LES PAHÀPLÉG1ES FLACC1DES PAU COMPRESSION

J'insiste aussi, une fois de plus, sur ce fa il que la méningite chronique, d'où procède la myélite, n'existe qu'à la périphérie, c'està-dire là seulement où la pie-mère se trouve en rapport avec l'espace sous-arachnoïdien (Fig. 79). Les parois du sillon antérieur, — quoique faisant partie de la surface de la moelle, — sont respectées; et cela tient précisément à ce que l'espace sous-arachnoïdien ne pénètre pas dans le sillon antérieur de la moelle. Si Ton considère le rôle que joue, en tant que milieu de culture, le liquide céphalo-rachidien dans les processus anatomo-palhologiques d'origine infectieuse, on ne doit pas envisager avec indifférence cette particularité de localisation. Ce n'est pas seulement en effet dans le cas présent que l'immunité de la substance blanche a été constatée sur les bords du sillon spinal antérieur : vous la retrouverez dans plusieurs cas de la monographie de Soltas; et les ligures très scrupuleusement dessinées qui doublent la valeur documentaire de cet excellent travail démontrent qu'il ne peut s'agir là d'une pure coïncidence'.

Eu résumé, si la myélite Iran s verse est la conséquence d'une leplo-méningile chronique limitée, la lepto-méningile elle-même parait résulter d'un autre phénomène morbide, antérieur en date, et dont l'espace sous-arachnoïdien est le siège.

IV. — Revenons encore un instant aux lésions de la substance grise.

Nous avons vu que la dislocation des cornes antérieures et postérieures au niveau de l'étranglement médullaire n'apporte pas de changements très appréciables dans la forme et les affinités histochimiques des éléments nerveux. Cela résulte de l'examen des coupes colorées par la méthode de Nissl. En tout cas, pour ne parler que des cellules sous-jacentes au foyer de sclérose, on peut affirmer que les corps des myoncurones sont restés aptes à l'exécution des actes réflexes. On n'en découvre qu'un nombre infinitésimal en état de chromatolyse.

Pourquoi donc à un moment donné, avons-nous vu cesser la contracture paraplégique? Pourquoi la flaccidité absolue, et définitive a-t-ellc remplacé le spasme initial? Pourquoi les réflexes tendineux primitivement exagérés se sont-ils trouvés abolis?

I. Lcjc. ni. Caa II, flg. 4, 5. 0 et suiv.; et cms III, Ûg. 13, 14, 15 et suiv.

Ifl8 LES PARAPLÉGIES F L A CC I DE S PAR COMPRESSION.

Ici encore l'analyse microscopique va nous répondre.

Tout d'abord, on peut supposer que les altérations des lilels radiculaircs englobés dans l'infiltration rnéningitique inlerrompcnl la continuité de l'arc réflexe. Sans doute un assez grand nombre de conducteurs nerveux oui ainsi disparu, soil dans les racines antérieures, soit dans les racines postérieures. Mais un bien plus grand nombre de cylindraxes inunis de leurs gaines sont demeurés intacts, et, d'autre part, il est prouvé qu'un acte réflexe - quel qu'il soit — ne s'efl'ectuc pas par une racine unique. Les plexus éparpillent toujours sur une certaine hauteur de l'axe les voies des excitations centripètes et des réactions centrifuges.

Enfin, mieux qu'une hypothèse toujours discutable, un fail positif vient ici nous expliquer très clairement la raison d'être de la flaccidité paralytique.

Tous les nerfs inlra-mus cul aires de la cuisse cl de la jambe sauf frappés de dégénérescence', cl la dégénérescence en question est le spécimen le mieux caractérisé des lésions wallériennes. M. le professeur Pierrel, qui a bien voulu examiner les préparations de ces nerfs, m'a déclaré n'en avoir jamais vu de plus démonstratives: et, si je ne crois pas devoir vous apporter de ligures représentant ces lésions, c'est parce qu'elles reproduiraient exactement celles qui illustrent tous les ouvrages classiques.

11 faut nous en tenir là. Rien ne peut infirmer les conclusions qu'une pareille constatation implique et exige. C'est une névrite périphérique généralisée et profondément destructive qui a transformé en paraplégie flaccide la paraplégie spasmodique de notre myélite transverse.

La pathogénie de celle, névrite dégénérative, non soupçonnée pendant la vie, est assez indécise.

L'infiltration œdémateuse des membres inférieurs peut certainement l'avoir produite, d'autant que le malade était cachectique cl que la nutrition des tissus, — à commencer par les nerfs cux-

mô s, — était très défectueuse. Vous n'ignorez pasqu'on provoque

des névrites expérimentales à l'aide des injections interstitielles ayant pour résultat une sorte d'œdème artificiel. Cela ne veut pas dire que toutes les paraplégies dan-ides succédant à des paraplégies spasmodiques soient imputables à une névrite reconnaissant invariablement nue semblable origine. Dans le nombre de ces

LES PARAPLÉGIES Kl. A CCI ut: s PAU COMPRESSION. 11»'.»

paraplégies (laccides secondaires, il encsl peut-ôtre qui ne sont pas compliquées d'œdème. En tout cas, pour nous on tenir à l'observation actuelle, la névrite, quelle qu'en soit la cause, était assez destructive et assez généralisée pour expliquer l'impossibilité matérielle de la persistance des réllexes.

\. Le fait que je viens de vous exposer, envisagé isolément cl sans tenir compte des faits similaires, fournit la preuve, suffisante à mes yeux, que la sclérose descendante dans les paraplégies spasmodiques ne peul cesser d'exercer visiblement son action spasmogène que si tout ou partie de Tare réflexe a perdu son excilabililé. Est-ce nécessairement la névrite intra-musculaire qui, dans les cas de ce genre, représente la lésion de Tare réflexe d'où résulte la flaccidité? Cela est peu probable. Une altération grave des racines postérieures lombaires entraînerait tout aussi bien la suppression du réflexe rotulien. Il n'en est pas moins vrai que les névrites motrices el les dégénérescences de la libre striée qui leur font suiic uni été déjà mentionnées bien souvent dans les observations anatomiques, et je peux une Ibis de plus évoquer, parmi ces dernières, celles de M. Marinesço.

En voici encore une autre qui vient juste à propos confirmer ce que j'avance.

Il s'agit d'une malade de M. À. Westphal, alleinle d'une myélite chronique consécutive à une compression de la moelle cervicale. Au début, les réflexes roluliens étaient conserves et même notablement exagérés; pins pendant un certain temps on les vit disparaître, pour réapparaître ensuite, disparaître encore; enfin ils furent pour toujours totalement abolis. L'autopsie fit voir, au-dessous du foyer de myélite, une sclérose descendante des faisceaux pyramidaux el, en outre, une altération profonde des cellules motrices dans toute la hauteur de la moelle, depuis la partie inférieure du foyer de myélite, qui correspondait au premier étage dorsal, jusqu'aux racines lombaires et sacrées. Cette lésion systématique des myoneurones, étudiée par la méthode dé coloration de INissl consistait en un processus d'atrophie dont on reconnaissait tous les stades depuis la cbromalol\sc jusqu'il la résorption presque complète de l'élément '.

1. Deber euien Fall von « Compressionsmyelitia » des llalsmarks, eic. Arch. /' Ptyeh. Bd 50, Heft '2. On trouvera dans ce travail (p. r»7ti) In bibliographie i\ peu près

complète ries f.iils relatifs :'i l:i ipicslion actuelle.

200 LES PARAPLÉGIES FLACC1DES l'Ali COMPRESSION.

Ainsi, clans ce cas comme dans le nôtre, l'appareil niolciir avait subi, au niveau de sa partie la plus essentielle, une altération destructive qui rendait impossible toute réaction contractile, ci. eu dépil de la dégénérescence du faisceau pyramidal, l'état spasmodique axait fini par disparaître.

S'il suffit d'une lésion sérieuse du myoneuronc pour transforme] une paraplégie spasmodique en paraplégie flaccide, il n*est pas non plus invraisemblable que certaines autres altérations cellulaires déterminent par un mécanisme différcnl un résultat clinique identique.

Voici à quelle éventualité je fais allusion :

Dans une toute récente publication, .M. Sano a réuni six observalions un peu disparates, il est vrai, d'abolition du réflexe rotulien malgré Vintégrité relative de lu moelle lombo-sacrée. Ces six observations sont accompagnées de commentaires anatomo-pathologiques forl intéressants. Il s'agissait de myélites par compression ou de sections transversales de la moelle. Trois des six cas n'ont rien à voir avec notre sujet, car la durée de la paraplégie n'ayant été que de huit jours, trois jours et quatre jours, la dégénération pyramidale n'avait pas eu le temps de se faire, et la paralysie avait été flasque d'emblée. Au contraire, dans trois autres cas. la paralysie ayant été étudiée pendanl deux mois, trois mois et sept mois et demi, la dégénérescence latérale systématique avait pu se développer. Kl. de fait, cbez deux malades, l'exagération des réflexes avait élé constatée. Chez le troisième malade, la paraplégie, brusquement, survenue, s'était manifestée dès ledébutsous la forme flaccide el avait persisté telle quelle pendanl plus de sept mois. A l'autopsie, on trouva les faisceaux pyramidaux systématiquement dégénérés. Des lésions de névrite furent relevées dans le nerf sciatique, mais l'auteur ne parle pas des autres nerfs. Il fait remarquer que les cellules motrices du quadriceps (le muscle du réflexe rotulien) étaient normales. En rcvancbe il signale, dans ce cas comme dans les deux autres, la chromatolyse ou même la disparition de toutes les grandes cellules de Ui colonne de Clarke1.

Il serait difficile de tirer de ces constatations une conclusion que Sano a préféré lui-môme ajourner. Toujours est-il que si, dans trois cas de myélite chronique avec dégénération pyramidale, la para-*

1. S;ixn. !.(< mécanisme des réflexes. Jauni, de nrumlnqic, ."> aoûl I SOS. 11° l(>.

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lysic a ri»'' du premier coup (laccide ou l'est devenue, c'est que la substance grise n'avait pas conservé ses attributs normaux de structure.

Vous pouvez, je le sais bien, m'objectcr que la colonne de Clarkc n'a probablement aucune pari dans le jeu des réflexes musculaires. Kilo passe pour fournir les axones des faisceaux cérébelleux directs. Cependant toutes les cellules de Clarkc n'envoient pas leurs axones ;'i ce faisceau : selon llainon y Cajal, un certain nombre d'entre elles émettent des cylindraxes commissuraux. Jusqu'à plus ample informé, la physiologie pathologique des paraplégies flasques observes par Sano reste doue incertaine.

Mais un fait demeure :

C'est que la dégénérescence secondaire des faisceaux pyramidaux ne représentait pas, dans ce cas, la seule lésion de Taxe spinal. Car la règle ne comporte aucune exception : toute dégénérai ion pyramidale, soit d'un seul côté, soit des deux côtés ù la fois, a pour conséquence inévitable la contracture permanente ou l'état spasmodique, lorsque ladite sclérose systématique ne se complique d'aucune lésion destructive accessoire de la substance grise, des racines, des nerfs ou des muscles.