SUR LES PARALYSIES -DU TYPE RADICULAIRE

reprises, nous avons constaté une légère diminution du murmure vésiculaire du sommet droit, quelquefois même de petits râles sous-crépitants éloignés, mais rien de plus. S'il existe une lésion bacillaire du poumon droit, l'évolution en est tout à fait lorpide : c'est un cas suspect, et je crois que personne ne se risquerait à en dire davantage.

IV. — Il s'agit maintenant de se prononcer sur la nature <lo la lésion nerveuse qui a donné lieu à la maladie actuelle et qui peut être définie par ces symptômes : atrophie musculaire progressive cervico-scapulo humérale prédominante à gauche.

La méthode la plus communément employée dans les cas douteux est celle qui consiste à éliminer successivement les diagnostics les moins vraisemblables. Et comme je viens de vous parler de lésion nerveuse, nous éliminerons immédiatement l'hypothèse d'une dyslrophie musculaire progressive.

Parmi les dyslrophies de celte nature, qu'on désigne encore sous le nom de myopathies, c'est-à-dire de maladies primitivement musculaires, il en est une dont la localisation rappelle par beaucoup de traits celle que notre malade présente : c'est la myopathie du type Erb ou myopathie scapulo-humérale. Elle consiste en une disparition des niasses musculaires de l'épaule et du bras, la plupart du temps symétrique, mais quelquefois plus accentuée d'un côté que de l'autre. La maladie en question est familiale. Or, un frère de notre patient n'ayant jamais marché, nous devons nous demander si le caractère familial de l'affection ne pourrait pas, à la rigueur, faire supposer une myopathie essentielle: et cela, d'autant que depuis quelques années on voit se multiplier les exemples de myopathies et de myélopalhies dans les mêmes familles. Si par hasard le frère a été atteint — et cela est très probable — d'une paralysie infantile, il serait permis de considérer notre cas comme un de ceux où une myopathie, même tardive, affirme la susceptibilité originelle sinon familiale de l'appareil locomoteur.

Tout cela n'est que présomption vraisemblable, et je ne vous en parle que par acquit de conscience. Si la localisation scapulohumérale est identique dans les deux affections, beaucoup d'autres symptômes affirment une grande différence. Notre malade es! d'abord trop âgé pour que nous admettions une myopathie du

DANS LA SYRINGOMYÉLIE. ^-">

type scapulo-huméral. On qualifie à juste titre cette dystropbie de juvénile, car, saut' exception, elle débute avec l'adolescence, et, dans le cas actuel, les premiers troubles ne se sont manifestés que vers l'âge de trente ans. La myopathie évolue, en outre, avec une grande lenteur, sans secousses fîbrillaircs. Ici l'atrophie musculaire a procédé par saccades, dans un laps de temps relativement fort court, et les secousses fîbrillaircs sont incessantes. Enfin et surtout, nous tenons du patient lui-même que les muscles du cou, qui sont aujourd'hui de beaucoup les plus atrophiés, ont été pris les premiers. C'est justement l'inverse de ce qui se passe dans les myopathies, où l'on voit persister presque indéfiniment la fonction et la nutrition des muscles cervicaux.

L'atrophie musculaire progressive dite du type Aran-Duclienne — celle-là, une vraie myélopathie — prêterait davantage à confusion. En effet, si elle commence presque toujours par les petits muscles des mains pour remonter vers la racine des membres, elle peut quelquefois affecter tout d'abord le moignon de l'épaule. Vulpian a même décrit une atrophie musculaire progressive du type -\ran-Ducbennc à localisation scapulo-humérale. On ne table pas sur des faits exceptionnels pour raisonner par induction. Les cas d'atrophie Aran-Duehenhe à localisation scapulaire initiale sont trop rares pour qu'une similitude symptomatique, en réalité grossière, nous suggère un tel diagnostic. Je sais bien que notre malade était portefaix et que l'atrophie Aran-Duchenne semble se déclarer plus spécialement chez les gens qui abusent de leurs muscles. Mais il faut bien remarquer que l'abus dont il s'agit est surtout celui qui exige une grande dépense d'influx nerveux volontaire; c'est pour cela précisément que les petits muscles des mains sont affectés les premiers dans l'immense majorité des cas. Par contre, les muscles sur lesquels la volonté n'exerce qu'une action fort restreinte sont presque toujours épargnés; du moins jusqu'à la période ultime de la maladie. Au nombre de ceux-ci figurent, en première ligne, les muscles accessoires de la respiration, spécialement les muscles cervicaux élévateurs du thorax : les sternomastoïdiens, les scalènes, le trapèze, etc. Dans l'atrophie musculaire progressive, le trapèze est, selon Duchcnne, Vultimum m&riem. Or. chez notre malade, non seulement ce muscle présente un amincissement tout à fait inusité, mais encore c'est lui qui est le [dus atrophié de tous, et c'est par lui qu'a commencé l'atrophie

216 SI R LES PARALYSIES DU TYPE I'. A h ICI LAIRE

□ltérieuremenl envahissante. Pour ces raisons, nous ne parlerons plus de l'atrophie musculaire progressive du type A-ran-Duchenne.

S'agit-il d'une poliomyélite aiguë, subaiguë ou chronique, en d'autres termes d'une parait/sic spinale? En ce qui a trait aux formes aiguë ou subaiguë de la paralysie spinale, l'absence complète de réaction fébrile, de malaise général, el surtoul d'incapacité motrice primitive, plaide pour la négative. Dans ces paralysies, en effet, l'impuissance fonctionnelle précède invariablement la diminution de volume ou la dégénérescence du muscle. En outre, vous n'ignorez pas que les troubles pliysiologiques el Impliques dont les muscles sont le siège se cantonnent dès l'origine dans des groupes déterminés, variables d'ailleurs selon les cas, mais au delà desquels le processus ne tend pas à envahir des groupes voisins. Ce sont, au contraire, des formes de paralysies et d'arayotrophies qui gardent indéfiniment leur localisation originelle sans propension aucune à l'envahissement progressif. 11 en est autrement de- la poliomyélite chronique, variété d'atrophie musculaire progressive dont on discute encore, non seulement la nature, mais l'existence même,' en dépit des affirmations si catégoriques et tant de fois répétées de Charcot. A première vue, il n'est pas invraisemblable que nous soyons ici en présence d'une telle poliomyélite. Cependant, le seul fait que la paralysie et l'amyotropbie se sont manifestées successivement dans la région scapulaire gauche el dans la région scapulaire droite, à un intervalle de près de trois ans. suffit pour éliminer encore celte hypothèse.

Une paralysie hystérique compliquée d'atrophie musculaire est absolument inadmissible; pas de stigmates, pas de phénomènes convulsifs, pas d'antécédents névropathiques, aidant de caractères négatifs qui trancheraient la question si, avant même d'avoir à les invoquer, nous ne savions qu'une paralysie hystérique n'évolue jamais progressivement dans une période de temps si longue.

La situation s'éclaircit. Nous n'avons plus que deux suppositions à l'aire : la première est que la paralysie et l'atrophie cervico-scapulo-humérale en face desquelles nous nous trouvons sont d'origine radiculaire.

Pesons d'abord les probabilités de ce premier diagnostic. Trois régions musculaires sont atteintes : la région cervicale, la région scapulaire, la région humérale. Provisoirement, laissons

DANS L \ SYRINGOMYÉLIE. 217

de côté la l égion cervicale et voyons si les troubles fonctionnels et trophiques constalés dans les régions scapulaire et humérale sonl conformes à ceux qu'on observe dans les paralysies dites radiculaires.

V. — Je vous rappellerai au préalable que les paralysies radiculaires du membre supérieur ont été artificiellement divisées en deux groupes.

1° Celles du groupe supérieur frappent les muscles innervés par les cinquième et sixième racines cervicales. Elles sont de beaucoup les mieux définies par leurs symptômes. Le groupe musculaire constamment paralysé comprend le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur et le long supinateur; vous reconnaissez le « groupe. Duchenne-Erb ». A la paralysie de ces muscles qui, je vous le répète, est constante, s'ajoute éventuellement celle du sus-épineux, du sous-épineux, du rhomboïde, du grand dentelé, du court supinateur et, enfin, de la portion claviculaire du grand pectoral. Cette énuméralion ne vous rappelle-t-elle pas immédiatement la série des muscles qui, chez notre malade, se sont rapidement paralysés au mois de mai dernier? La première étape de l'affection, celle durant laquelle les muscles du cou avaient définitivement perdu leur force et leur volume, remontait à une date bien antérieure; mais, d'une façon précise, il y a six mois que le groupe Erb-Duchenne a, lui aussi, dans l'espace de quelques jours, refusé tout service.

2° Le second groupe ou groupe inférieur des paralysies radiculaires du membre supérieur affecte les muscles innervés par les septième et huitième racines cervicales. Ces muscles sont : le triceps, le grand dorsal, le sterno-pectoral et les extenseurs de la main, d'une façon constante. Accessoirement, on peut voir la paralysie se propager à tous les muscles innervés par le nerf médian et le nerf cubital. Enfin, lorsque ces derniers muscles sont inléressés, il n'est pas rare que la paralysie de l'avant-bras et de la main se complique d'une paralysie des fibres radiées de l'iris caractérisée par un rnyosis permanent. Ce syndrome a été désigné à très juste litre par les Allemands sous le nom de « paralysie de Klumpkc ». Nous n'en trouvons aucun indice chez notre patient; mais le myosis est subordonné à une Lésion de la première et quelquefois de la deuxième racine dorsale; et comme la paralysie présente dans le cas actuel une allure progressive à direction descendante, il n'est pas impos-

vni