SI I! LES PARALYSIES DU TYPE RADICULAIRE

raisons d'un aittre ordre ne devaient rions inspirer encore des donles.

En somme, il s'agirail d'un mal de Potl sous-occipital, sans déformation apparente. La douleur que la pression détermine au niveau de la quatrième e1 de la cinquième vertèbre < <!rvicale nous en indiquerait le loyer initial. Les quelques douleurs spontanées, e mélalgiques », que le malade éprouve aux alenlours des jointures représenteraient le minimum de douleurs de compression que le mal sous-occipital est capable de provoquer.

Mais en réalité, il n'est guère de maux de Pott qui, dans la région cervicale, ne donnent lieu à deux symptômes d'um- valeur diagnostique considérable : le torticolis permanent et l'immobilité de la tête. Or, dans le cas présent, nous constatons exactement l'inverse, si l'on peut s'exprimer ainsi, de ces deux symptômes. Rien ne rappelle l'attitude forcée du torticolis spasmodique, qui raccourcit le cou et fixe la tète dans une posture gênée et invariable. La douleur de ce torticolis n'a aucun rapport avec la sensibilité plus grande que vous venez d'observer aux apophyses épineuses. Enfin l'instabilité de la tête, qui est ici poussée à l'extrême, jure en quelque sorte avec l'existence supposée d'une lésion des vertèbres ou de la dure-mère. Les mouvements, d'une amplitude si démesurée, auxquels la tête est forcément condamnée du fait de l'atrophie des principaux muscles cervicaux auraient dû favoriser l'extension de la production caséeuse, quel qu'en fût le siège, et la maladie, après trois ans d'existence, s'affirmerait plus gravement.

Reste donc un dernier diagnostic auquel je serais fort tenté de m'arrôter s'il ne comportait pas lui-même quelques incompatibilités, du moins en apparence. Considérons que le problème est résolu et admettons que nous avons affaire à une syringomyélie.

L'histoire de la maladie est celle d'une paralysie radiculaire, cela est vrai. Mais, rappelez-vous ce que je vous disais en commençant, lorsque je vous citais le passage de Schlesinger. Le seul élément de différenciation auquel on ait recours dans les cas douteux est la dissociation de la sensibilité. Si notre malade présentait, même à un faible degré, la thermo-analgésie en zone qui toujours éveille le soupçon de syringomyélie, sans hésiter un instant, je me prononcerais en faveur de la gliomatose spinale. D'autre pari, l'absence de thermo-analgésie doit-elle faire renoncer à ce

DANS LA SYHINGOMYfiLIE. 223

diagnostic? — Bien certainement non, puisque nombre de syringomyélies évoluenl sans donner lieu, pendant de longues années, soil à la dissociation de la sensibilité, soi i aux troubles trophiques cutanés, soit à la scoliose, soil aux arthropatbies, soit môme à l'ensemble de tous les phénomènes révélateurs d'une altération des cornes postérieures: Vunilatéralité temporaire de la gliomatose et des amyotrophies qui en résultent est assez commune pour ne pas soulever ici un obstacle. J'en ai publié, avec mon maître Charcot, un cas dont la première manifestation remonte aujourd'hui à plus de dix-huit ans.

Vous u'ignorez pas non plus, sans doute, que depuis le jour où la syringomyélie a été intronisée dans la nosographic, beaucoup d'anciens diagnostics d1 atrophie musculaire progressive ont dû être réformés : il n'a pas été difficile de les reverser h Tactil de la gliomatose médullaire. Or le malade que vous venez de voir nous présente une de ces atrophies musculaires dont l'évolution anormale s'écarte visiblement du type Aran-Duchenne. S'il n'a pas la thermo-analgésie de la syringomyélie, c'est que la lésion gliomateuse a compromis déjà gravement les cornes antérieures sans détruire les conducteurs de la sensibilité thermique et de sensibilité douloureuse contenus dans la corne postérieure. Les faits de cette nature, bien que rares, commencent à atteindre un chiffre respectable et vous en trouverez quelques-uns dans la monographie même de Schlesinger.

La marche de la maladie, très lentement progressive et s'aggravant par poussées successives, sans fièvre, sans spasmes musculaires, sans raideur de la nuque, s'accorde beaucoup mieux avec l'hypothèse de la syringomyélie qu'avec celle d'une lésion rachidienne ou intra-rachidienne. Le violent traumatisme dont le malade a été victime il y a quelques années peut être incriminé comme étant le point de départ du processus gliomateux. Il n'est pas jusqu'à la paralysie du voile du palais qui ne parle dans le même sens, car la lésion très haut située peut déjà se traduire par quelques phénomènes bulbaires, et il est à noter que ceux-ci sont presque toujours unilatéraux, au moins pendant quelque temps (Cartaz). En lin la douleur à la pression des quatrième et cinquième apophyses épineuses a été — je vous l'ai dit en commençant — signalée dans plusieurs observations de syringomyélie compliquée de pachyméningile.

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De lout cela il ressort que la supposition de La syringomyélie n'est jamais à rejeter de prime abord lorsqu'on se trouve en présence du syndrome clinique généralement attribué aux seules paralysies radiculaires.

Lorsque la paralysie radiculaire esl bilatérale, soit primitivement, soit secondairement, le doute s'impose.

Je ne prétends pas dire par là que la difficulté du diagnostic soit insurmontable; mais la prudence exige qu'on ne s'en tienne pas d'emblée à l'impression produite par un tableau clinique de signification invariable et prévue. Cette difficulté que je vous annonçais en débutant, nous ne sommes pas parvenus, vous le voyez, ù la résoudre, et la conséquence de notre hésitation, au point de vue pratique, est forcément l'incertitude du pronostic lui-même.

Cette dernière considération a bien son importance, puisque' la syringomyélie est une infirmité définitive, tandis que les paralysies radiculaires, même celles qui résultent d'une pachyméningite tuberculeuse, sont susceptibles de guérison.

DOUZIÈME LEÇOiN