I. Morgagmi, ix, éditi Désormeaux, i. il, p

mal, a court et violent »; les yeux étaient convulsés, les membres secoués par les spasmes, toute sensibilité était perdue... Poggio ronflait et perdait ses urines! En lin si, à propos de ces crises, je n'ai rien dit encore du ralentissement du pouls, c'est que, dés le premier ictus, il s'était établi en permanence, définitivement et en quelque sorte à titre de l'ait acquis.

Voilà donc bien, dans toute sa pureté pathologique, la variété clinique dont Charcot s'était occupé avec une sorte de prédilection : celle dans laquelle le pouls \enl permanent est \e symptôme capital, tandis que les crises sont polymorphes et contingentes. Ici, la rareté du pouls n'est plus la conséquence éventuelle de la crise épileplique; elle est le symptôme nécessaire d'un trouble nerveux, permanent lui-même, et qu'on peut localiser. Le noyau de la dixième paire est le foyer de ce trouble. L'épilcpsie ou ses équivalents ne viennent que par surcroit.

111. — Les deux observations de Morgagni appartiennent évidemment à la forme la plus habituelle du syndrome de Stokes- Adams. Elles sont relatives à deux malades artério-scléreux. La localisation bulbo-protubérantielle de la lésion artérielle était, à n'en pas douter, conforme au type clinique adopté, en raison même de sa fréquence, par tous les pathologistes. Mais, si cette localisation est la plus commune, il ne s'en suit pas qu'elle soit toujours étroitement limitée. Vous comprenez par là que, selon son extension possible au delà du territoire nerveux qui régit le syndrome, elle puisse donner lieu à des phénomènes accessoires. Le noyau du pneumo-gastrique n'est pas tellement loin de celui du facial qu'un trouble survenu dans le déparlement d'irrigation de la dixième paire ne retentisse quelquefois sur le département de la septième. C'est de la sorte que nous nous sommes expliqué la coïncidence du syndrome de Stokes-Adams et d'une paralysie faciale chez le malade qui a fait l'objet de ma dernière leçon. Ce cas, Messieurs, doit se réaliser assez souvent, étant donné le voisinage des noyaux des dixième et septième paires. Pour eu témoigner, sans recourir à une supposition gratuite, je vais vous raconter, en la résumant, une observation que M. le professeur de Nabbias a bien voulu me communiquer.

Il s'agit encore d'une paralysie faciale dont lut atteinte inopinément une dame ûgée de soixante-deux ans, qui, jusqu'à Fappari-

DANS LES SYNDROMES BULBO-PROTUBÉRANTIELS. 305

tion de cette paralysie, n'avait été sujette qu'à des « désordres au (.•unir et à des faiblesses » (ce sont ses propres expressions). Les antécédents pathologiques, h part cela, ne permettaient pas de prévoir les accidents très sérieux dont elle fut frappée au cours de l'été dernier. Sans qu'on pût incriminer l'action du froid — c'était le 22 août — , ni l'influence d'une syphilis ignorée, ni de quelque autre influence aiguë ou chronique, cette dame s'aperçut que son visage n'était plus symétrique. La moitié droite avait des mouvements paresseux; l'œil droit était facilement rempli de larmes. Peu à peu la paralysie du nerf facial droit fut complète. L'orbiculaire était inerte. La mastication était difficile; la luette et la langue elle-même étaient déviées à gauche. La déglutition était très défectueuse. L'ouïe avait notablement diminué à droite. Les membres restaient indemnes. La température était normale. Le pouls régulier battait 72 pulsations.

Le surlendemain survint une céphalée intense, sans fièvre, sans vomissements, persistant même pendant la nuit au point d'empêcher absolument le sommeil. Cet état ne se modifia point jusqu'au cinquième jour. Dans la nuit du 27 au 28 août, la malade eul une syncope de courte durée; on n'y attacha pas grande importance : quelques frictions et des inhalations d'éther en eurent raison. La paralysie faciale droite était toujours absolue.

Dans la nuit du septième au huitième jour (après l'apparition de la paralysie faciale), une seconde syncope eut lieu. Celle-ci fut grave. La perte de connaissance étant complète, et les injections d'éther restant sans résultat, on fit respirer du nitrite d'amyle. Immédiatement la malade reprit ses sens, mais seulement pour quelques instants et elle retomba inanimée. 11 fallut pratiquer la respiration artificielle et des tractions rythmées de la langue. La crise disparut, et le lendemain, il n'y paraissait plus. Chose autrement singulière et tout à fait imprévue, le visage était redevenu symétrique : la paralysie faciale droite était guérie.

Le soir du même jour, deux nouvelles syncopes se succédèrent à quatre heures d'intervalle, suivies de douleurs intolérables dans la profondeur de l'oreille droite. Une céphalée violente et angoissante précéda les deux crises cl dura encore quelque temps après elles. Ces syncopes, comme toutes les suivantes, s'annoncèrent par une sensation douloureuse dans la légion cervicale gauche. Pendant la syncope, non seulement le pouls l'aiblisssail, mais sa fréquence

diminuait notablement. Il tombait de 72 à 00. Une cinquième crise (toujours syncopale) survintlei6' septembre, c'est-à-dire onze join s après la paralysie faciale. Elle pul rire prédite par la malade qui commençait à connaître les symptômes précurseurs de ses évanouissements (vertiges, douleurs cervicales, anxiété, ralentissement du pouls). Cette fois, une injection de sulfate de sparléine produisit un elle! relativement rapide. Le pouls remonta à 08 et même 70 pulsations. La malade sentit le retour de la chaleur e1 la disparition de la douleur angoissante de la région cervicale. Mais trois jours après l'injection de spartéine, le pouls fléchissait de nouveau, devenait arythmique et ne battait plus que 02. Une nouvelle injection fut suivie du même heureux résultat que La première; et cependant, celle fois encore, les accidents ne firent trêve que pendant trois jours. Et il en fut invariablement ainsi jusqu'au 22 septembre. Sous l'influence de la spartéine, les choses rentraient dans Tordre pendant trois jours, puis il fallait recommencer. La malade, désormais moins effrayée par ces évanouissements dont elle ignorait le danger, disait en plaisantant qu'elle était « une horloge montée pour trois jours ». Le médecin ne partageait pas la sécurité de sa cliente, car toutes les fois qu'une crise s'annonçait, « c'était la mort qui semblait venir ».

A part la première syncope qui fut insignifiante, toutes les autres se ressemblèrent. Il n'y eut de différence que dans leur durée. Plusieurs se prolongèrent pendant plus de deux heures avec perte complète de la conscience, algidité des membres, sueurs froides, suppression presque complète de la respiration, pouls imperceptible. Après la dernière crise, le pouls se releva, reprit en quelque sorte l'habitude de son chiffre normal qui était de 72 à 74. El tout fut fini.

On ne peut méconnaître la grande analogie de ce fait avec celui dont je vous entretenais l'autre jour. Le syndrome de Stokes: Adams s'y montre dans toute sa pureté, avec la même complication inattendue : une paralysie faciale périphérique totale et passagère.

Tout récemment, un autre exemple de cette association symptomatique s'est présenté à notre observation. C'est encore un lamentable cas de syphilis cérébrale qui, celui-là, s'est terminé par la mort. Nous avons suivi le malade depuis le jour des premiers accidents jusqu'à la fin. L'évolution delà maladie s'est accomplie en

DANS LES SYNDROMES BDLBO-PHOTÉBUMNTIELS. 565

quatre mois, pas davantage, et, malgré une intervention chirurgie cale dont le moment a été, je crois, bien choisi, l'issue fatale n'a pu être différée,

Nous avions affaire à un jeune homme de vingt-quatre ans, bien constitué, né de parents sains et qui, jusqu'à l'âge de dix-neuf ans, n'avait jamais été sérieusement malade. En 1892 (il y a par conséquent six ans de cela), il contracta la syphilis et fut soumis à un traitement sérieux pendant quelques mois. Cinq ans plus tard, en 1897, à la suite d'un coup sur le nez, il eut un coryza prolongé pour lequel on ne crut pas devoir recourir au traitement spécifique. La suppuration était d'origine osseuse et cartilagineuse; une perte de substance partielle du squelette nasal entraîna une difformité incurable : l'effondrement de la voûte du nez. Mais le coryza s'arrêta, et la sécrétion en était complètement tarie lorsque ce malade se présenta à nous le 6 mars dernier. A cette époque, il souffrait déjà depuis deux mois de douleurs de tête intolérables surtout « derrière les yeux » et principalement quand il parlait fort. Le jour de son entrée, il se plaignait d'élancements violents dans la nuque. Il n'avait pas de lièvre, mais nous fûmes frappés de la lenteur de son pouls, qui ne battait que 46. L'antécédent spécifique qu'il avouait nous décida à lui prescrire immédiatement des injections sous-cutanées de calomel. Il les supporta bien, sans amélioration immédiate toutefois. L'appétit restait bon, et l étal général nous rassurait encore; le sommeil seulement laissait à désirer, car les douleurs persistaient pendant la nuit.

Il y avait une quinzaine de jours que ce jeune homme était dans nos salles, lorsqu'un incident imprévu nous donna l'éveil sur la gravité de la situation.

Le 50 mars, au moment de la visite, il dormait d'un sommeil profond, mais le visage était d'une pâleur extrême et animé de petites contractions incessantes ; les paupières présentaient le frémi-sèment qu'on remarque chez les sujets hypnotisés. Le front plissé, les mâchoires contractées, l'aspect grimaçant de La face exprimaient la douleur. Les paupières ayant été soulevées, les pupilles nous parurent égales. Le malade s'éveilla et ne répondit qu'à grand'peine à nos questions. II prétendait n'avoir pas dormi de la nuit: il avait entendu sonner toutes les heures et n'avait cessé de souffrir de son mal de tète habituel. La température déjà prise avant la visite était normale. La langue était propre et humide

cl le pouls, nu peu inégal, oscillait toujours entre 44 et 40 pulsations.

Je lis maintenant l'observation : « On le fait asseoir sur le bord de son lit; les réllcxes ro lu liens sont normaux. Mais voilà qu'il laisse tomber lourdement sa tête en avant comme s'il allait défaillir, puis, sans perdre connaissance, il la renverse en arrière et contracte les muscles du cou. La respiration s'anime, devient slerloreuse et par moments, s'arrêle complètement. Le visage est rouge, vultucux ; toute la surface du corps rougit comme le visage et les raies « méningitiques » font saillie instantanément. Deux flocons de salive mousseuse apparaissent aux coins des lèvres, et cependant le malade n'a pas perdu connaissance : il répond d'une voix caverneuse en articulant mal les mots, le regard plongeant dans le vide avec une absolue fixité. Les pupilles sont égales et de diamètre moyen. On le replace sur son lit. Le pouls s'élève à 72. La face, la poitrine et les membres se couvrent de sueur et pâlissent rapidement; les raies méningitiques deviennent maintenant blanches comme si elles avaient été dessinées à la craie. Le pouls retombe à 42. Le malade reprend l'attitude qu'il avait au moment de son réveil : il paraît sur le point de se rendormir, indifférent à la présence de tous ceux qui l'entourent. A cette première crise succède une seconde crise quelques instants après la visite. Elle est plus longue que la première et se termine par un vomissement bilieux. Le pouls bat 40. »

J'interromps mon récit pour vous faire remarquer qu'une crise constituée par de pareils éléments symptomatiques tient à la fois de la syncope et de Yépilepsie.

Le lendemain et le surlendemain, cet étrange état de mal ne se reproduit pas. D'ailleurs le pouls est moins rare (52 au lieu de 40) ; et cependant les douleurs de tête ne diminuent pas. Les jours suivants, jusqu'au 9 avril, de nouvelles crises se produisent, mais avec des rémissions. Il y a un bon jour sur deux. Les vomissements ont cessé et le malade s'alimente. Tantôt il avale avec avidité, même avec gloutonnerie, tantôt il refuse de manger et ne s'y résout que sur les injonctions de la surveillante. Par moment, il parle avec volubilité, raisonnant de préférence sur les effets des médicaments qu'on lui fait prendre : il dit en éprouver des effets singuliers. 11 veut reprendre son travail. Mais il reste couché pour éviter le retour des crises.