Leçon du 25 novembre

sance plus approfondie dos noyaux d'origine des nerfs moteurs de l'œil. J'ajouterai que c'est un sujet dont l'importance clinique est

de premier ordre. Les paralysies oculaires appartiennent à cette catégorie de symptômes qui ont le légitime et triste privilège de nous effrayer. S'il en est qui ne comportent pas de gravité réelle, je n'en connais pas qui autorisent l'indifférence. Chez l'adulte, chez le vieillard et encore plus chez l'enfant, l'apparition d'une Ophtalmoplégie, au cours d'une maladie nerveuse, même légère, nous commande la défiance. Quiconque en a la moindre expérience, doit toujours prévoir les complications cérébrales ou bulbaires les plus redoutables.

Le hasard ayant su réunir dans le service un certain nombre de cas de paralysies oculaires, je tiens à vous les exposer avec tous les détails que réclame cette grave question. Je ne vous dissimulerai pas la difficulté de ma tâche, encore moins de la vôtre. Veuillez donc m'accorder une attention soutenue.

Pour résoudre les principales difficultés du problème clinique, il faudra d'abord vous résigner à reprendre avec moi par le menu les principales données anatomiques relatives à l'origine nucléaire des filets nerveux des trois paires oculaires. C'est seulement à cette condition qu'il vous sera possible, dans la pratique, de diagnostiquer les lésions pathogènes des Ophtalmoplégies. Or le diagnostic topographique entraine, presque seul, le pronostic. Je vous engage donc encore une fois, si grande que soit l'aridité de l'élude, à ne pas vous désintéresser de ce préambule anatomique plus que de la clinique même.

II. — Peut-être penserez-vous que je devrais, pour commencer, vous donner une Définition de l'Ophtalmoplégie.

Franchement, j'hésite à vous en proposer une, et voici pourquoi : le mot d'Ophtalmoplégie n'a plus, en soi. de signification précise. Créé en 1850 par Brunner1 qui l'appliquait aux paralysies multiples des muscles de l'œil, il resta dans l'oubli pendant près de trente ans, jusqu'à l'époque où Hutchinson en crut reconnaître l'utilité (1879); et vous allez partager son avis.

Chacun des deux yeux a des muscles extrinsèques et des muscles intrinsèques.

I. Drcnner. De Paralysie musculorum oculi nonnulla Berlin, 1850 .

Les extrinsèques sont les muscles à fibres striées qui font mouvoir le bulbe oculaire proprement dit : les intrinsèques, au contraire, muscles à fibres lisses, constituent le double appareil ciliaire et irien.

Tous savez que les nerfs ciliaires et les nerfs iriens font partie du tronc de la troisième paire.

Ce n'était donc pas un faible mérite que de reconnaître et d'affirmer l'existence de paralysies extrinsèques et de paralysies intrinsèques.

Les lésions destructives du tronc du moteur oculaire commun, à son entrée dans la cavité de l'orbite, ont pour conséquence obligée la paralysie des muscles intrinsèques et des muscles extrinsèques : cela va de soi, puisque le nerf de la troisième paire renferme, vous dis-je. non seulement les filets moteurs du bulbe oculaire, mais encore ceux de l'appareil ciliaire et du sphincter irien.

Constater dans une maladie cérébrale la possibilité d'une paralysie isolée des uns ou des autres, c'était donc faire remonter la lésion bien au-dessus du tronc nerveux lui-même, c'était en somme découvrir, sans l'avoir vérifiée de visu, la dissociation anatomique et fonctionnelle des centres moteurs des muscles extrinsèques et des muscles intrinsèques. --Ici, Messieurs, je ne peux m'empêcher ici de vous faire remarquer que des faits d'observation purement clinique ont été le point de départ des recherches et des résultats anatomiques, auxquels nous devons de concevoir clairement à l'heure actuelle le mécanisme des fonctions motrices de l'œil.

A des conditions morbides jusqu'alors méconnues, il convenait d'assigner des désignations nouvelles. Ophtalmoplégie externe et ophtalmoplégie interne définissaient donc rationnellement les paralysies radiculaires ou nucléaires de la musculature extérieure et celles de la musculature intérieure.

Dans une laborieuse série de recherches publiées à partir de 1885, Mauthner entreprit de déterminer les origines respectives des nerfs extrinsèques el des nerfs intrinsèques. Mais il lit dévier le sens primitif du mot Ophtalmoplégie, remis en honneur par Hutchinson.

En effet, ce qu'il y avait de très remarquable dans les observations d'Hutchinson, c'est que les Ophtalmoplégies relatées par lui laissaient intacte la musculature intrinsèque; en revanche elles intéressaient non seulement les muscles striés tributaires de la troisième paire, mais aussi ceux de la quatrième (pathétique) et

de la sixième (moteur oculaire externe), en d'autres termes la totalité des muscles du globe. Bien plus, la très grande majorité de ces cas concernaient des Ophtalmoplégies bilatérales.

Or, l'unilatéralité ou la bilatéralité n'importaient guère à Mauthner. Ce qui caractérisait pour lui l'Ophtalmoplégie , c'était avant tout la paralysie de nerfs différents, et il employait le mot toutes les fois qu'il constatait une paralysie de deux nerfs au moins, pourvu que celui de la troisième paire fût l'un de ces deux nerfs. Vous conviendrez que cette convention était pour le moins arbitraire.

Déjà, Messieurs, vous assistez aux avatars du nouveau vocable : mais il en a subi bien d'autres depuis lors.

Charcot, qui se plaisait toujours à restituer à chacun son dû, tenta de faire rentrer L'Ophtalmoplégie dans l'acception d'Hutchinson. Il n'y parvint pas; et lui-même, quelquefois, s'oublia à l'employer dans la définition de la paralysie récidivante de la troisième paire —

Maintenant la valeur spécifique du mot est à peu près perdue. C'est à peine si quelques auteurs persistent à le réserver systématiquement et exclusivement à la paralysie de la totalité des muscles extrinsèques des deux yeux.

Vous comprenez ainsi, Messieurs, pourquoi je n'ai pas essayé, à mon tour, de fixer le sens du mot Ophtalmoplégie. En temps opportun je reviendrai sur l'emploi qu'il convient d'en faire et je vous montrerai comment on peut l'utiliser, à l'occasion des faits cliniques dont il sera question dans notre prochaine réunion.

III. — Je commencerai par la description de la région qu'il vous importe absolument de connaître, si vous voulez arriver à un diagnostic topographique précis, en pensant anatomiquement.

11 s"agit de la région bulbo-protubérantielle inférieure (Fig. I ir9).

Les nerfs oculaires appartiennent aux troisième, quatrième et sixième paires.

La troisième paire (celle du moteur oculaire commun) a son origine apparente dans le sillon pédonculo-prolubérantiel.

La quatrième (celle du pathétique) émerge de l'angle antérieur de la valvule de Vicussens cl contourne la face externe de la protubérance, avant de rejoindre la troisième au sommet de la cavité orbitaire.

Enfin, la sixième (moteur oculaire externe) prend naissance dans le sillon bulbo-protubérantiel près de la ligne médiane : elle fournit exclusivement aux deux nerfs moteurs oculaires externes.

Ces éléments vous sont trop familiers pour que je m'y arrête

Fig. 149. — Face antéro-inférieure de la région bulbo-protubérantielle.

Ch.O, chi.'isma optique. — BO, bandelettes optiques. — CP, corps pituitaire. — TM, tubercules inainillaires. — Ped, pédoncules cérébraux. — ANS. anse pédonculaire de Gratiolet. — MOC. Moteur oculaire commun. — CG, corps genouillés. — PV, protubérance annulaire. — Ain. amygdale cérébelleuse. — Tr, nerf trijumeau. — FI, flocculus. — Fac, nerf facial. — IW, intermédiaire de Wrisberg. — Ac, acoustique. — r. a. A, sa racine antérieure. — r. p. A. sa racine postérieure. -- MOE, moteur oculaire externe. — FsO, fossette sus-olivaire. — P, pyramides antérieures. — 0, olives bulbaires. — Cli, corps restiformes. — C, cervelet. — BP, entrecroisement des pyramides.

plus longuement. Je tiens cependant à vous soumettre quelques remarques assez importantes relativement à l'origine apparente du moteur oculaire commun.

Ce nerf, vous dit-on dans les ouvrages classiques, apparaît près de la ligne médiane, entre les pédoncules cérébraux, de part et d'autre de la substance perforée postérieure. Cette détermination me semble défectueuse; et elle est consacrée par des ligures sché-

matiques mal comprises. On représente en général la face inférieure <Ie l'encéphale comme si les hémisphères étaient supposés maintenus dans la calotte crânienne; et alors, en effet, les deux nerfs moteurs oculaires communs sont rapprochés l'un de l'autre, car les deux pédoncules cérébraux sont eux-mêmes accolés l'un à l'autre.

Mais considérez un cerveau placé sur la table de dissection reposant sur la convexité des hémisphères et s'affaissant par son propre

N Ed

Nm-

RR

Fig. 150. — Coupe transversale à travers les tubercules quadrijumeaux et passant par les pédoncules cérébraux.

QA, tubercules quadrijumeaux antérieurs. — I1R, ruban de Reil. — Aq, aqueduc de Sylvius et sa substance grise. — NEd, noyau d'Edinger. — NM, noyau médian. — Npvj Noyau de la troisième paire (groupe) postérieur ventral). — FLP, Faisceau longitudinal postérieur. — M!, noyau rouge. — L.V. locus niger. — PP, pédoncules cérébraux. — Ftc, pédoncules du corps mainillaire. — LM, lamina medialis. — PV, protubérance annulaire. — B, bulbe.

poids. Dès que les pédoncules se seront suffisamment écartés, vous constaterez que les nerfs de la troisième paire émergent non pas de l'espace perforé postérieur, au niveau même de la scissure interpédonculaire, mais bien du pédoncule cérébral lui-même, dans la continuité de ses libres convergentes, à l'interstice de deux

BRI5SACD, LEÇONS.

faisceaux dont le plus interne offre une coloration moins blanche que l'étage inférieur proprement dit (Fig. 140). Ce faisceau (ANS) est formé par les fibres de l'anse pédonculaire de Gratiolet. Celles-ci semblent aboutir;» l'espace perforé postérieur, au milieu d'un tissu de coloration neutre à l'état frais, ni blanc ni gris, représenté chez certains animaux par une petite masse, de laquelle les deux nerfs tirent leur origine apparente. L'anse pédonculaire semble se continuer à ce niveau avec la lamina medialis de l'étage supérieur (Lm, Fig. 150).

Le nerf de la troisième paire sort donc de la face interne des pédoncules, à la limite de l'étage supérieur et de l'étage inférieur, c'est-à-dire juste à l'extrémité la plus interne du locus niger de Sœmmering (LN).

Quand j'aurai dit que le nerf moteur oculaire commun est constitué par douze à quinze, filets radiculaires, vous saurez tout ce qu'il importe de retenir sur son émergence.

IV. — Étudions maintenant ses origines réelles, et, pour ce faire, reportons-nous à la région postérieure de la protubérance.

Les origines radiculaires de la troisième paire s'étendent depuis l'extrémité postérieure de l'aqueduc de Sylvius (au niveau de l'angle formé par la rencontre des deux pédoncules cérébelleux supérieurs) jusqu'à l'extrémité antérieure de cet aqueduc, vers son embouchure dans le ventricule moyen (anus), au-dessous des tubercules quadrijumeaux (Fig. 151 1.

Les ganglions d'origine sont, d'autre part, constitués par une colonne de noyaux superposés, formant une chaîne ininterrompue de petites masses cellulaires; et chacune de ces petites masses est destinée à animer, pour son compte, un ou plusieurs des nerfs extrinsèques et intrinsèques de l'œil; cette chaîne est immédiatement sous-jacentes à la substance grise qui entoure l'aqueduc de Sylvius.

Vous trouverez, même dans les plus récentes Anatomies, des descriptions assez incomplètes des noyaux de la troisième paire, et peut-être serez-vous surpris de constater qu'elles ne concordent pas entre elles. Il ne faut pas, Messieurs, rendre responsables de ces divergences les ouvrages très estimables que vous avez entre les mains; à vrai dire, les histologistes professent eux-mêmes des opinions, sinon contradictoires, du moins notablement différentes.

Personnellement, je décline toute compétence en pareille matière; mais du moins me sera-t-il permis de chercher à vous faire

MC) =^-— Ml j