LA MÉTAMÉRIE SPINALE ET LA DISTRIBUTION PÉRIPHÉRIQUE

DU ZONA

I. La théorie ganglionnaire du zona mérite de subsister, mais seulement pour une catégorie de cas déterminés. — Pour un grand nombre de cas il faut admettre une ésion autre que la lésion ganglionnaire. — Exemples de maladies spinales où il y a, comme dans le zona, défaut de concordance entre les symptômes périphériques et a répartition des nerfs périphériques correspondants. — Tliermo-anestliésie syringomyélique.

II. Différence de forme des zonas du tronc selon le siège. — Parallélisme du zona et des nerfs intercostaux à la partie supérieure du thorax. — Zona de la base du thorai : le parallélisme n'est plus parfait. — Zona abdominal inférieur : absence de parallélisme. — Lésion spinale.

III. Définition du métamère nerveux. — Différence de longueur de la moelle épiniére et du rachis. — Concordance des étages spinaux et des étages rachidiens chez l'embryon. — Défaut de concordance de plus en plus prononcé au fur et à mesure que le sujet grandit. — Ascension relative de la moelle. — Dans le /ona d'origine spinale et non radiculaire, l'éruption occupe une zone du tégument dont la hauteur correspond à l'étage du névraxe qui était au niveau de cette zone avant l'ascension relative de la moelle. — La zone en question répond à une tranche spinale, qui est son centre métamêrique .

IV. Métamérie dans la période embryonnaire. — Bourgeons primitifs. — Zoonites de Moquin-Tafldon. — Loi de la répétition des parties. — Métamères de Haeckel. — Prévertèbres et segments primordiaux. — Neurotome de Houssay. — Myomères et neurotomes. — Étages périphériques. — Pendant le développement embryonnaire, tout métamère entraine au loin les nerfs issus de son neurotome, pour constituer un étage périphérique.

V. Zone ou étage périphérique des troubles trophiques dans le zona. — Nerfs intercostaux et plexus; leurs dilférences. — Le zona qui ne franchit pas les limites d'un nerf périphérique est lui-même périphérique. — A l'inverse des zonas périphériques, le zona de cause centrale est réparti sur plusieurs nerfs périphériques et dépasse même les territoires de ces nerfs.

VI. La métamérie des muscles en voie de développement est pendant quelque temps indépendante de la métamérie spinale. — La conjonction des nerfs périphériques centripètes et du métamère spinal est un phénomène tardif. — L'innervation du tronc est indépendante elle-même des rapports des ganglions rachidiens avec les métamères spinaux. — La lésion d'un ganglion rachidien ou de son nerf périphérique peut produire un trouble trophique de localisation périphérique déterminée. — La lésion d'un métamère spinal produira un trouble trophique ayant une autre localisation. — Départition périphérique des zonas (observation clinique de llead).

VII. Lésions spinales correspondant à plusieurs protoneurones centripètes. — Même limitée, une lésion spinale peut entraîner des troubles trophiques plus étendus que la sphère de distribution de la racine correspondante.

VIII. Troubles trophiques et sensibilité nutritive. — Rôle des nerfs « sensitifs j> dans l'équilibration des phénomènes trophiques. — Vclpeau, Mayet, Nothnagel, Marincsco. — Centres spinaux où les vibrations centripètes se réfléchissent en phénomènes trophiques. — Métamérisation de ces centres.

LA MÊTAMÉRIE SPINALE.

Messieurs,

Les faits sur lesquels j'ai appelé votre attention dans notre dernière réunion, à propos de deux cas de zona du tronc, nous ont amenés à conclure :

1° Que le prétendu zoster essentiel et toutes les éruptions zosternïi les sont la conséquence dystrophique d'une lésion répartie, primitivement ou secondairement, soit sur plusieurs ganglions, soit sur plusieurs proloneurones périphériques1;

2° Que si ces ganglions ou ces neurones ne sont, suivant la règle générale, affectés que d'un seul côté, c'est en vertu d'une localisalion spinale accidentelle;

5° Que le siège de l'éruption ne correspond pas toujours aux départements périphériques des ganglions ou des neurones lésés.

Cette dernière conclusion paraît jeter le trouble entre les faits anatomiques et les faits cliniques. Du moins semble-t-elle ébranler la théorie ganglionnaire du zona, puisque c'est surtout en raison de la limitation apparente des groupes d'herpès aux trajets nerveux intercostaux que le ganglion rachidien a pu être logiquement incriminé.

I. — A la théorie ganglionnaire, qui mérite d'ailleurs de subsister pour une catégorie de cas déterminés, est-il permis d'en substituer une autre d'une application plus générale? — Ce n'est pas une vaine discussion que je veux soulever ici, puisqu'il s'agit d'interpréter un fait clinique.

Ceux d'entre vous qui ont suivi mes leçons de l'année dernière se rappellent avec quelle insistance j'ai fait ressortir le défaut de concordance qui existe, dans quelques maladies spinales, entre les troubles sensitifs ou trophiques de la peau et la répartition des nerfs périphériques correspondants. La dissociation thermo-anesthésique de la syringomyélie en'est le plus frappant exemple. Les aneslliésics en zones, limitées, à leur partie supérieure, par des traits circulaires et appelées pour cette raison anesthésies en bottes, en gants, en manchettes, n'évoquent aucun des souvenirs

1. On sait que nous avons désigné sous le nom de « prolaneuronc » l'appareil élémentaire constitué par toute cellule de ganglion rachidien munie de son prolongement sensitif ectodermique et de son prolongement radiculaire spinal.

52 LA MÉTAMÉRIE SPINALE

anatomiqucs que nous ont laissés nos dissociions fie nerfs cutanés. Il y a là quelque chose de paradoxal, ou. pour mieux dire, d'incompréhensible à première à vue.

La tentative d'explication qui me paraissait justifiée pour le cas de la thermo-anesthésie syringomyélique convient, il me semble, à tous les cas de zosler du tronc C'est la disposition métamérique primitive des centres nerveux qui va nous la fournir. Je vous rappellerai tout à l'heure le sens que l'on doit attachera l'expression : metamère central.

II. — Mais, pour ne pas abandonner trop vile le terrain toujours solide de la clinique, considérons d'abord l;i forme générale d'une éruption de zona dans la région supérieure du thorax.

Les vésicules ou les groupes de vésicules ne dépassent pas en haut, par exemple, le creux axillaire;

Fig. 12. — Zona du tronc dont la direction est parallèle à celle des espaces intercostaux.

Fig. \~>. — Zona du tronc à éruption non parallèle à la direction des espaces intercostaux.

c'est-à-dire que le zona dont il s'agit a pour limite supérieure le territoire du troisième nerf intercostal (Fig. \"2). Par la pensée, superposons ce zona aux espaces intercostaux eux-mêmes et à leurs terminaisons cutanées. Le parallélisme de ce zona et des trajets nerveux est évident. Donc, en pareil cas, la théorie ganglionnaire

peut [tasser [tour inattaquable. Maintenant, considérons un zona de la région supérieure (Fig. 15) ou de la base du thorax, celui-ci empiétant sur l'abdomen jusqu'au milieu de l'intervalle xyphoombilical. Ici, les nerfs intercostaux commencent à s'incliner en bas et en avant vers la région hypogastrique, à partir du point précis où les cartilages costaux se relèvent vers le sternum. Le parallélisme de l'éruption et des trajets nerveux subsiste encore vers les parties postérieures, mais il n'existe plus en avant.

Enfin, supposons un cas de zona abdominal (Fig. 14) inférieur, tel que l'un de ceux que je vous montrais l'autre jour : non seulement le parallélisme n'existe plus du tout, mais la direction générale de la bande éruptive et celle des rameaux nerveux tégumèntaires se croisent suivant un angle de plus de 45°. Or, comme les nerfs en question sont plus que tributaires des ganglions spinaux, puisqu'ils sont de simples prolongements protoplasrniques des cellules ganglionnaires elles-mêmes, il faut, de toute nécessité, invoquer une localisation centrale autre que la localisation ganglionnaire : la seule qu'on puisse admettre est celle d'une lésion de hasard, limitée à un étage de la moelle, c'est-à-dire à un

métamère spinal ou central situé bien au-dessus delà racine posté rieure el a fortiori du ganglion lui-même.

A présent une courte et très prudente incursion dans le domaine de l'embryologie et de l'anatomie comparée devient indispensable. Elle sera suffisante pour vous faire comprendre aisément ce qu'il faut entendre par métamère.

Fig. 14. — Zona lombo ahdominal inférieur transversal.

III. — Chez tous les vertébrés supérieurs adultes, la longueur de la moelle épinière, mesurée depuis le trou occipital jusqu'à la pointe du cône terminal, est de beaucoup inférieure à la longueur du tronc, et par conséquent à celle du rachis lui-même.

LA MÉTAMÉRIE SPIÎS ILE

Cette différence est, vous le savez, plus prononcée chez l'homme que chez tous les autres vertébrés, Il n'en est ainsi que parce que les membres et le tronc s'accroissent, d'une façon absolue et dans tous les sens, plus vite que l'axe spinal.

Jusque vers le troisième mois de la vie embryonnaire, la longueur de la moelle est égale à celle du rachis. En effet, aux premiers temps de la formation de l'être, la gouttière nerveuse, simple invagination de l'ecloderme, résume et concentre' en elle seule lout l'appareil nerveux primitif des deux feuillets sous-jacents. Tant que la longueur de la moelle reste égale à celle de l'individu (Fig. 1), il est évident qu'il y a concordance de niveau entre les centres spinaux superposés et les différentes parties, également superposées, que ces centres innervent. En d'autres termes, il y a concordance de niveau entre chaque étage de la surface eclodermique sensible et chaque étage du névraxe où aboutissent les racines sensitives de la périphérie. Mais à partir du 5e mois de la vie fœtale, la moelle s'accroît bien moins vite que tout le reste de l'individu. A la naissance, elle ne représenlc que 50 pour J 00, et à la fin de la croissance, vers la 20e année, que 26 pour 100 de la longueur totale. Cette disproportion progressive correspond à ce que l'on appelle Yasceiu

Fig. 15 — Embryon de &. 1 1

nuis mois (grandeur sion relative de la moelle.

d'après Quoique la moelle soit, chez l'adulte, plus courte que chez l'embryon par rapport à la longueur du rachis, il n'en est pas moins évident qu'elle renferme exactement le même nombre de ces étages superposés, auxquels aboutissent les racines des parties périphériques. Vous n'ignorez pas d'ailleurs que les centres spinaux les plus inférieurs sont ceux qui innervent, d'ime manière générale, les régions les plus éloignées de l'encéphale.

Je vous disais l'autre jour que certaines maladies franchement cl exclusivement spinales — les poliomyélites primitives, par exemple — peuvent se compliquer de zona. Admettons donc pour un instant que le zona soit toujours ou presque toujours spinal. Dès lors, tout s'explique. L'éruption et la névralgie occupent une zone

îialurelle) KôUiker.

ET LA DISTRIBUTION PÉRIPHÉRIQUE DU ZONA. t>5

du tégument dont la hauteur correspond à l'étage du névraxe qui était an niveau de celte zone avant l'ascension relative de la moelle. En d'antres termes, si l'individu adulte était encore divisé en étages distincts portant chacun un numéro d'ordre, le siège spinal de la lésion serait déterminé par le môme numéro d'ordre sur la hauteur de l'axe spinal.

Quel est, sans le définir par un chiffre, ce numéro d'ordre pour un cas donné de zona? — C'est celui du métamère primitif qui, toute la vie durant, reste forcément représenté par une tranche horizontale de l'individu.

IV. — Mais précisons, par d'autres faits, ce qui caractérise un métamère.

Le métamère est toute portion de l'être encore fragmentaire possédant en soi l'ensemble des propriétés et attributions de l'être définitivement achevé. C'est un de ces bourgeons primitifs, empilés les uns au-dessus des autres en série linéaire, dont toutes les parties constituantes sont semblables, et qui, envisagés chacun isolément, résument les caractères morphologiques et physiologiques du tout. Dès 1827, Moquin-Tandon appelait ces bourgeons zoonites. Il avait démontré qu'un animal, tel que la sangsue, est un groupement sérié de parties équivalentes ou, comme on dit aujourd'hui, homodynames. Mais, tandis que cette conception semblait d'abord ne devoir trouver son emploi que dans un nombre restreint de cas particuliers, Dugès l'étendait à tous l'es embranchements, ordres, familles, genres et espèces du règne animal. Ainsi la loi de la répétition des parties pourrait s'appliquer aussi bien à Fif' ^ rEmb,7°n de p,ou,let *

1 , il i la 08° heure (d après Mathias-

1 nomme qu à la sangsue OU au polype du Duval). On peut compter les

corail. Quelles que soient les variations mé}am?™s par le nombre des

1 prévertèbres, ultérieures de nos organes, chacun des segments primitifs dont nous avons été formés aux premières heures de la vie embryonnaire, conserverait indéfiniment le souvenir

50 LA METAMÉRIE SPINALE

matériel de la fragmentation initiale. Les zoonilcs de Moquin- Tandon ne sont pas autre chose que les métamères de Haeekel. Sur l'œuf de poule, vers la fin du premier jour d'incubation, la segmentation métamérique apparaît déjà dans toute son évidence. Le nombre des segments augmente rapidement et, au 3e jour, on compte facilement les métamères par le chiffre des prévertèbres ou segments primordiaux. Ceux-ci constituent les premières ébauches des muscles (Fig. 16). « C'est la disposition de la musculature qui exprime la inétamérisation, la segmentation primitive et la plus ancienne du corps du vertébré1. »

Voilà des données d'anatomie singulièrement lointaine et qui semblent, au premier abord, tout à fait étrangères à la clinique en général et au zona en particulier. Il n'en est rien cependant, et si

nous poussons encore un peu plus avant notre reconnaissance sur le terrain de l'ontogénie, vous allez voir que par un chemin détourné nous nous trouverons ramenés à notre point de départ.

Chez l'homme, comme chez tous les vertébrés supérieurs, le métamère est pourvu d'un appareil nerveux. Ce dernier — tronçon du système nerveux total — est représenté non pas par une double paire de racines déjà sensitivo-motrices, implantées sur le névraxe primitif, mais par une paire de simples saillies latérales dessinant un profil sinueux sur les côtés de la future moelle. M. lloussay a appelé neurotome ce segment de l'axe nerveux rudimentaire. C'est surtout le neurotome, subdivision transitoire de l'axe spinal, constitué ultérieurement chez l'adulte comme chez l'enfant, le fœtus ou l'embryon, par une double paire radiculaire, qui caractérise la mélamérie nerveuse sur la ligne médiane. Sur les côtés, la métamérie est dirigée par le développement des muscles qui, vous le savez.

Fig. 17. — Segmentation primitive de l'embryon humain (d'après Cosle).

1. Hertwig. Développement de l'homme et des vertébrés, 3° édit., 1891, p. 534.

ET LA DISTRIBUTION PERIPHERIQUE DU ZONA. 57

proviennent directement des segments primordiaux. Les neurotomes et les métamères musculaires ou myomères restent en corrélation, mais sans affrontement nécessaire et surtout durable. L'ascension de la moelle supprime rapidement les rapports immédiats des uns et des autres.

Donc une pain1 de nerfs raehidiens, formés chacun par deux racines symétriques et de même niveau, immédiatement ou médiatement. correspond à un étage 'périphérique sinon de même niveau, du moins de même numéro.

Quelles que soient les modifications morphologiques survenues progressivement à la périphérie par le fait d'une fusion insensible entre les métamères superposés, et aussi quelle que soit l'intimité qui s'établit entre les neurotomes d'étages différents par les anastomoses, ou mieux, par- la croissance des prolongements des neurones, il est de toute évidence que chacun des segments de l'être parachevé reste aussi en connexion physiologique avec son neurotome primitif.

Encore une fois, — je n'hésite pas à le répéter — chaque étage de l'individu adulte est relié, par ses nerfs sensitifs, à un étage médullaire déterminé qui gouverne et dirige son activité nutritive. 11 n'est pas diflîcile de se représenter cette transformation de la configuration extérieure, s'effectuant autour d'un axe nerveux

médian, relativement invariable, identique à lui-même d'un bout à l'autre, sur toute sa hauteur, et conservant la disposition en neurotomes échelonnés de la période embryonnaire.

L'embryon grandit (Fig. 18); des bourgeons deviennent visibles sur les parties latérales, annonçant les membres qui vont rapidement s'accroître jusqu'à dépasser la longueur du tronc. Du même coup, l'uniformité des segments périphériques disparaît : chacun d'eux, toujours tributaire de son neurotome, projette au loin ses éléments constitutifs, de plus en plus complexes, de plus en plus distants de la gouttière nerveuse primitive.

Ainsi, tout rnétamére entraîne au loin les nerfs issus de son neurotome, précédés et guidés par un cône de croissance. On

Fï<r. \H. — Embryon humain (d'après Gegenbauer); apparition des membres.

58 LA M Pi T A M KHI E Sl'INALE

conçoit sans peine qu'une paire nerveuse, au sortir du renflement lombaire, s'allonge et, en quelque sorte, s'étire, de façon à fournir les rameaux sensitifs ou moteurs des segments métamériques aux dépens desquels le membre inférieur s'est formé. Tandis que, dans la région thoracique supérieure, on voil persister la disposition segmentaire sur des plans superposés et sensiblemenl parallèles, on s'aperçoit, au fur et à mesure qu'on examine des nerfs plus voisins de la région lombaire, que ceux-ci deviennent de plus en plus obliques par rapport à l'axe nerveux central : chez l'homme, ils se rapprochent de la verticale pour gagner les membres qui ont émergé de leur ancien niveau d'origine. Les paires rachidiennes qui innervent le pied et qui font partie de la queue de cheval sont, d'une manière générale, plus obliques que les paires rachidiennes destinées à la cuisse et qui proviennent de la moelle lombaire. C'est là un fait connu de tous; encore n'est-il pas inutile de le rappeler ici, car si, dans l'ensemble, la persistance des grands étages primordiaux vous semble incontestable, celle d'étages mélamériques de second ordre, moins nettement reconnaissable, va vous sembler dorénavant plus facile à concevoir.

V. — Provisoirement, laissons de côté les étages métamériques dont se composent les membres; nous y reviendrons dans une autre occasion. Ayez seulement présente à l'esprit la superposition des métamères du tronc et de leurs neurotomes et, immédiatement, vous saisissez l'application qu'on peut en faire à la topographie du zona.

Je dirai donc : la zone de troubles trophiques qui apparaît sur une moitié du corps, dans le zona vulgaire, correspond à un étage de la périphérie tributaire d'un étage déterminé de la moelle cl non pas tributaire d'un seul ganglion rachidien ou d'une seule racine.

A cela, on peut faire deux objections.

D'abord, dira-t-on, un seul ganglion est quelquefois l'aboutissant de plusieurs nerfs intercostaux. Si la bande éruptive ne suit pas un trajet exactement parallèle à celui des côtes, c'est parce que les nerfs intercostaux s'anastomosent au voisinage de leurs ganglions respectifs.

A cela je répondrai qu'il n'y a jamais, à l'origine des nerfs intercostaux, la moindre intricalion qui rappelle un plexus. Les

anastomoses dont il s'agit n'existent qu'à titre exceptionnel, entre les 2e, el 4° paires thoraciques. Non seulement elles sont inconstantes, mais les filets qui les représentent sont d'importance tout à l'ait minime. L'objection n'est donc pas valable. Et puis, il se trouve que la seule région du thorax où les nerfs intercostaux sont reliés entre eux par de très rares anastomoses, est précisément la seule où le zona affecte une direction parallèle à celle des nerfs intercostaux. L'éruption est horizontale, là comme ailleurs; mais les espaces intercostaux sont horizontaux eux-mêmes, car c'est à leur niveau que la métamérie embryonnaire s'est le plus nettement conservée.

Est-ce à dire que le zona soit invariablement d'origine spinale? — Nullement. Très souvent, je vous l'ai dit, il relève d'une lésion ganglionnaire ou d'une lésion nerveuse périphérique. Lorsque le ganglion seul est en cause, l'éruption s'allume et s'éteint sur le trajet du nerf intercostal commandé par le ganglion altéré. Ainsi, étant donné un mal de Pott des dernières vertèbres dorsales, les 10e, 11e et 12e nerfs thoraciques seront éventuellement lésés dès leur origine ganglionnaire, et l'éruption zostériforme, au lieu de contourner en demi-ceinture la base du thorax, s'étendra obliquement vers le flanc, l'aine et la hanche où aboutissent les dernières ramifications des 11e et 12e paires thoraciques.

Je supposerais môme volontiers — sans vouloir toutefois l'affirmer — que celte différence de répartition peut devenir un élément utile de diagnostic : un zona qui ne franchit pas les limites d un nerf périphérique est nécessairement lui-même de nature périphérique; et il en est ainsi de toute névrite localisée, donnant lieu à des herpès zoslériformes où l'on reconnaît les ramifications d'un tronc nerveux accessible à la dissection.

Déjà j'ai fait allusion aux éruptions de zona que peuvent provoquer toutes les variétés du traumatisme. Mais ce n'est pas tout : parmi les affections névritiques spontanées et exclusivement médicales, vous en observerez certainement, un jour ou l'autre, qui détermineront des zonas identiques : la névrite alcoolique, la névrite du béribéri, toutes les névrites tuberculeuses sont capables d herpès zoster. Il n'est pas jusqu'à la sciatique simple, franchement rhumatismale, qui ne puisse avoir pour conséquence un de ces zonas dont la topographie cutanée est comme décalquée sur celle du tronc nerveux sous-jacent et de ses branches. Hanoi a

00 LA MÉTAMÉRIE SPINALE

publié un cas de ce genre dont je vous recommande la lecture'.

Si je vous parle incidemment des zonas périphériques, c'est surtout afin de mieux faire ressortir le contraste qui existe entre eux et les zonas d'origine centrale. Ces derniers, dont je ne vous dirai rien aujourd'hui, se montrent aux membres tout comme au tronc. Ils sont relativement rares, mais leur existence est un fait indéniable. Par exemple, au membre inférieur, on voit quelquefois des groupes d'herpès disséminés sur la totalilé du tégument ou, pour mieux dire, sur des territoires desservis par des nerfs tels que le crural, le grand sciatique et le petit sciatique, qui prennent naissance à des niveaux très différents de l'axe médullaire.

L'éruption est en général plus confluente sur l'un ou l'autre de ces territoires; elle est tantôt plus crurale que sciatique, tantôt plus sciatique que crurale. Cependant, la seule présence d'un groupe isolé sur la sphère de distribution de l'un ou de l'autre de ces deux nerfs, implique que l'altération nerveuse périphérique franchit les limites d'un seul plexus. Enfin ce qu'il y a de vraiment spécial dans la variété exceptionnelle dont il s'agit, c'est que les îlots de vésicules ne dépassent pas en hauteur une certaine ligne horizontale.

Le zona, vous disais-je, est tributaire d'un étage déterminé de la moelle et non pas d'un seul ou de plusieurs ganglions rachidiens. Or, une autre objection qu'on peut faire à cette proposition — névrites périphériques mises à part — est la suivante : si les espaces intercostaux sont la représentation la plus fidèle et la plus tenace de la métamérie primitive, comment se fait-il qu'un zona des 10e, 11e et 12e ganglions dorsaux, par exemple, ne siège pas exactement sur le trajet de la 10e paire, de la 11e et de la 12e? Car enfin le fait saute aux yeux; Ba?rensprung, Balmanno Squire, Leroux, Head l'ont constaté aussi nettement que vous l'avez pu voir chez deux de nos malades : la névralgie et la bande éruptive sont horizontales et par conséquent croisent la direction des derniers rameaux périphériques.

L'explication que je vous proposerai est en réalité des plus simples, mais elle exige encore un petit retour à l'embryologie.

VI. — La métamérie des muscles en voie de développement reste, durant un certain temps, indépendante de la métamérie de