Zona et syphilis. Congrès do Moscou

2. Syphilides zoniformes, par P. Spillmann et G. Élienne. Preste tnédic.,AS déc. 1897.

TOPOGRAPHIE DU ZONA, 59

Ces derniers jours, il a fait froid, el noire malade a payé son tribut annuel à la bronchite; admis pour une grippe à l'hôpital Bichatoù il a séjourné pendant deux semaines environ et d'où il est sorti depuis quinze jours, le voilà complètement guéri. L'éruption qui l'amène aujourd'hui à Saint-Antoine n'a évidemment aucun rapport avec la bronchite en question. L'absence complète de la fièvre prodromique, de la céphalalgie, de l'embarras gastrique, qui sont la règle au début du « zoster essentiel », nous engageait à rechercher dans les antécédents de cet homme les troubles nerveux qui pouvaient faire remonter à une origine spinale la dystrophie actuelle. Notre enquête esl restée sans résultat, et nous ne devinons pas de quelle maladie antérieure ledit zona pourrait bien être symptomatique. Vous allez d'ailleurs constater que, malgré ce manque absolu de phénomènes généraux, l'affection se montre ici rigoureusement conforme au type des descriptions classiques. '

C'est la névralgie qui a débuté. La douleur occupe la moitié droite de la région lombo-abdominale, le flanc, depuis la crête spinale jusqu'à la ligne blanche. Elle est survenue brusquement, du soir au malin, d'abord supportable, puis rapidement poignante et vraiment intolérable dans les mouvements d'inspiration forcée. La pression un peu profonde qu'on exerce avec le doigt sur certains points l'exaspère. Ces points ne répondent que vaguement à l'émergence des brandies perforantes latérales de trois ou quatre nerfs intercostaux. Nous n'avons pas constaté les fameux points apophysaires signalés par Valleixdans les névralgies intercostales et auxquelles je crains qu'on n'attribue généralement une importance beaucoup plus schématique que réelle. Les limites supérieure et inférieure de la zone douloureuse sont assez nettement accusées, quoique très pou en rapport avec un trajet connu de nerf rachidien. A tous ces points de vue, la névralgie dont cet homme est atteint est conforme, remarquez-le bien, aux habitudes du zona vulgaire.

Il rne semble aussi qu'on a beaucoup trop insisté sur la localisation précise de la névralgie. Les malades, après tout, sont meilleurs juges que nous du lieu de leurs souffrances. Interrogez-les et, en bonne conscience, vous conviendrez que la névralgie du zona est bien loin de se superposer à des régions analomiqucs et surtout à des territoires nerveux déterminés d'avance. Elle a — autant que nous pouvons le supposer — une analogie bien plus grande

40 TOPOGRAPHIE DU ZONA.

avec la pleurodynie ou le lumbago qu'avec la véritable névralgie intercostale.

J'en aurai donc fini avec ce qui concerne les troubles de la sensibilité lorsque j'aurai ajouté que, sur La demi-bande névralgique, on trouve de petites plaques d'hypoeslhésie et d'hyperesthésie disséminées. Les piqûres, le pincement et même le simple contact sont très inégalement perçus. Ces légers troubles de la sensibilité, conformes à ce qu'en a dit avec tant d'exactitude M. Rendu, sont plus prononcés au pourtour des groupes émotifs dont je vais maintenant vous parler.

Les vésicules d'herpès sont disposées dans leur ensemble en une série de petites grappes circulaires ou transversalement oblongues. Ici vous en distinguez de loin trois loyers principaux :

un dorsal, large comme la paume de la main, situé immédiatement à droite des épines dorsolombaires, qu'il ne dépasse à gaucheque de 1 ou 5 millimètres.

C'est le groupe le plus confluent.

En hauteur, il occupe au moins l'intervalle de 5 paires rachi-

I "i»-. 10. — Zona abdominal. Les nerfs dorsaux tiennes. 11 n'en faut pas davan-

sonl indiqués par le numéro de leur affirmer que le zona

paire 1,2, 3, etc. D '12 : douzième nerl doi- l"e>^ J ^ 1

sal; L 1 premier nerf lombaire. — MN : n"esl point ICI tributaire d'un ligne horizontale i passant par les points les } nerf intercosta] ni d>un seu] plus inférieurs de 1 éruption ; M i> : npne

horizontale passant par les points les plus ganglion racllidien. Puis victlsupérieurs de 1 éruption. m [ou[c h hanleur (]u

flanc, depuis la crête iliaque jusqu'au boni inférieur de la 10e côte, sur le prolongement de la ligne axillaire, une série de petites vési-

TOPOGRAPHIE DU ZONA. 41

cuirs disséminées. Elles ae fonl pas partie des groupes principaux; on les qualifie « d'erratiques ». Enfin, plus en avant, vous en voyez d'autres encore, surtout au voisinage ou au contact de la ligne blanche, au-dessus et au-dessous de l'ombilic.

L'éruption s'est faite en plusieurs temps, comme dans un certain nombre de cas rapportés par M. Barthélémy, et j'ajouterai môme pour mon propre compte : comme dans V immense majorité des cas. Les vésicules antérieures sont de date plus récente que les vésicules postérieures. Faut-il admettre que le trouble trophique se propage dans un sens déterminé? — Je n'approfondirai pas cette question pour le moment. Il semble cependant qu'il en soit ainsi, car je vous répète que la vésiculation se manifeste dans un ordre à peu près constant. Ici, les vésicules postérieures sont déjà remplacées par des croûtelles brunes, très adhérentes au derme, et l'érythème sous-jacent a disparu. Tandis que les vésicules antérieures sont encore claires, transparentes sur leurs plaques à fond rouge, celles qui avoisinent la ligne médiane ne font que commencer à poindre. Les taches érythémateuses sur lesquelles elles vont se développer présentent le petit piqueté hémorrhagique purpuriforme qui précède, accompagne ou suit la vésiculation. C'est à ce très léger purpura que les vésicules, fort souvent hémorrhagiques, doivent la teinte rosée et franchement rouge parfois, qui a pu faire admettre l'existence d'un zoster hémorrhagique en tant que variété dermopathique.

Mais vous savez que le zoster hémorrhagique ne dilïère par quoi que ce soit du zoster le plus banal; en d'autres termes le zona hémorrhagique ne se distingue par aucun caractère de gravité spécial du zona le plus bénin. Vous devinez que les pétéchies et les taches purpuriques sont la conséquence d'un trouble vaso-moteur d'origine ganglionnaire ou spinale : les hénïorrhagies sous-épidermiques qui font suite aux crises de douleurs fulgurantes n'ont aucune signification pronostique, et, dans le zona, un si petit phénomène surajouté à la vésiculation peut modifier les apparences des éléments éruplifs sans tirer plus à conséquence.

Il n'y a pas non plus de rapport constant entre l'intensité de la douleur et la confluence de l'éruption. Tous les cliniciens l'ont répété en y insistant avec raison. Notre malade nous en fournit une nouvelle preuve : l'éruption, chez lui, a été très conllucnle; or, les douleurs violentes n'ont duré que deux ou trois jours. En

• 42 TOPOGRAPHIE DU ZONA.

cela cet homme est privilégié, car il touche à la soixantaine et la névralgie du zona croit en proportion de l'âge. Le zoster des vieillards es1 presque fatalement une affection des plus pénibles, et d'autant plus cruelle qu'on ne peut en général en prédire la durée. Chez tel autre malade, l'éruption a été tout à fait insignifiante el elle a depuis longtemps disparu, mais la souffrance est tenace, avec des exacerbations quotidiennes à heure fixe, se répétant pendant des mois et même des années, sans rémission ni trêve. Le désespoir est à son comble.... L'idée de suicide germe vite dans un tel état d'affolement,

Je ne vous parle pas des autres conséquences locales : les cicatrices pigmentées, les chéloïdes, etc. Le zona que vous venez de voir entraînera- t-il ces dystrophies secondaires? — Rien n'autorise à le prévoir, mais rien non plus n'en contredit la possibilité. Les chéloïdes, en particulier, se forment aussi bien sur les zonas les moins douloureux que sur les zonas les plus violents.

Telle est, brièvement esquissée, à l'occasion d'un cas particulier, l'histoire clinique du zoster vulgaire.

Y. — J'arrive au point délicat : s'agit-il du zoster essentiel'!

Le fait que deux zonas se sont présentés presque le même jour dans nos salles, impliquerait que la maladie relève de la forme essentielle. Deux cas, c'est le strict minimum de Yépidémicité, un bien petit minimum. Cependant, c'est déjà quelque chose; et puis nous ne savons pas encore si l'épidémie ne va pas se confirmer d'ici à quelques jours. S'il s'agit du vrai zoster, notre malade s'écarte de la règle générale, car il n'a eu ni la fièvre ni les symptômes généraux de la phase initiale.

Mais alors à quelle éruption zostériforme pourrions-nous avoir affaire? — Rien dans les antécédents de cet homme ne nous fait supposer une affection préexistante du cerveau, de la moelle épinière, des nerfs périphériques, des méninges ou du rachis; et, dans ces conditions, il nous est bien difficile de soupçonner autre chose qu'un zona simple. Mais le zona simple peut être lui-même zostériforme, s'il n'est pas le zoster essentiel, .le vous rappelais tout à l'heure que les épidémies de zona coïncident avec les épidémies de pneumonies, de grippes et d'angines dites herpétiques. Depuis quelques jours, nous sommes entrés dans une de ces périodes où tous les bacilles pathogènes semblent vouloir se donner carrière. Les

TOPOGRAPHIE DU ZONA. i3

conditions saisonnières sont encore aussi indéterminées que la virulence microbienne propre à chaque épidémie. De môme qu'il y a des épidémies de lièvre typhoïde où les taches lenticulaires sont raies, où les hémorrhagies intestinales sont nombreuses, de même qu'il v a des épidémies de pneumonie où la méningite est commune, de même ne peut-il pas y avoir des épidémies de grippe où la lésion nerveuse (centrale ou périphérique), qui provoque le zona esl relativement fréquente? — S'il en était toujours ainsi, le zona serait symptomatique d'une infection spécifique, mais il n'aurait pas de spéficité en soi : ce serait un « zostéroïde ».

Les arguments sur lesquels on s'est appuyé pour affirmer la réalité du zoster essentiel ont assurément une grande valeur. Trousseau et Erb s'accordent, à vingt ans de distance, sur la contagiosité. Mais les cas de contagion sont si rares qu'ils ne comptent pas. Si la contagion était démontrée, ce serait un motif de plus à invoquer, voilà tout. L'épidémicité serait bien autrement démonstrative. La preuve la meilleure qu'on en ait donnée, dans ces derniers temps, me parait être l'histoire fort curieuse que M. Ronzier Joly a racontée tout récemment dans sa thèse inaugurale. Un Parisien atteint de zona arrive en Provence dans un village où il n'existait certainement aucun cas de celte affection. En moins de six semaines 7 nouveaux cas se déclarent. Notez bien que de petites épidémies ont déjà été signalées, mais ce qu'il y a de plus remarquable dans le fait de M. Ronzier Joly, c'est l'explosion d'une épidémie par importation*.

Vous trouverez sans doute qu'un exemple d'épidémie de zona si bien caractérisé doit entraîner la conviction.

.Mais ne peut-on par hazard supposer que tous ces cas de zoster ont été des manifestations zosteroïdes d'une infection banale? — J'entends par là, d'une infection quelconque, différente de celle qu'on attribue en propre au bacille du zoster vrai. Le protozoaire décrit par Pfeiffer et retrouvé par Wasilewski clans les parties de la peau « infectées » reste toujours problématique. Le jour où le bacilliiH zosteri ou zosleribacille aura été définitivement isolé, cultivé et inoculé avec succès, tous les récalcitrants s'inclineront*.

1. Des épidémies analogues ont été rclalées dans ces dernières années : Épidémie de Bicétre Pftat in Itcmti: tir, méd., 18SI0, p. 5U3). — Épidémie de Yilrv-lc-Franrois (Dbjuuy, Th. de Paris. 1884, B»4H), etc.

2. Selon Gilbert llay (de San Francisco), a le zona vrai serait toujours précédé d'adénopatliie an voisinage de l'éruption, ou d'adénopathie bilatérale où même géné-

M TOPOGRAPHIE DU ZONA

Jusqu'à présent, le plus fort motif qu'on invoque en faveur de la spécificité est Vimmunité conférée par une première atteinte. Il est « de notion courante » qu'un zona ne récidive jamais. C'est une chose admise, mais ne serait-ce pas un préjugé? Suivant une autre opinion non inoins répandue, le zona bilatéral est toujours mortel. Voilà bien est encore une de ces prétendues vérités qu'une trop naïve bonne foi populaire a consacrée jusqu'à nos jours. Alibert admettait non seulement que le zona récidive, mais aus-i qu'il récidive souvent. Il ignorait sans doute l'existence des zonas symptomatiques qui, en leur qualité de trophonévroscs d'origine centrale, n'ont aucune raison de ne pas récidiver.

A partir du moment où quelques observateurs sceptiques eurent le courage de leur opinion, en déclarant que le zona ne confère pas l'immunité, le nombre des cas de zonas récidivants ne cessa plus de grossir. Il n'y a pas bien longtemps, M. Matignon présentait à la Société médicale des hôpitaux un jeune soldat', sujet depuis son enfance à de véritables attaques de zona ophtalmique se succédant presque sans interruption, jusqu'à trois et quatre fois par an. Chacun de ces zonas s'annonçait par l'état fébrile et les phénomènes généraux qui marquent le début du zoster essentiel. M. Matignon, à celte occasion, avait fait quelques recherches bibliographiques, et le nombre des observations qu'il avait rassemblées s'élevait déjà à 17. Dans un travail plus récent2, M. J. Grindon vient d'en réunir 61. « Il les range dans les catégories suivantes :

1° Zona chronique ordinairement 1 i mi té à un côté (8 cas) ;

2U Zona récidivant plusieurs fois ou fréquemment : a) récidives fréquentes au même siège (25 cas); b) plusieurs récidives à des sièges différents (4 cas); c) plusieurs récidives à la même place, puis en des points différents (1 cas); d) plusieurs récidives sans indications suffisantes du siège '(2 cas);

5° Simples rechutes : a) au même siège (3 cas) : b) à distance (4 cas); c) à des sièges non désignes (9 cas);

ralisée. Dans un cas, Hay a fait l'examen microscopique de l'adénopathie zostérieime et y a rencontré des cocci. Il est probable que l'agent infectieux du zoster a une affinité élective pour les ganglions sympathiques, les cornes, et les racines médullaires plutôt que pour les nerfs périphériques ». Anal, de G. Thidiergé (lievue neurologique, 15 mars 1898).