DIX-SEPTIÈME LEÇON

Le type clinique le plus simple est celui du ramollissement bilatéral cortical.

t. Centres corticaux dont la destruction bilatérale entraine la paralysie labio-glossolaryngée cérébrale. — Région operculaire. — Subdivisions de l'opercule d'Arnold.

— Localisations fonctionnelles dans les différents départements de l'opercule. — Centres relatifs. — Multiplicité des centres pour les mêmes muscles, selon les fonctions de ces muscles.

II. Localisation principale des muscles du larynx ; c'est celle de la fonction du langage.

— Sa bilatéralité. — Son siège cortical est l'opercule frontal. — Détermination de ce siège par l'expérience chez l'homme. — Cette détermination est moins précise que celle des faits anatomo-palhologiqucs.

III. La paralysie labio-glosso-laryngéc corticale résulte d'une thrombose bilatérale de Y artère frontale externe et inférieure (de Duret). — Intégrité de la région faciale supérieure. — L'hémiplégie faciale est très prononcée alors que l'hémiplégie labioglosso-laryngée est nulle. — Diplégie labio-glosso-laryngée.

IV. Paralysies pseudo-bulbaires par lésions symétriques des masses oplo-striées. — Les masses opto-striées fournissent au bulbe des libres de projection indépendantes de celles de l'écorce, et destinées à des fonctions déterminées : mastication, déglutition, etc. — Lésions bilatérales de ces libres. — Suppléance des centres souscorticaux par l'écorce.

V. Les lésions symétriques des masses opto-striées résullant de lésions vasculaires symétriques. — Influence des émotions sur les fondions circulatoires des branches athéromateuses de l'hexagone. — Les lésions ischémiques des masses opto-striées, lorsqu'elles sont unilatérales et limitées à la substance grise, ont une symplomatologie très restreinte.

VI. Combinaison des foyers corticaux avec les foyers sous-corticaux. — Le diagnostic est basé sur l'ordre de succession des symptômes.

VII. Paralysies pseudo-bulbaires par lésions unilatérales. — Hypothèses de Broadbent et de Halipré. — Trajet capsulaire des fibres cortico-bulbaires. — Neurones directs et neurones cortico-striés. — Arrêt du conducteur nerveux cortico-bulbaire dans la substance grise du putamen et du noyau caudé.

VIII. Fibres corticales issues du corps calleux et destinées au corps strié. — Opinions de Foville. Ilamilton, Wernicke, Ramon y Cajal, etc.

IX. Trajet des libres calleuses destinées au corps strié; leurs rapports avec la région sous-optique et le pédoncule.

Mkssielbs,

Dès le début do ma dernière leçon je vous annonçais les grandes difficultés que présente le diagnostic topographique des paralysies pseudo-bulbaires cérébrales. C'est de ce diagnostic que je voudrais

rnoccuper; et ce que je redoute le plus, eu l'ace même de la difficulté à laquelle je vous ai préparés, ce n'est pas que le problème vous semble trop ardu, mais bien qu'il vous semble trop simple. C'est-à-dire que je crains de le trop simplifier. La nature, qui ne schématise pas les choses, vous montrera, par des laits, la différence qu'il y a entre la théorie cl la pratique, entre la pathologie cl la clinique. 11 Faut bien cependant commencer par la pathologie, qui est une schématisation de la clinique. Kl j'ajoute que la clinique vous embarrassera d'autant moins que la pathologie vous sera plus familière.

Le type anatomo-cliniquc le moins difficile à concevoir, — celui que Lépine a décrit dans son travail fondamental — c'esl celui de l'hémiplégie double de la langue, des lèvres cl du pharynx, par lésions symétriques de l'écorce. J'ai déjà représenté et expliqué par une figure la localisation bilatérale qui détermine celte paralysie glosso-labio-pharyngée. C'esl presque toujours d'un ramollissement qu'il s'agit, et ce ramollissement résulte d une thrombose également bilatérale des artères sylviennes. On peut en effet, à l'heure actuelle, localiser assez exactement le lieu de la représentation corticale des mouvements des lèvres, de la langue, du larynx et du pharynx. Mais nolez que cette représentation n'est pas purement anatomique : elle est surtout fonctionnelle. Par là je veux dire que les muscles de la langue, de la mâchoire, de la bouche, du larynx ont leurs centres d'excitation motrice dans une région déterminée, sans préjudice de certaines combinaisons ou associations préformées ou acquises de ces différents centres en vue de telle ou telle fonction : la langue, par exemple, a des fonctions multiples, et les mouvements qu'elle exécute pour articuler les sons ne sont pas soumis à la même excitation corticale que les mouvements destinés à l'insalivation des aliments.

1. — Examinons donc, au point de vue de l'anatomie pure, les centres corticaux dont la destruction bilatérale entraine la paralysie lahio-glosso-laryngée cérébrale.

La région de ces centres est, dans chaque hémisphère, «elle de l'opercule, c'est-à-dire de la lèvre supérieure de la scissure de Sylvius, depuis le cap de la troisième frontale jusqu'au lobule pariétal inférieur. Ce qu'on appelle opercule (tout court), ou opercule d'Arnold, est d'ailleurs un département cortical auquel on

peut reconnaître des subdivisions qui n'ont rien d'arbitraire. Il y a quelques années, j'ai proposé de désigner par un nom spécial chacun des segments de l'opercule. Vous constaterez, sur la figure que je vous soumets, qu'on peut distinguer, à la face externe de l'hémisphère, un opercule frontal (0 F), un opercule rolandiquc (0 R), un opercule pariétal (0 P), un opercule du fond de Sylvius (0 S). Cette division et cette nomenclature ont été adoptées. Chacun

Fig. 118. — Face externe de l'hémisphère gauche.

OS, opercule du fond de Sylvius. — OP, opercule pariétal. — OR, opercule rolandique. — OF, opercule frontal. — F, circonvolution frontale ascendante. — P, pariétale ascendante. — F1, F*, F3, première, deuxième, troisième frontales. — pFa, pied do la deuxième frontale. — —A, pli d'anastomose antérieur de la première frontale (F1) à la deuxième (Fs). — itBM, pli d'anastomose moyen de la deuxième frontale (F2; à la troisième (F3). — tïIIA, pli d'anastomose .intérieur de In deuxième frontale (F4) à la troisième (F3). — CAP, cap de la troisième circonvolution frontale. — FO3, troisième circonvolution fronto-orbitaire. — P's, pli supérieur du lobule pariétal supérieur. — P'i, pli inférieur du lobule pariétal supérieur. — P1, lobule [lariétal inférieur, ou deuxième circonvolution pariétale. — /jP3, pied du lobule pariétal inférieur. — GP, lobule du pli courbe. — PC, pli courbe. — O1, 0% 03, première, deuxième, troisième circonvolutions occipitales. — —0, premier pli de passage externe. — ttP, deuxième pli de passage externe. — ~0T, troisième pli de passage externe. — T1, Ts, T3, première, deuxième, troisième, circonvolutions temporales. — Tt, circonvolution temporale transverse, ou pli de passage temporo-pariétal profond. — PS, pôle spliénoïdal.

de ces petits territoires a, en effet, une autonomie morphologique, et l'autonomie fonclionnelle de chacun ne me semblait pas dou teusc. C'est là que l'anatomic pathologique devait permettre de déterminer avec précision les centres des mouvements volontaires de la langue, de la mâchoire, du cou, du larynx, de la face et des yeux.

Maintenant je représente à une plus grande échelle la région des opercule* et des parties sus-jaccnles ; et je n'ai plus qu'à énumérer les localisations (fig. 110) : celle de la langue correspond au

pierl de la troisième frontale (F8). A gauche, elle ne peut être isolée de la localisation de l'aphasie motrice. Celle des mouvements de la bouche est située au-dessus de l'opercule frontal et de l'opercule rolandique, à l'extrémité inférieure de la circonvolution frontale ascendante. Celle des muscles faciaux est à cheval sur la scissure