LE DOUBLE SYNDROME DE BROWN-SÉQUARD DANS LA SYPHILIS SPINALE

[. La méninge-myélite chronique est la forme la plus commune de la syphilis médullaire. — La méningite agit par compression; d'où paraplégie sensitivo-moirice. — Travaux de Lamy el Soltas. — La paraplégie est bilatérale ou unilatérale. — La paraplégie unilatérale réalise la forme du syndrome de Browri-Séqûard avec dissociation a syriugomyélique ».

II. Paraplégie bilatérale sensitivo-motrice. — Paraplégie unilatérale motrice el sensitive. — Paraplégie motrice unilatérale et sensitive contra-latérale. — Paraplégie motrice bilatérale et sensilive doublement croisée. — Rouble hémiparaplégie spinale avec double hémi-anesthésie croisée.

III Le syndrome de Brown-Séquai'd complet et permanent est très rare dans la syphilis, tandis que, ébauché et transitoire, il constitue la règle. — L'hémianésQiésic croisée esl incomplète el présente la dissociation syringomyélique. — Observations concordantes d'Oppenlieim, Lamy, Schlesinger, Raymond, Max Lachr.

IV. Voies de communication dont la section expérimentale détermine le syndrome de Brown-Séquard. — Conclusions classiques (relatives à ces voies) tirées de l'acte expérimental, — Section double et symétrique dei cordons. — La lionne blessée du Brilish Muséum. — Observations cliniques anciennes. — Observation de Morgagni.

V. Influence des compressions hémorrhagiques, des ischémies circonscrites sur l'apparition du syndrome. — Fait clinique. — Analyse palhogéniquc du syndrome. — Les pseudo-névralgies dans le syndrome. — L'hyperesthésie en zone. — La gMomatose et le syndrome de Brown-Séquard. — Dans la gliomalose sans lésions radiculaircs, l'hyperesthésie en zone fait défaut.

VI. La syphilis réalise quelquefois le syndrome classique de lirown-Séquard. — Cas de Charcot et Gombaull. — Syphilis spinales précoces et tardives.

VII. Pourquoi le syndrome de Brown-Séquard es!-il ébauché et transitoire dans la syphilis spinale? — La méiiiugu-mijiHile peut respecter les cordons postérieurs. — La méningo-myélite donne lieu tantôt à une double paraplégie seusitivo-motricj homologue, tantôt à une double hémiparaplégie avec liémianesthésie croisée.

Messieurs,

Nous commençons à être suffisamment fixés sur les diverses modalités cliniques de la syphilis spinale. Il ne se présente plus guère de cas vis-à-vis desquels nous restions longtemps dans le doute. C'est aux études excellentes de .MM. Lamy el Soltas que nous sommes redevables de ce progrès. Quelques différences qu'on trouve dans leurs conclusions respectives, le fond demeure le môme Ainsi il nous est devenu possible de cataloguer les (ails d'après les m:m*S0j i.t.'/iss. — II. ijj

symptômes avec assez de précision pour que le diagnostic se trouve presque sûrement confirmé, dans les cas malheureux, par la constatation anatomo-pathologique '

f. — La méningo-myélite chronique est la forme la plus commune de la syphilis médullaire, et les troubles qui la caractérisent peuvenl s'expliquer, en dehors des poussées inflammatoires, pur des phénomènes de compression radiculairo autant que par des phénomènes de compression spinale : voilà ce qui ressorl le plus clairement des recherches parallèles et distinctes de MM. Lamy et Soltas. Or il est hien évident que, lorsque la compression iilleinl un certain degré, la lésion étant bilatérale el symétrique, on observe, en règle générale, une paraplégie sensitivo-molrice, la plupart du temps des deux membres inférieurs, et quelquefois des quatre membres.

Toujours celte paraplégie affecte, au bout d'un certain temps, le caractère spasmodique le plus franc; et elle peut se compliquer, même dès le début, de paralysie des réservoirs ou des sphincters. Quanl aux troubles de la sensibilité, vous savez qu'ils consistent surtout dans la diminution ou la disparition de la conductibilité pour les excitations thermiques et douloureuses. Les sensations de contact simple sont abolies elles-mêmes quelquefois, mais, chose curieuse, le plus ordinairement elles subsistent. Telle est la particularité assez singulière sur laquelle je désire appeler de nouveau votre attention.

Déjà, en effet, dans des leçons publiées il y a quatre ans2, j'ai, à deux reprises, insisté sur celte dissociation « syringomyélique » de la sensibilité, qui, dans la syphilis spinale, est quelquefois assez caractérisée pour déconcerler le diagnostic. Cependant, en général, la difficulté peut s'aplanir.

Il s'en faut que la paraplégie de la méningo-myélite syphilitique soit toujours bilatérale; elle est assez fréquemment unilatérale, cl elle est sensilivo-motrice de deux façons : tantôt les phénomènes sensitifs el les phénomènes moteurssont associés sur le même membre, tantôt les phénomènes moteurs se manifeslenl au membre gauche, par exemple, et les phénomènes sensitifs au membre droit, ou inversement. Dans ce dernier cas, le syndrome observé rappelle celui de

1. Celle leçon a paru dans le Progrès médical, 17 juillet 18'J", u" 29.

2. Leçons sur les maladies nerveuses, 180"», 18'Ji. IX. XI. XII. Paris, Masson, 1895.

ta section unilatérale de la moelle : c'est V hémiparaplégie spinale dire hémianesthésie croisée. C'est, en un mot, le « syndrome de Brown-Séquard ». Non pas toutefois le syndrome parlait, attendu què, dans cette éventualité comme dans celle de la paraplégie bilatérale, i'hémianesthésie croisée présente communément les attributs facilement reconnaissables de la dissociation dite « syringomyélique ».

Mais, Messieurs, je vous annonce une simplification possible de

(à droite).

la difficulté, et ne vous semble-t-il pas d'abord qu'il y ail dans tout cela bien des contradictions iitèxplicables ou, du moins, des -idaplations étrangement disparates de symptômes à un seul et même processus analomique? — Evidemment tout dépend de certaines différences de localisation qu'il s'agira de déterminer. Je vais donc en premier lieu m'ell'oreer d'énoncer le problème sous une forme schématique assez claire, et j'espère vous convaincre ensuite

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que chacune des solutions qu'il comporte est, dans la plupart des ( iis. relativement facile.

II. - Une première figure (Fig. 86) représente un sujet atteint de paraplégie sensitivo-motricc bilatérale. Les stries verticales correspondent à la paralysie motrice, et les stries transversales à Panesthésic. In lésion est bilatérale, et, pour chaque membre inférieur,

Kg. 88. Fig. 89.

Fig. 88. — Paraplégie motrice (stries verticales) du membre inférieur droit par lésion syphilitique de la nioilié droite de la moelle; anestliésie gauche [croisée] indiquée par les stries obliques en bas et à gauche.

Fig. 89. — Double hémiparaplégie motrice (stries verticales) avec double anestliésie croisée (stries obliques).

les troubles de la motilité et de la sensibilité dépendentjdu foyer spinal homologue.

La seconde ligure (Fig. 87) rr'cst que la répétition de la première avec cette seule différence que, la lésion étanl unilatérale, la paralysie et l'anesthésie n'intéressent qu'un seul membre, du môme côté que la lésion.

Sur la troisième figure (Fig. 88), les stries verticales indiquent toujours la pa alysic motrice limitée au membre inférieur droit parce

que la syphilis spinale consiste, ici encore, en une lésion unilatérale également située à droite. Mais l'aneslhésie est croisée : elle s'étend à tout le membre inférieur gauche, et rien qu'à ce membre, .le la représente par des stries obliques en bas et à gauche. Dans ce troisième cas, la lésion équivaut à une hémisection droite de la moelle, toute la moitié gauche de l'axe restant indemne.

.Mais ce n'est pas tout : une quatrième éventualité peut se présenter, qui n'est pas une supposition gratuite, je "vous en fournirai la preuve. La quatrième ligure la schématise (Fig. 89). En regard de la lésion du cas précédent, lésion équivalant à une hémisection droite lie la moelle, supposons une seconde lésion équivalant à une. hémisection gauche, toute semblable et de même niveau. Il est hors de doute que la résultante clinique de celle double lésion sera une double hémiparaplégie spinale avec double hémianestliésie croisée. Des deux côtés, les stries verticales correspondent à la paralysie molrice directe. A gauche, les stries obliques en bas et à gauche correspondent à l'hémianesthésie gauche, tributaire de la lésion droite; à droite, les stries obliques en bas et à droite correspondent à l liémianesthésie droite tributaire de la lésion gauche.

Ce dernier syndrome (Fig. 89) est identique au premier (Fig. 86) si l'on s'en tient à ses apparences cliniques; il en diffère du tout au tout si l'on remonte jusqu'à sa pathogénie.

Eu effet, alors que, chez le premier malade, la double paraplégie sensitivo-molrice est directe, chez le second malade la paraplégie molrice seule est directe, tandis que la paraplégie sensitive est croisée. Le résultat parait le même et vous pourriez croire que la diversité des causes est impossible à déterminer. Cependant vous verrez bien que, dans la pratique, on arrive encore assez aisément à reconnaître si l'hémianesthésie est homonyme ou hétéronyme.

Chose facile à prévoir, la paraplégie syphilitique double ou, pour mieux dire, la double hémiparaplégie spinale d'origine sypliililique peut, à l'égal de l'hémiparaplégie unilatérale, nous présenter des spécimens très remarquables de dissociation syringomyélique. •le vous disais que j'avais, en 1895, consacré à ce sujet deux leçons : l'une en patticulier portait précisément le litre de la question sur laquelle je reviens au jourd'hui : llémiparaplégie spinale avec hémiparaplégie croisée, syndrome de Brown-Séquard'1.

I I.f.-ron du 15 <liV<;iii!jie IX'.C

III. — Déjà en 1889, Oppenhcim avail mentionné incidemmenl le fait et, deux ans plus lard, M. Lamy concluait dans dos termes parfaitement explicites, que « le syndrome de Brown-Séquard complet et permanent est très rare dans la syphilis, tandis que, ébauché et transitoire, il constitue la règle' ».

« Ébauché », cela veut dire que l'hémiancslhésie n'est pas totale, que la perte de la sensibilité tactile subsiste, que les excitations thermiques et douloureuses sont seules perçues; bref cela signifie qu'au lieu de l'hémianesthésie croisée, telle qu'elle existe dans les cas d'hémisection spinale, on constate une dissociation

syringomyélique » dans le membre inférieur du côté opposé à celui de la lésion médullaire.

Je me suis rendu compte avec plaisir que mes observations onl été promplemcnl confirmées.

Un an après ma leçon, en 1895, Schlesinger mentionnait la dissociation syringomyélique dans le syndrome de Brown-Séquard3, et, un peu plus tard, le professeur Raymond ne manquait pas de signalera son tour l'importance de celle combinaison symptomatique : « Quand on analyse atlentivement les cas de syndrome de Brown-Séquard, d'origine syphilitique, on remarque certaines particularités que je liens h souligner. Vanesthésîe présente habituellement la dissociation syringomyélique, et les perceptions thermiques semblent plus altérées que les autres modes de sensibilité. La zone limitante supérieure d'hyperesthésie est représentée d'ordinaire par des douleurs pseudo-névralgiques, par une rachialgie avec ceinture douloureuse. Au point de vue moteur, la paralysie est incomplète et prédomine au membre inférieur, elle ne s'accompagne pas d'amyotrophie. 11 existe en même temps des troubles sphinctériens et des troubles cérébraux, -rajoute que la marche du mal est progressive, en dépit du traitement'' ».

Vous voyez que la question n'est plus seulement posée : les faits se multiplient et l'on en peut tirer déjà des conclusions et comme des règles générales de diagnostic. Max Laehr, dans un travail toul récent, revient encore sur le même sujet et, lui aussi, apporte des observations nouvelles confirmant la fréquence de la dissociation