SYMPTOMES DE TOPOCMPUIE M HT A M K RI QUE AUX MEMBRES. LOS

culaire ou, pour parler plus explicitement, à distribution ■périphérique radiculaire; une myélite pcul fortuitement l'avouer, sans que nous sachions trop pourquoi un zona spinal ou à métamérisation spinale.

et il faut bien , donner lieu à

I. Lorsqu'on parle de métamérie nerveuse, de neuromères et d'étages médullaires, on se ligure tout naturellement chaque mélamère primitif de l'axe pourvu de ses deux paires de racines et constituant Vunité morphologique et fonctionnelle des centres cérébro-spinaux se survivant à elle-même au delà de la période embryonnaire. Au premier abord on est donc disposé à confondre la métamérie radiculaire et la métamérie spinale. Je me suis appliqué à vous détromper sur ce point. Il n:y a rien de commun entre la distribution périphérique des libres radicùlaires et la représentation périphérique des môtamères spinaux. Dans la pratique, celle distinction est de première importance. L'avenir de la chirurgie médullaire lui est subordonné. Chez les êtres dont la structure définitive ne s'écarte pas beaucoup de l'organisation métamérique, par exemple chez les serpents, l'étage spinal et l'étage radiculaire sont une seule et même chose. Au contraire, chez les vertébrés et chez l'homme en particulier, les métamères superposés perdent presque toute leur indépendance; ils sont reliés les uns aux autres par des anastomoses cyliudraxilcs très nombreuses et de longueurs variées. C'est ainsi (pie trois nerfs intercostaux ou trois

l it;-. 40. — Pn1, Pna, Pn3 : trois proloneurones conduisant aux centres spinaux les vibrations cslhésifjues de trois points du tégument A, H. C, situés au même niveau (XY) mais appartenant à trois étages radicùlaires différents. Ces trois proloneuroncs ont des collatérales qui se rejoignent au contact du même deutoneuronc (Dn). Le deutoneurone (Du) est le centre métamérique spinal de l'étage X Y.

protoneuroncs (Pu1, Pns, Pn3) conduisanl vers la moelle des vibrations centripètes, soi l tactiles, soil thermiques, soit douloureuses, parties (l'une zone XV, aboutiront au même étage de la moelle l>n, grâce ;uix branches collatérales de leurs rameaux ascendants cl descendants (Fig. 40). Les excitations simultanées de trois points A, B, C, situés sur une ligne horizontale, seront transmises aux. dendrites d'un seul deutoneurone centripète; cl ce deutoneurone sera précisément celui qui transmet au cerveau les stimulations douloureuses de la périphérie. Les trois points excités n'appartiennent cependant pas à la même sphère de distribution nerveuse périphérique ou radiculaire; et cela n'empêche qu'ils ont dans la moelle une représentation unique, à un certain niveau de la hauteur de l'axe. Ce niveau correspond non pas à l'étage ou métamère d'où émerge telle ou telle racine, mais au métamère médullaire proprement dit, celui où aboutissent, à travers des racines différentes, les fibres d'un même étage ou métamère périphérique.

La métamérie spinale, dans les faits pathologiques, ne se révèle pas seulement par une topographie spéciale des lésions du tronc; elle se manifeste avec une aussi parfaite évidence aux membres. dans certaines lésions frophiques ou dans certains troubles de la sensibilité. Il ne s'agit plus ici de territoires radiculaires périphériques, tributaires de la racine d'un étage donné. Les belles démonstrations anatomiques, physiologiques et cliniques de Thorburn, Sherrington, Allen-Starr deviennent pour le moment lettre morte. Nous sommes en présence d'une division topographique nouvelle qui semble toute de fantaisie. L'anesthésie, par exemple, occupe seulement la main, ou l'avant-bras, ou la ceinture pelvienne, etc. C'est une anesthésie « en gants », « en manchettes », « en caleçon ». Pour concevoir le mécanisme d'une telle anesthésie — puisque c'est l'anesthésie que. j'ai citée d'abord — il faut admettre que la moelle se prolonge en quelque sorte dans chaque membre; et elle s'y prolonge en effet non seulement sous la forme de plexus, mais encore à l'état de substance grise. Les renflements cervical et lombaire ne sont, en somme, que les rudiments de ces prolongements. Ainsi, pour chaque membre il existe une métamérie spinale secondaire, branchée pour ainsi dire sur la première, relativement indépendante de celle-ci. mais soumise aux mêmes lois

DE rOPOGR IPH1E MÉTAMÉRIQUE AUX MEMBRES. 107 II. — Je vous disais récemment que la syringomyélie était appelée à confirmer un jour la théorie de la métamérie secondaire. D'autres états morbides, d'autres conditions anatomo-pathologiqucs y contribueront également, vous en aurez même dans un instant la preuve. Mais, par un singulier hasard, il se trouve que les faits classiques relatifs à la distribution de la thermo-analgésie syringomyélique sont aujourd'hui contestés. 11 semble que des faits observés par centaines ne puissent être mis en doute. Sur ce premier point, je vous dois donc tout d'abord quelques explications.

A maintes reprises, je vous ai signalé les types les plus com-

Fig. il — Tiiermo-anestlicsie syringomyélique (cas de Déjerine et Mirallié).

muns de la thermo-analgésie syringomyélique1. Il serait superflu d'y revenir si leur existence n'était niée. Vous avez pu cependant la constater vous-même; ils représentent à tel point la règle qu'on ne prend même plus la peine de les schématiser. En dehors de ceux qui ont été étudiés ici, en voici deux que j'emprunte à mes

l. Leçon* >ur le* maladie* twrrcu*ex, p. 220 el suiv.

108 LES SYMPTOÏIES

collègues MM. Béjerine et Queyrat. Ils sont parmi le petit nombre de ceux qu'on a jugé inutile de reproduire par la gravure. Le premier représente une thermo-anesthésie bilatérale des membres supérieurs, limitée du côté droit, à la main, à l'avant-bras et à une faible partie du liras. C'est bien la thermo-anesthésie, arrêtée à une ligne d'amputation (Fig. 41)1. Le second schéma est relatif à une syrihgomyélie au cours de laquelle on constata, comme dans le cas précédent, des troubles de la sensibilité sous toutes les formes,

Fig. 42. — Thermo-aneslliésic syringomyélique (cas de Queyrat el Chrétien).

mais avec une prédominance marquée de la thermo-anesthésie* (Fig. 42).

Maintenant voici comment la question de l'anesthésie syringo myélique est présentée par Max Laehr, le dernier neurologiste qui s'en soit occupé3 : « Presque tous les auteurs décrivent connue

1. DiiiEniNE ci Miiullié. Contribution à l'étude des troubles tropliiques et vaso-moteurs dans la syringomyélie. Archives de physiol., 1895, n° 4, p, 790.

2. Syndrome syringomyélique avec hémiatrophie faciale et troubles pupiilaires, par MM. Louis Queyrat et Edouard Chrétien. Presse médicale, 21 décembre 1897.

ô. Ueber Stôrungen der Sclunerz- und Tempera tur-EmpOndung in Folge von Erkrankungen dos Rûckenmarks. rch.e . Psychiatrie. Ikl XXVIII, lift ô

DE TOVpGBAPfflE MÉT AMÉRIQUE AUX MEMBRES. 109

caractéristique do la syringomyélie un trouble partiel de la sensibilité qui frappe les extrémités par segments inlcrarliculaircs (frliedweise), d'une manière analogue, par conséquent, à l'hystérie, où ce trouble affecte la main tout entière, l'avant-bras tout entier, le pied tout entier, la jambe, etc. » Cliarcol, Gilles de la Tourette et Zaguelmann, Raymond, Parmentier, Mûller-Meder ont publié des cas de ce genre; on en trouve également dans les travaux d'ensemble de lloth, Critzmann, Bruhl. — Scblesinger lui-môme conclut ainsi : « L'extension de l'analgésie a lieu, en règle générale, de la manière suivante : d'abord la sensation douloureuse disparaît aux doigts de chaque extrémité; peu à peu sa limite recule, gagne, en remontant, la racine du membre, et finalement, affecte un segment du tronc; si les deux zones analgésiques se confondent sur le tronc, on a ce que Cbarcot et Brubl appellent « analgésie en forme de vesle ». La perte de la sensibilité thermique est souvent circonscrite exactement au même territoire que la perle de la sensibilité douloureuse; parfois les limites des deux territoires ne se confondent pas, ou bien même elles s'écartent franchement et restent séparées l'une de l'autre par un intervalle1. »

C'est cependant l'e même auteur, Max Laehr, qui après avoir cité l'opinion de Charcot, de Bruhl, de Schlesinger, émet à son tour les conclusions suivantes :

« 1° Dans la syringomyélie comme dans les autres maladies centrales de la moelle, le territoire de l'anesthésie partielle du légument a quelque chose de très caractéristique.

2° Il ne se conforme pas, comme on Va admis généralement jusqu'ici, à une division intcrarticulaire (ou par articles); il ne correspond pas non plus aux départements d'innervation des nerfs périphériques; sa forme se confond en réalité avec celle qui résulte fies destructions des racines postérieures ou des lésions transversales de la moelle, pour tous les inodes de la sensibilité'1. » C'est-àdire (pie dans l'esprit de Max Laehr les troubles de la sensibilité ont une distribution segmentaire, correspondant à celle des départements radir.ulaires périphériques. En d'autres termes, il admet que la thermo-analgésie se conforme, dans sa localisation, à la métâmérie des racines et non pas à la mélamérie spinale. C'est donc