II. — C'est d'une myélite transverse primitive qu'il s'agit

Un homme de 41 ans, très robuste et très bien portant, contracte la syphilis et se soigne pendant quatre mois. Un peu moins de cinq ans après, il éprouve des douleurs dans les membres intérieurs, surtout à droite; il a une certaine difficulté à marcher, car il se seul faible sur ses jambes et il a besoin de se servir d'une canne. Parfois il perd ses urines et ses matières fécales. Il consulte un médecin qui lui prescrit l'iodure de potassium, les pointes de feu sur la région dorsale, les douches. 11 suil régulièrement ce

L K S PARAPLÉGIES FLACCIDES PAU COMPRESSION. m

traitement, se sent peu à peu moins faible, el quoique toujours endolori et maladroit tlo ses jambes, reprend son métier de monteur en bronze.

Les choses vont ainsi pendant seize mois; puis, un jour, cet homme ressent autour des reins cl du thorax une fatigue douloureuse plus prononcée que de coutume et, dès le lendemain, à son réveil, il s'aperçoit que ses membres inférieurs sont inertes et ne lui obéissent pins. Du moins il ne peut plus se tenir debout : il s'effondre. Étant couché, il peut encore fléchir les jambes sur les cuisses, étendre le pied et même remuer les orteils. Cette fois c'est le membre gauche qui est le plus affecté.

La paraplégie est nettement spasmodique : des mouvements brusques de flexion de la cuisse sur le bassin et de la jambe sur la cuisse se produisent de temps à autre inopinément, accompagnés de crampes; ou bien c'est un tremblement clonique qui se prolonge sans que le malade puisse l'arrêter. Ces derniers phénomènes remontent à l'époque où le malade fut pris pour la première fois de faiblesse des membres inférieurs, mais ils sont actuellement très exagérés. D'ailleurs il n'existe pas d'atrophie musculaire proprement dite : le malade a simplement remarqué que ses jambes ont maigri depuis quelque temps.

L incontinence des urines, et des matières fécales qui n'était qu'intermittente est désormais permanente. Les troubles de la sensibilité — en dehors de quelques douleurs vagues dans la jambe gauche — se bornent à une diminution et à un léger retard de la perception.

Quelquefois, mais non toujours, le malade confond le chaud et le froid. Ces phénomènes très changeants et transitoires sont du reste trop peu caractérisés pour qu'on puisse déterminer exactement l'étage à partir duquel ils s'arrêtent. Aussi doit-on considérer la paraplégie comme à peu près exclusivement motrice.

Le malade qui avait été admis à l'hôpital en octobre 1897, peu de jours après que la paralysie était devenue complète et définitive, ne quitta plus le lit jusqu'à sa mort qui eut lieu six mois après, le li avril 1898. Durant ce séjour prolongé, l'examen de la sensibilité l'ut mainte fois renouvelé. L'observation recueillie au jour le jour relate tantôt un simple retard ou une simple diminution des perceptions douloureuses, tantôt le retour intégral de la sensibilité. Plusieurs fois, on eut à mentionner ic syndrome atténué de Brown-

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Séqùard, c'est-à-dire une thermo-analgésie limitée au membre inférieur droit, le membre inférieur gauche étant le plus gravement affecté au point de vue moteur. Des esebarcs nombreuses apparurent au sacrum, aux trochanters, aux talons, aux malléoles, toutes susceptibles d'amélioration et même de guérison, à L'exception des esebares sacrées constamment irritées du fait de l'incontinence urinaire et fécale. Les membres inférieurs furent ('gaiement envabis par un œdème plus ou moins prononcé suivant les jours, et qu'on pouvait considérer comme d'origine Iropbique à une époque où le malade n'était pas encore cacliectique.

J'arrive sans plus de détails au fait capital de cette histoire clinique. Insensiblement, dans un délai de quelques semaines, — peut-être moins encore — en tout cas du mois de décembre au mois de janvier, la motilité disparut complètement. Les mouvements d'extension furent les derniers que le malade put exécuter. Or, au fur et à mesure que s'elfaçaient les derniers vestiges de l'activité motrice volontaire, on voyait également s'atténuer et bientôt même disparaître toute trace de Vétat spasmodique. Ainsi la para plégie, trois mois avant la mort du malade, était devenue absolument flaccide. Non seulement les réflexes tendineux n'étaient plus exagérés, niais ils étaient entièrement abolis, ainsi d'ailleurs que les réflexes cutanés.

Vers la fin, les membres supérieurs s'affaiblirent à leur tour. Le bras droit s'anima de tremblements de courte durée sans contracture proprement dite. 11 perdit même complètement sa motilité durant les trois ou quatre derniers jours de la vie. Les esebares s'étant étendues en largeur et en profondeur, la fièvre hectique précipita les événements et le malade succomba dans le marasme.

III. — Voilà donc en aussi peu de mots que possible, l'histoire d'un syphilitique, chez lequel une myélite transverse donna lieu à une paraplégie spasmodique d'abord et à une paraplégie flaccide ensuite. L'autopsie devait nous fournir l'explication de ce problème clinique.

Tout d'abord, il nous fut donné de constater l'exactitude d'un premier diagnostic analomiquc qui ne présentait pas en soi de difficulté bien sérieuse. C'était, comme nous l'avions admis, d'une myélite chronique limitée qu'il s'agissait. Le foyer cependant se trouvait plus liant que nous ne l'avions supposé. Il avait une étendue

LES PARAPLÉGIES FL.VCCIDKS PAR COMPRESSION. 191 longitudinale de 4 à ^centimètres environ à la hauteur de la 5e vertèbre dorsale.

Soit dit en passant, cette constatation ne l'nt pas pour nous une surprise. Les erreurs de localisation spinale dans la région dorsale sont très fréquentes et à peu près impossibles à éviter lorsque nous ne sommes pas renseignés — et tel était le cas ici — sur l'étage du foyer par des troubles de la sensibilité objective ou par des troubles tropbiques. Le plus ordinairement, on s'aperçoit que la lésion occupe un niveau supérieur à celui qu'avaient fait supposer les symptômes cliniques. 11 faudrait donc, en thèse générale, pour corriger à l'avance celte erreur fréquente, hausser en quelque sorte le niveau de la lésion.

Le diagnostic de myélite transverse était pleinement justifié. Entre les 2e et 4e paires rachidiennes la moelle était amincie, aplatie, sans ramollissement, sans compression, sans adhérence à la dure-mère. Les vaisseaux de la pie-mère étaient plus nombreux et plus sinueux tout autour de cette portion réduite de volume, et, déjà à l'œil nu, semblaient enveloppés et recouverts par une gangue de mince tissu celluleux. Nulle part on ne découvrait la moindre infiltration purulente ou iibrineuse. En somme, nous avions sous les yeux le résultat d'un processus essentiellement chronique; aussi la réduction de la moelle paraissait-elle, à première vue, la conséquence d'une rétraction scléreuse.

L'examen microscopique devait confirmer cette supposition. La myélite consistait, en effet, en une sclérose diffuse intéressant toute la substance spinale — aussi bien la grise que la blanche — mais avec une intensité beaucoup plus grande à la périphérie qu'au centre. Ainsi qu'on pouvait s'en rendre compte par l'étude des parties situées au-dessus et au-dessous du foyer, la myélite était d'abord et surtout marginale. Elle était donc immédiatement sous-jacente à la pie-mère à son début, et c'est secondairement qu'elle avait gagné la profondeur.

Il est facile de se représenter l'altération scléreuse dont il s'agit comme la cicatrice en voie de formation d'une lente inflammation méningilique pénétrant circulairement de tous les points de l'enveloppe cylindrique de la moelle vers l'axe épendymaire. Voilà donc bien, dans toute sa pureté, le type anatomo-pathologique de la myélite transverse, myélite à la fois diffuse et circonscrite, donl la caractéristique est la formation d'une virole scléreuse élreignant.

192 LES PARAPLÉGIES FLACCIDES PAU COMPRESSION, étouffant pour ainsi dire la substance nerveuse sur une petite portion de sa hauteur. La lésion ainsi produite équivaut à une ligature expérimentale, lente el progressive. La conductibilité des axones est supprimée forcément, du moins en grande partie; et comme il arrive toujours, lorsque la compression persiste, les cordons à long trajet dégénèrent au-dessus et au-dessous de la striction. Nous allons, dans un instant, revenir sur cette dégénérescence.

Mais il faut spécifier plus explicitement encore la nature de l'altération scléreusc. Je vous disais, dans notre dernier entretien, que la myélite transverse était le plus souvent une méningo-myéliie el j'ajoutais que les classiques, en dehors de cette notion, n'indiquaient pas très clairement les caractères hislologiques du processus. Nous avons une occasion propice pour les étudier de près aujourd'hui, puisque le cas est typique à tous égards.

Si la méningite ne se manifeste à l'œil nu que par la vascularisalion excessive de la pie-mère sur toute l'étendue du foyer, l'examen microscopique la fait apparaître dans toute son évidence et permet de lui attribuer le rôle primordial.

C'est à une leptoméningite exclusivement que nous avons affaire. Mais tout d'abord je dois vous dire que cette leptoméningite existe sur la totalité de la surface médullaire; elle offre seulement un maximum d'intensité au niveau du foyer; et comme nous la voyons généralisée, il est tout naturel d'admettre qu'elle est la lésion principale, tout au moins la première en date, et que le foyer luimême n'est qu'un cas particulier, une conséquence fortuite de l'inflammation superficielle. L'épaisseur de la méninge qu'on ne pouvait mesurer à l'œil nu est certainement quintuplée, et par places décuplée, surtout aux points de pénétration des artères radiculaires. L'adhérence de cette membrane à la substance nerveuse est partout absolue; il y a pénétration réciproque de l'une et de l'autre. On voit des bandes scléreuses s'enfoncer en convergeant dans la masse des cordons blancs; et, inversement, on reconnaît de nombreux tubes nerveux disséminés dans la piemère épaissie.

Un fait intéressant démontre qu'il ne s'agit que d'un processus de surface : les deux bords de substance blanche que sépare le sillon médian sont indemnes. Ici la circulation est assurée par l'artère spinale antérieure dont les branches son! restées libres