Urain, 1893; Paris, LXI-LXIf, iW

ET LA DISTRIBUTION PÉRIPHÉRIQUE DU ZONA. Ii3

est tributaire du segment spinal où parviennent ses fibres après la traversée ganglionnaire.

M. Head, dans un récent travail1, a remarqué de son côté que le zoster est loin de suivre toujours exactement le trajet des nerfs périphériques. Il croit reconnaître une corrélation entre le siège des groupes de vésicules et celui des régions cutanées endolories dans telle ou telle affection viscérale. Trois fois il a vu des malades en instance de zona, c'est-à-dire alïectés simplement de la névralgie prémonitoire; et, en dessinant les territoires douloureux, il a constaté que ces derniers étaient superposables à ceux qu'il avait déjà observés et délimités dans les maladies internes. Or, les points où les vésicules ont fait leur première apparition et qui sont restés ceux où la dermopatbie a conservé son maximum d'intensité, sont précisément les mômes que les points de la douleur maxima dans les maladies viscérales.

J'ai fait reproduire le schéma de Ilead (Fig. 19 et 20) et vous pouvez juger tout de suite que les tranches d'hyperesthésie minutieusement indiquées sur celte figure — tranches absolument superposables à celles du zona — n'ont qu'un rapport très éloigné avec les espaces intercostaux. Même dans la région supérieure du tronc, le défaut de concordance esl évident. Je ne me porte pas garant de l'exactitude des faits dont cette image est la synthèse. Toutefois les observations de M. Ilead sont assez nombreuses pour qu'on admette, à quelques réserves près, la schématisation de la figure.

VII. — Pour expliquer comment les lésions spinales peuvent donner naissance à la dermopathie trophique aussi bien que les lésions du ganglion rachidien ou des troncs périphériques, il suffit de 3e représenter la disposition des fibres radiculaires postérieures, dans leurs rapports avec la moelle et le ganglion. Il n'y a, dans les racines postérieures, lorsqu'elles atteignent leur ganglion, rien autre chose que les premiers neurones centripètes, mêlés à quelques fibres sympathiques des rameaux communicants. Tous ces premiers neurones périphériques ou centripètes arrivent à la moelle par la racine postérieure, plongent dans la substance grise et se divisent en deux branches verticales, l'une ascendante, l'autre descendante, pourvues chacune de nombreuses collatérales. Les branches verticales ascendantes et descendantes parcourent, sur la hauteur «le la moelle, un trajet assez long pour qu'une lésion spi-

LA MliïAMKlUE SPINALE

nale (L par exemple) intéresse, entre deux racines, les collatérales de trois racines A, I», C, et môme davantage (Fig. 21 \.

Que la lésion du zona occupe primitivement l'un des trois ganglions A' B' C ou qu'elle siège à l'extrémité des collatérales de ces ganglions en contact avec le « centre trophiquc», c'est toujours le même appareil de sensibilité qui sera en cause et l'effet morbide — l'éruption de zoster — sera le même. Toutefois, si c'est le ganglion qui esl atteint le premier, la réaction trophiquc sera limitée au territoire du ganglion, puisque le centre trophique de ce seul ganglion sera intéressé. Si, au contraire, la lésion est dans la moelle, elle pourra troubler la fonction de « sensibilité nutritive » de plusieurs appareils ganglionnaires, puisque les branches ascendantes et descendantes de plusieurs appareils ganglionnaires s'y trouvent comprises.

Les espaces intercostaux, individuellement innervés par autant d'appareils ganglionnaires, ne représentent donc pas, à la périphérie, l'exacte division de la moelle en neurotomes.

VIII. — Je viens de vous parler de « centres trophiques » et de « sensibilité nutritive ». Plus que jamais il est nécessaire de s'entendre sur ce point.

Vous savez qu'on n'admet plus aujourd'hui

Fig. 21. — Lésion spinale L située sur le prolongement d'une racine nerveuse (B')

et entre deux autres l'existence d organes spéciaux (cellules ou COnracines (A' et C). Cette . , ■ •

lésion intéresse les ducteurs) préposes a la direction des pheno-

coilatérales des raci- menes de nutrition. Pour que la nutrition des

lies A' et C aussi bien . , .„ , ,

éléments anatomiques s ellectue normalement, il suffit que les centres nerveux soient informés, à tout moment, de l'état actuel de ces éléments; les centres, avertis par les conducteurs centripètes ou nerfs de la sensibilité, réagissent en conséquence. L'avertissement transmis par les nerfs sensibles est donc le premier acte, ou mieux, la première condition de l'équilibre nutritif.

que celles de la racine I!'. — A. B, C, branches ascendantes et descendantes des trois protoneurones centripètes A', B', C.

Comme le soutient Marinesco, l'équilibre trophique est donc un acte réflexe: l'excitation périphérique, qui détermine l'activité de l'élément, détermine aussi sa nutrition. Cette manière de voir, qui simplifie singulièrement le problème et dont vous devinez l'application au cas particulier du zona, date déjà d'assez loin. Nothiiagcl s'en riait montré partisan en 1869 1 dans un travail qui est notre sujet même. Mais déjà, l'année précédente, Mayet, bien plus explicite, soutenait la même thèse : « Les nerfs trophiques n'ont jamais été matériellement démontrés. On n'a admis leur existence qu'en raison d'une pure hypothèse; n'est-il pas plus logique et plus conforme à l'observation rigoureuse d'attribuer l'influence sur la nutrition aux nerfs dont l'existence est démontrée par l'anatomie et n'est pas admise en raison d'une simple vue de l'esprit et pour le besoin d'une théorie?

« Au lieu de recourir à l'hypothèse des nerfs trophiques, ne peut-on raisonnablement admettre que la nutrition des tissus sensibles est liée dans une certaine mesure à l 'intégrité et à l'état physiologique normal des nerfs de la sensibilité*!- »

Tripier, sans souscrire entièrement aux conclusions de tendance formulées par Mayet, déclarait que les troubles trophiques consécutifs aux troubles de la sensibilité ne lui paraissaient expliquables que par une action réflexe des centres vaso-moteurs. Enfin, bien avant que cette discussion ne fût soulevée à la Société médicale de Lyon, ;i la suite de la lecture du mémoire de Mayet, Velpeau avait tranché la difficulté. Des troubles trophiques tels que les cicatrices vicieuses sont « un viceouuneaberralion de Insensibilité nutritive3. »

Comment, dans les troubles trophiques en général et dans le zona en particulier, réagissent les centres vaso-moteurs? Rappelezvous les connexions des ramifications ganglionnaires du grand sympathique avec les racines rachidiennes.

Soit un zona d'origine ganglionnaire (c'est toujours d'une irritation simple qu'il s'agit). La cellule, centre du cordon avertisseur, est reliée au ganglion sympathique par les filets centripètes du rameau communicant. Elle influence la cellule sympathique de ce ganglion qui règle le régime circulatoire dans un certain territoire périphérique.

1. Troptiisolif: Storunnnn bei Revralgien. Arr.h. d. llcilkundc, 1809, t. II, p. 37. l>. Gaz. méd. de Lyon. \" mars 1X08, p. 105. 7>. Firmix. Thile de Pari», 1850.

MttMVft, LïÇOWS, — II.

66 LA MÉTAMÉRîE SPINALE

Ce territoire ne peut être que celui de la pain; nerveuse dont le ganglion rachidien esl lésé, puisque le ganglion sympathique ne s'anastomose qu'avec celte partie. En admettanl que l'irritation soit transmise au ganglion sympathique par la moelle ce ne serait que parla voir du même rameau communicant, et par conséquent le résultai serait toujours le même.

Au contraire, supposons une irritation quelconque de la corne grise postérieure, sur une certaine hauteur de la moelle correspondant à tout un étage de la périphérie, à un vrai métamère primitif et non pas à un simple territoire d'innervation rjidiculaire; nous comprenons que cette lésion circonscrite, située en un point où aboutissent les collatérales de plusieurs ganglions rachidiens, retentisse, par l'intermédiaire de plusieurs ganglions sympathiques, sur une zone du tégument très différente d'un espace intercostal.

La notion de la métaméric est de date trop récente pour que la pathologie et surtout la clinique se croient déjà autorisées à lui taire de larges emprunts. Je pourrais cependant vous montrer que nombre de maladies nerveuses, dont les manifestations périphériques n'ont rien de commun avec le zona, trouvent leur explication la plus naturelle dans ce procédé de « retour à l'état embryonnaire ».

Pour ce qui a trait au zona, le réveil de la métamérie ne me parait pas douteux. Et si je m'y suis attardé ainsi, c'est afin de mieux faire ressortir V indépendance relative des neurotomes spinaux el des ganglions rachidiens. Sans l'ascension de la moelle, les ganglions restant en contiguïté avec les neurotomes, la métaméric serait topographiquement déterminée par les racines postérieures spinales. Avec l'ascension de la moelle, tout change.

Chez l'homme fait, plus la distance est grande entre les neurotomes centraux et les métamères périphériques, plus ces derniers se différencient de leur type primitif, qui à la lin du développement n'est plus guère représenté que par les espaces intercostaux supérieurs. Abstraction faite de ces premiers espaces intercostaux, il n'y a donc qu'une analogie liés lointaine entre la métamérie de la période embryonnaire et celle de l'âge adulte.

Les fibres sensitives ou centripètes des nerfs intercostaux appartiennent, dès l'origine, aux métamères périphériques; cl comme ils ne sont pas une émanation de la gouttière nerveuse qui doit

former la moelle, il s'ensuit que, malgré les connexions fonctionnelles de chaque étage spinal ou neurotome et de chaque étage périphérique ou métamfre, celui-ci et celui-là ont des niveaux différents, respectivement distincts des racines sensitives et, par conséquent, des ganglions rachidiens.

Je pourrais vous faire voir — et bien plus facilement encore — que dans les régions situées au-dessus des premiers espaces intercostaux, au cou et à la tête, les zonas métamériques sont loin de cadrer avec les étages ganglionnaires. C'est qu'en effet l'enchevêtrement des nerfs cervicaux et céphaliques introduit dans la classification des métamères sus-thoraciques une complexité toute spéciale. Le problème est tel que l'on discutait encore, il y a peu d'années, sur l'authenticité de la métamérie céphalique. Aujourd'hui les plus ardents adversaires de la théorie métamérique ne protestent plus qu'à demi-voix, et quelques points de détails sur lesquels l'opinion n'est pas unanime et définitive ne sauraient restreindre la portée d'un fait général. Or, la métamérisatiou embryonnaire est un événement capital auquel l'homme, pas plus qu'aucun autre animal n'échappe. Si transitoire qu'en soit la durée, la marque en est indélébile. Un petit incident pathologique suffit pour la faire ressortir, chez l'adulte, dans toute son évidence.