SUR LES PARALYSIES DU TYPE RAD1CULAIRE

sïble que ce symptôme se manifeste lui aussi un jour ou l'autre. D'ailleurs, je vous ;ii cl il que les muscles de l'avant-bras commençaient à diminuer de volume aux environs du coude, et déjà le malade s'esl aperçu que l'extension de la main sur l'avant-bras devenail un peu difficile. L'avenir nous renseignera.

Dans tout ce qui précède il n'a point été question de troubles de la sensibilité, hormis les quelques douleurs dont notre malade se plaint par intervalles. C'est qu'en efTel les paralysies radiculaircs du membre supérieur sont exclusivement motrices. A supposer même qu'une lésion destructive ait interrompu la continuité des fibres sensitives appartenant à une ou deux racines, il n'en résultera pas

(pic la sensibilité soif en aucune façon modifiée. Mais ceci, bien entendu, n'est vrai qu'autant qu'il s'agit d'une paralysie radiculaire brachiale seulement supérieure ou d'une paralysie radiculaire brachiale seulement inférieure. Si la paralysie d'abord supérieure; — ou inférieure, peu importe — devient totale, Vanesthésie apparaît, totale elle-même, car tous les modes de la sensibilité sont abolis du même coup1.

Voici comment je vous propose d'expliquer celle contradiction apparente : la figure schématique sur laquelle j'ai fait représenter le plexus brachial, réduit à sa plus simple expression, nous montre que, s'il existe une lésion de la sixième racine cervicale par exemple, les fibres sensitives du nerf médian (M) peuvent trouver encore la voie libre par la cinquième

I. 11 n'y a guère d'exceptions à celte règle. On a cependant signale des cas de paralysie radiculaire partielle compliquée de troubles de Ta sensibilité; mais ces troubles ont toujours été passagers et n'ont été observés que dans la période initiale; encore s'agissait-il de paralysies à début rapide. Voy. Rendu. Leçons cliniques, IS'.H». et IUtjiokd. ('.Unique des maladies du système nervux, 18944895.

Fig. 8i. — Plexus brachial. — V, VI. VII, VIII, Id, racines du plexus. — Me, musculo-cutané. — M, médian. — II. Radial.

— C, cubital. — Bc, brachial cutané.

— abc, accessoire du brachial cutané. — Ax, axillaire.

DANS LA SYRINGOMYÈLIE. 219

racine et par la septième. Admettons môme une lésion destructive des deux racines (la c inquième et la sixième) qui commandent le groupe Erb Duchenne, et dont la section expérimentale donne lieu à la paralysie radiculaire brachiale supérieure; les fibres sensiti\cs du médian parviennent encore à leur but par la voie de la septième racine cervicale. 11 en est de même des fibres du nerf radial (R), qui, elles aussi, vu la double origine de ce tronc nerveux dans le plexus, peuvent se répartir en dernière analyse entre les cinq îacincs postérieures des cinquième, sixième, septième et huitième nerfs cervicaux et premier nerf dorsal. La lésion des cinquième et sixième racines cervicales — celles du groupe Erb-Duchennc — n'entraîne pas l'anesthésie dans le domaine du musculo-culané (MO puisque ce nerf peut envoyer quelques-unes de ses libres à la septième racine cervicale. Une lésion destructive des septième et huitième cervicales, c'est-à-dire des racines dont l'annihilation a pour résultat la paralysie brachiale inférieure, n'entraîne pas l'anesthésie dans le domaine du cubital (C), puisque ce nerf aboutit non seulement à la huitième cervicale, mais encore à la première dorsale.

Enfin, vous comprenez que si toutes les racines du plexus brachial sont détruites, y compris la première dorsale, l'anesthésie est complète : cela ressort très nettement du schéma, puisque toutes les voies centripètes de la conductibilité nerveuse sont interceptées. Une seule région, toutefois, conserve encore la sensibilité : c'est une bande mince et allongée à la face interne du bras, partant du bord inférieur de l'aisselle pour aboutir au coude. Les nerfs de celle bande demeurée sensible sont fournis en effet par la deuxième racine dorsale et quelquefois par la troisième.

L'ubeencc de tout trouble de la sensibilité chez noire malade

Fis

C Bc

85. — Trajet des libres du radial (R dans le plexus brachial.

220 SUn LES PARALYSIES DU TYPE H A h ICI LAIRE

n'infirme donc nullement la présomption d'une compression nerveuse siégeant sur une grande étendue du plexus brachial, mais non pas encore sur la totalité de ce plexus.

VI. — En résumé, nous avons sous les yeux un ras de paralysie radiculaire du membre supérieur gaucho, consécutive à une altération rndiculairc cervicale. Cette paralysie radiculaire cervicale, d'abord localisée au groupe supérieur des cinquième et sixième racines, tend à se propager au groupe inférieur des septième et huitième racines. Il est vraisemblable par conséquent que ladite paralysie radiculaire — brachiale supérieure — deviendra une paralysie radiculaire brachiale totale.

En ne tenant aucun compte de la paralysie radiculaire cervicale supérieure que j'ai à dessein passée sous silence jusqu'à présent, il n'y a dans l'hypothèse d'une paralysie radiculaire brachiale supérieure tendant à devenir totale aucune invraisemblance; il est même permis d'ajouter que cette hypothèse est provisoirement logique et légitime. Cependant, deux réserves s'imposent : la première est relative à la bilaléralilô de la paralysie, la seconde est commandée par l'existence préalable d'une paralysie des quatre premières racines cervicales.

En ce qui a trait à la bilatéralité, l'hésitation ne saurait être longue. Si les paralysies radiculaircs cervicales supérieures du plexus brachial sont le plus souvent unilatérales, c'est parce qu'elles succèdent en général à des Iraumatismes, c'est-à-dire à des accidents dont l'effet direct ne s'étend pas au delà du côté vulnéré. Mais les fibres originelles du plexus brachial, supérieures ou inférieures, peuvent être lentement altérées par un travail de nécrose vertébrale, médian ou symétrique, parfois prépondérant d'un côté et se propageant à l'autre côté avec un degré d'égale intensité. Il est même de règle que la paralysie radiculaire brachiale ne devienne totale et bilatérale qu'après une période de paralysie radiculaire brachiale supérieure; et c'est là précisément ce que nous avons observé.

La bilatéralité paraît donc impliquer forcément l'existence d'une lésion unique aux environs de la ligne médiane, non point sur l'axe lui-même, mais au pourtour de l'axe, par conséquent dans les enveloppes fibreuses ou dans le rachis lui-même. Et de fait, les paralysies radiculaires bilatérales à évolution progressive ne relè-

li.V.NS LA SYfiliNGOMYËLlE. 221

vent guère que (les pachyméningitcs, des tumeurs intra-rachidiennes, du mal de Potl ou du cancer vertébral. C'est entre ces diverses productions morbides qu'il y aurait lieu de décider si nous devons nous en tenir au diagnostic de paralysie radiculaire.

L'existence d'une paralysie des muscles du cou, antérieure en date à la paralysie scapulo-huméralc, parait favorable à la supposition d'une maladie primitive des enveloppes, par exemple d'un mal sous-occipital, qui se serait propagé de haut en bas, depuis les racines qui innervent le trapèze, le sterno-mastoïdien et les muscles sous-hyoïdiens jusqu'à celles qui commandent au moignon de l'épaule et au bras. Les mouvements de latéralité de la tète étant conservés, il est à supposer que les branches issues de la première racine cervicale sont indemnes. Celles qui émanent de la deuxième et de la troisième racine innervent des muscles cervicaux profonds sur l'intégrité desquels nous sommés mal renseignés. En revanche, la paralysie et l'atrophie du sterno-cléido-mastoïdien, du trapèze, de l'angulaire de l'omoplate implique la participation de la troisième et de la quatrième cervicale. 11 en est de même de la paralysie des muscles sous-hyoïdiens, qui reçoivent leur innervation de la branche descendante interne fournie en grande partie par la troisième racine cervicale.

Admettons — c'est l'hypothèse la plus simple — qu'une pachyméningite caséeuse, primitivement localisée à gauche, s'étale vers la droite et de haut en bas à partir de son. foyer d'origine, situé au niveau de la troisième racine cervicale, et tout ce que nous savons de l'histoire clinique de notre malade s'explique aisément. La pachyméningite n'occupant que la face antérieure de la moelle, les racines postérieures sont respectées et les douleurs font à peu près défaut. Ce diagnostic est encore plus légitime si l'on suppose que la pachyméningite est externe, caria pachyméningite externe tuberculeuse reste assez souvent limitée à la partie postérieure des corps vertébraux sans empiéter sur les régions latérales du canal rachidien. La respiration suspecte du sommet droit, la petite hémoptysie consécutive à la grippe survenue en 1888, la toux fréquente à laquelle le malade est sujet, justifieraient à la rigueur celte présomption.

VII. — Nous pourrions nous en tenir là, je vous l'avoue, si dos