CINQUIÈME LEÇON

SUR LA DISTF 1 3UTION MÉTAMÉRIQUE DU ZONA DES MEMBRES

[. Point douloureux maxima des névralgies intercostales. — Bassereau et Valleix. — Toutes les névralgies ne sont pas périphériques quant à leur trajet. — Douleur névralgique du zona des membres. — Localisation anatomique de la névralgie à un métamère spinal. — Métamérie des membres.

II. Zona du membre supérieur. — L'éruption ne se cantonne pas sur un seul territoire nerveux. — Figures de Baerensprung et schémas de Head. La lésion d'un seul ganglion rachidien peut, être la cause d'un trouble trophique généralisé à la presque totalité du membre. — La lésion d'un seul ganglion rachidien n'est pas toujours la cause de ce trouble trophique et. ne le produit pas nécessairement. — Territoires radiculaires.

III. Métamérie radiculaire. — Le développement de nerfs périphériques s'accorde avec celui des myomères correspondants. — Superposition radiculaire des cinq nerfs brachiaux. — Elle correspond à la superposition des myomères brachiaux. — Observation anatomique de Schwalbe. — Observations cliniques d'Allen Starr. — Métamérie des zones cutanées brachiales correspondant aux racines cervicales. — Les zones métamériques du bras, de l'avant-bras, de la main sont à peu près adéquates à la métamérie radiculaire; mais la coïncidence disparait pour le membre inférieur.

IV. Les racines cervicales et thoraciques supérieures s'insèrent perpendiculairement à l'axe spinal. — Les racines lombaires et sacrées ont une insertion d'autant plus oblique qu'elles sont, plus inférieures. — Les étages médullaires ne commandent pas les zones périphériques des membres exclusivement par une seule racine; et les membres eux-mêmes sont formés de métamères multiples. — Influence de ces dispositions sur la topographie du zona des membres.

V. Diagnostic de l'étage spinal auquel correspond la névralgie d'un zona. — Métamérie de la moelle épinière. — Remnk, Dohrn, Houssay. — Neurotomes et myotomes; leurs relations. — La concordance de niveau des racines et des neurotomes est supprimée par le fait de l'ascension relative de la moelle. — La métamérie spinale a été démontrée expérimentalement par Legallois, Masius et Yanlair.

VI. Topographie spéciale des troubles trophiques et esthésiques dans la syringomyélie. — Zones circulaires des membres. — Disposition analogue de certains zonas et d'autres dermatoses encore. — Prolongement spinal des membres. — Métamérie de ce prolongement. — Métamérie secondaire. — Les membres sont constitués par des métamères de métamères1.

Messieurs,

Nous avons vu que la névralgie et l'éruption des zonas du tronc sont loin de s'accorder toujours — comme on l'avait prétendu un peu trop théoriquement — avec la répartition périphérique des

I. Cette leçon a été publiée dans la Presse médicale, 1896, n° 4, et complétée depuis lors.

DISTRIBUTION MÉTAMÉRIQUE DU ZONA DES MEMBRES. (il)

derniers ràmuscules nerveux dorsaux ou lombaires. Quoique j'aie déjà consacré à ce sujet deux leçons, je désire y revenir encore aujourd'hui. C'est la métamérie spinale, vous disais-je, qui tient sous sa dépendance les localisations névralgiques et les troubles trophiques du zona du tronc, sinon toujours, du moins fort souvent. Tout dépend du siège de la lésion ou de la perturbation fonctionnelle qui est la cause première de cette névralgie et de ce trouble trophique.

I. — 11 y a plus de cinquante ans, Bassereau, dans une thèse inaugurale qui fait époque, avait hautement proclamé que les névralgies intercostales présentaient des points douloureux maxima, très différents parfois de ceux qui leur avaient été attribués par Yalleix. Le passage vaut la peine d'être cité textuellement : « Le signe pathognomonique des névralgies manque le plus souvent, je veux dire la douleur se propageant, (L'une manière distincte dans les ramifications du nerf malade1, »

Cette remarque toute simple, dont la sincérité ne laisse percer rien de préconçu, n'a pas eu du premier coup toute sa portée. Les névralgies en général ont continué d'être décrites comme des affections des nerfs périphériques. Or s'il est indiscutable que certaines névralgies sont positivement périphériques, il n'est pas moins évident que beaucoup d'autres — d'observation courante — ne sont nullement périphériques quant à leur trajet. J'entends par là que, dans une névralgie du nerf cubital par exemple, telle que vous en avez vu un beau spécimen tout récemment chez un de nos malades, la douleur s'étend bien au delà des limites connues des branches du cubital.

.Nous voici au cœur de notre sujet. La proposition formulée par Bassereau trouve-t-clle sa confirmation dans les névralgies des membres et en particulier dans le zona des membres? Si le trajet de la douleur et la forme de l'éruption ne concordent pas avec les territoires de tel ou tel nerf, il faut de toute nécessité invoquer, ici encore, une raison anatomique spéciale, ou tout au moins une localisation ariatorno-pathologique dans une partie du système nerveux qui ne représente pas un département périphérique déterminé.

1. Bassf.rf.ac. Essai sur la névralgie des nerfs intercostaux considérée comme sympto-

matique de quelques affections viscérales. Tltàse, Paris, p. 40.

SUR LA DISTKIBUTION MÉTAMÉRIQUE

Peut-on légitimement supposer que ladite localisation anatomopathologique occupe un mélamère spinal? cl. an préalable, est-il permis d'admettre que les membres sont métamérisés comme le tronc? — Sur ce dernier point, la réponse n'est pas douteuse. L'anatomie et l'embryologie nous ont appris que chaque membre se développe aux dépens de plusieurs prévertèbres; et, puisque la métamérie est momentanément rcconnaissable aux prévertèbres elles-mêmes, il va presque de soi qu'elle se poursuit jusqu'à l'extrémité des membres.

II. — Immédiatement, considérons un cas de zona du membre supérieur. Sur le schéma que j'ai fait reproduire d'après le travail si original de Ilcad, vous voyez que l'éruption occupe la région

Fig. 22. — Zona du membre supérieur droit (cas de Head)1

brachiale et anti-brachiale, en avant comme en arrière (Fig. '2k2). Si vous n'avez plus très présente à l'esprit la topographie des rameaux nerveux cutanés de ce membre, il ne peut pas cependant vous échapper que l'éruption ne s'est pas cantonnée sur un seul territoire nerveux. Elle s'est diffusée sur tous les territoires. Vous trouverez dans les mémoires de Baerensprung des ligures analogues et

i. Drain, Part. III, 1S94, p. 382.

tout aussi significatives. Sans doute, l'herpès paraît manifester une certaine prédilection pour L'un quelconque des trois grands nerfs de l'avant-bras : ainsi, sur le schéma de Head, vous le voyez plus confluent clans la sphère de distribution du cubital. Mais cela n'empêche que, partout ailleurs, le trouble trophique franchit les limites que l'anatomie descriptive assigne à ce nerf.

En présence d'un tel fait, une première question se pose. Le zona du membre supérieur étant, tout comme le zona du tronc, • l'origine ganglionnaire, devons-nous croire que la lésion irritative d'où il dérive occupe un seul ganglion ou plusieurs ganglions? — A première vue, il semble qu'un seul ganglion puisse être le foyer

central d'untrouble trophique généralisé à la presque totalité du membre supérieur.

Reportez-vous, en effet, à cet autre schéma, très simplifié, sur lequel j'ai figuré les origines du plexus brachial. La dissection d'un plexus est toujours chose difficile, et, si habiles que nous soyons, jamais nous n'arrivons à dissocier, je ne dis pas les fibres, mais tout simplement les faisceaux dont il se compose.

Supposez donc une lésion du 7e ganglion cervical (Fig. 25).

Les fibres sensitives issues de ce ganglion, qui vont se* répartir dans les troncs nerveux principaux du membre, gagnent, les unes le musculocutané, les autres le médian, d'autres encore le circonflexe, d'autres enfin le radial. Trois nerfs seulement échappent à l'irritation ganglionnaire : le cubital, le brachial cutané et l'accessoire ilu brachial cutané. Maintenant admettons que le ganglion lésé soit le 8e cervical ou le l'T dorsal. Si, comme le fait supposer l'intrication des faisceaux nerveux nés de ces ganglions, toutes les ramifications du plexus s'anastomosent chacune à chacune, il

Rad. 1 Bc

Fig. 25. — Schéma du plexus brachial.

V'C, cinquième racine cervicale; VI, VII et VIII, sixième, septième, huitième racines cervicales; II), première racine dorsale : Cfl, nerf circonflexe ; Me, musculo-cutané; Méd., médian ; Rad., radial ; C, cubital; Bc, brachial cutané; Abc, accessoire du brachial cutané.