'extrémité occipitale (0); par le cervelet (C); par la moelle épinière, dont un segment élargi se trouve au bas de la figure. La coupe transversale de ce tronçon est vue du côté gauche. (Fig. 108 et 109.)

De l'écorce cérébrale part le faisceau pyramidal (FPy). Il prend naissance dans la région rolandique que nous appelons conventionnellement motrice volontaire (MV). Il descend à travers le cordon latéral de la moelle, émet des branches collatérales destinées à la corne antérieure, et celle-ci, à son tour, donne issue à la racine antérieure (HA). Dans son trajet intra-cérébral, il envoie des fibres au noyau du moteur oculaire commun (NMO), qui est l'équivalent de la corne motrice antérieure, et ce noyau, à son tour, donne naissance aux nerfs moteurs oculaires (MO). Telle est dans toute sa simplicité la disposition des fibres motrices cérébrales.

Les fibres sensitives cérébrales sont représentées par un faisceau (Fsm), qui, de la moelle, pénètre dans l'hémisphère, pour aboutir à la région motrice volontaire (MV). Ce faisceau centripète du sens musculaire est constitué par des libres venues de la racine postérieure (HP), lesquelles, après avoir traversé la colonne de Clarke (CCI), gagnent le faisceau cérébelleux direct (Fcd). Avant d'arriver au mésocéphale, le faisceau cérébelleux direct abandonne une partie de ses fibres — sans doute la majeure partie — au pédoncule cérébelleux inférieur (Pci). Celles-là vont à l'écorce du cervelet.

Un autre système de fibres sensitives issues de la rétine, à la face

Fig. 110. — Schéma représentant les connexions cérébro-spinales et cérébello-spinales qui président à l'équilibration.

F, extrémité frontale du cerveau. — 0, son extrémité occipitale. — C, cervelet. — FPy, faisceau pyramidal partant de la zone rolandique, dite motrice volontaire descendant dans le cordon latéral de la moelle, et émettant : 1" dans son trajet inlra-cérébral, des fibres destinées au noyau du moteur oculaire commun (NMQ); 2" dans son trajet intra-spinal, îles branches collatérales destinées à la corne antérieure d'où partent les racines antérieures iliA). — Fsm, fibres du sens musculaire, venues des racines postérieures (RP) et traversant la colonne de Clarke (CCI). Ces libres remontent en suivant le trajet du faisceau cérébelleux direct (Fcd). — Une partie d'entre elles se rend par l'intermédiaire du pédoncule cérébelleux inférieur Pcià l'écorce du cervelet (C). Une autre partie gagne l'écorce cérébrale (MV). — GO, globe oculaire.

— De la rétine partent les libres optiques (FO) se rendant à la région occipitale (0) du cerveau.

— Une autre partie, fibres optiques cérébelleuses (FOc), au voisinage du tubercule quadrijumeau supérieur (QA), s'enfonce dans le pédoncule cérébelleux supérieur iI'cm. pour s'épanouir dans l'écorce du cervelet. — Fcf, faisceau conduisant les ordres moteurs partis du cervelet et constituant la majeure partie du pédoncule cérébelleux moyen (Pcm). — Fol', libres oculomotrices cérébelleuses.

B&1SSAUD, LEÇONS.

postérieure du globe oculaire (GO), traverse l'hémisphère pour prendre fin dans la région occipitale du cerveau (0). Ce sont les fibres optiques (FO) des radiations de Gratiolet. Mais, chemin faisant, un certain nombre d'entre elles, au voisinage du tubercule quadrijumeau supérieur (QA), s'enfoncent dans le pédoncule cérébelleux supérieur (Pcs) pour aller s'épanouir dans l'écorce du cervelet. Ce sont les fibres optiques cérébelleuses (FOc).

Ainsi, les fibres du sens musculaire Fsm) et les fibres du sens visuel (FO) sont en partie cérébrales et en partie cérébelleuses.

A l'appareil sensitif du cervelet correspond un système moteur. Aux excitations cérébelleuses de la sensibilité musculaire (Fcd) répondent des ordres cérébelleux moteurs. Ceux-ci sont transmis aux cornes antérieures par des fibres (Fcf), qui constituent, pour une bonne part, le pédoncule cérébelleux moyen (Pcin), puis descendent dans le cordon antéro-latéral de la moelle épinière, paral- 1 (dément au faisceau pyramidal (ï Ty) pour actionner, comme ce dernier, les cellules originelles de la racine antérieure (RA).

Aux fibres optiques cérébelleuses (FOc) correspondent des fibres oculo-motrices cérébelleuses (FOf) qui portent l'excitation aux cellules motrices des noyaux oculo-moteurs (NMO), lesquelles sont l'origine des nerfs moteurs oculaires (MO).

Vous le voyez, Messieurs, le cervelet est bien, comme son nom l'indique, un petit cerveau, non seulement au point de vue anatomique, mais au point de vue fonctionnel. Il possède des fibres sensitives et des fibres motrices ayant à la périphérie les mêmes organes nerveux de sensibilité et de inutilité que le cerveau luimême. Ses conducteurs propres, centripètes et centrifuges, sont en quelque sorte des dérivés des conducteurs centripètes et centrifuges qui relient le cerveau à la moelle. La dérivation se fait au point de convergence des pédoncules cérébelleux avec le mésocéphale.

Si vous avez bien compris le dispositif anatomique que je viens de vous exposer, il vous sera facile, maintenant, j'en suis certain, de vous représenter le mécanisme de l'équilibre normal et celui du Signe de Romberg.

YIII . — Le cervelet est avisé de la rectitude ou de la verticalité physiologique par la vue et par le sens musculaire. Le cerveau n'en est pas informé à l'état normal, ou il n'en tient pas compte. Les

Kg. 111. — Schéma représentant les connexions cérébro-spinales et cérébello-spinales

qui président à l'équilibration.

F, extrémité frontale du cerveau. — 0, son extrémité occipale. — C, cervelet. — FPy, faisceau pyramidal partant de la zone rolandique dite motrice volontaire, descendant dans le cordon latéral de la moelle et émettant: 1° dans son trajet intra-cérébral, des libres destinées au noyau du moteur oculaire commun (NMO) ; 2" dans son trajet intra-spinal, des branches collatérales destinées à la corne antérieure d'où partent les racines antérieures (RA). — Fsm. fi/ires du sens musculaire, venues des racines postérieures (RP) et traversant la colonne de Clarke CCI . — Ces libres remontent en suivant le trajet du faisceau cérébelleux direct (Fcd). — Une partie d'entre elles se rend par l'intermédiaire du pédoncule cérébelleux inférieur Pci à l'écorce du cervelet C. — Une autre partie gagne l'écorce cérébrale (MV). — GO, globe oculaire. — De la rétine partent les fibres optiques (FO), des radiations de Gratiolet se rendant â la région occipitale 0 du cerveau. — Une autre partie, libres optiques cérébelleuses iFOc), au voisinage du tubercule quadrijumeau supérieur iiJAi, s'enfonce dans le pédoncule cérébelleux supérieur (Pcs), pour s'épanouir dans l'écorce du cervelet. — Fcf, faiscean conduisant les ordres moteurs partis du cervelet et constituant la majeure partie du pédoncule cérébelleux moyen Tenu. — Fol', libres oculo-motrices cérébelleuses.

renseignements apportés par les fibres rétiniennes an cervelet sont confirmés par ceux que lui fournissent également les fibres de la sensibilité musculaire. Ce petit cerveau qui a sa conscience personnelle réagit en conséquence : il maintient les axes visuels dans la direction voulue, il stimule sans interruption les muscles dont l'activité tonique assure notre stabilité.

Un tabétiqne chez lequel une lésion (L) interrompt la continuité des fibres radiculaires postérieures (RP) est comme un être dont les libres cérébelleuses centripètes (Fsm) n'existeraient pas.

Ce tabétiqne a perdu le sens musculaire.

Son écorce cérébrale (MV) n'est pas instruite de l'état de contraction de ses muscles. Mais son écorce cérébelleuse n'en est pas instruite davantage, puisque les fibres du sens musculaire (Fsm) sont interrompues dès l'origine, c'est-à-dire avant leur entrée dans la colonne de Clarke (CCI). Le cervelet ne va donc plus pouvoir concourir à la stabilité, qu'autant qu'il sera prévenu par les fibres optiques (FOc) de la situation du sujet dans l'espace.

Encore, cette information sera-t-elle insuffisante. Aussi, voyonsnous le tabétiqne chercher son équilibre volontairement, en regardant soigneusement où il marche, en ne perdant jamais de vue ses pieds, en élargissant sa base de sustentation.

Ses fibres optiques (FO) conduisent à l'écorce, vers la région occipitale (0), les impressions rétiniennes, et, comme les connexions de l'écorce occipitale avec l'écorce rolandique (MV) ne sont pas détruites, le faisceau pyramidal (FPy) intervient pour mettre enjeu toutes les racines antérieures (RA) qui commandent aux muscles de la station. Dès lors, je vous le répète, l'équilibre est le résultat en quelque sorte artificiel d'un acte psychique et délibéré: c'est la manifestation d'une volonté instante.

L'ataxiqne ne pense qu'à son équilibre, tous ses efforts n'ont d'autre but ([ne d'éviter une chute toujours imminente. Faites-lui fermer les yeux, c'est comme si vous lui coupiez les fibres optiques (FO). Son écorce cérébrale ne sait plus rien de l'ambiance. 11 est dans le vide et il tombe.

J'ai supposé pour les besoins de la démonstration que le sens musculaire et la vue suffisaient ;i la fonction de l'équilibre. Si je n'avais craint de compliquer le schéma, j'aurais pu joindre aux libres de la sensibilité musculaire celles de la sensibilité tactile dont le trajet est à peu près le même. Il va de soi que la dégéné-

ration de ces dernières ne l'ail ((n'augmenter le trouble de coordination dans les actes qui ont pour but la stabilité.

IX. — Tout à L'heure, Messieurs, je vous énumérais les raisons anatomo-physiologiques auxquelles il me parait légitime d'attri buer l'incoordination des mouvements chez les tabétiques. Je vous disais que l'incoordination avait pour cause immédiate la perte du sens musculaire. 11 est un sens musculaire conscient ou cérébral. Vous savez maintenant qu'il existe un sens musculaire cérébelleux, inconscient. Est-il possible d'expliquer les différences symptomatiques qui permettent de distinguer un tabétique d'un cérébelleux? — Tous allez vous en rendre compte.

Les « cérébelleux » (c'est le mot consacré), lorsqu'il ne s'agit pas d'être seulement en équilibre, ne présentent pas d'incoordination. Dans leur lit, ils exécutent avec leurs bras, avec leurs jambes, très régulièrement, très ponctuellement, tous les mouvements qu'on leur demande.

C'est le faisceau pyramidal (FPy) qui commande, etl'écorce (M\ I, avertie par les libres de la sensibilité musculaire (Fs.m.), sait que Tordre est bien exécuté (Fig. 110, p. '289). La lésion du cervelet équivaut, je le suppose, à une section des trois pédoncules cérébelleux. Considérez le schéma et vous n'aurez aucune peine à concevoir (jue tous les actes volontaires soient normalement et correctement accomplis.

Quant à Y incoordination cérébelleuse. — et vous savez que Ton entend par là la déséquilibration avec litubation ébrieuse, — elle résulte de ce fait que les fibres optiques destinées au cervelet (FOc) sont interrompues.

Or, nous n'avons d'action volontaire sur les muscles moteurs oculaires que dans la fixation directe ou latérale. Mais, quand nous ne fixons pas, le globe oculaire n'obéit guère qu'aux incitations motrices du cervelet ou des noyaux de la base.

Aussi le Cérébelleux, pour éviter la titnbation. a-t-il l'habitude de regarder devant lui un point fixe. Il ne regarde pas ses pieds comme le tabétique. Il choisit un objet, voisin ou éloigné, et rie le perd pas des yeux. S'il titube, s'il penche à gauche ou à droite, s'il décrit des zigzags en marchant, comme il n'a rien perdu de sa sensibilité musculaire consciente, il sait corriger les inclinaisons vicieuses par des inclinaisons inverses. Le l'ait qu'il se déplace en marchant

implique que le point fixe qu'il vise se déplace relativement à son axe visuel. De là, l'état vertigineux. Mais, lorsqu'il est couché etquc son regard est fixe, le vertige disparait.

Bref, ce qui le sépare du Tabétique, c'est qu il a conscience de V intensité, de la direction et de V amplitude de tous les mouvements qu'il fait volontairement.

Le sens musculaire mérite donc de s'appeler, comme le voulait Gerdy, « sens de Y activité musculaire ». C'est par cette définition surannée et peut-être malheureusement tombée en désuétude, que je terminerai. Je ne tiens pas à substituer au terme actuellement eu vigueur celui que je vous rappelle surtout en considération de son intérêt historique.

« Sens musculaire » est aussi explicite que « sens de Y activité musculaire » pour qui sait ce que parler veut dire.