CRITERIUM EXPÉRIMENTAL ET CONFRONTATIONS

Quand tous les signes précédents sont effacés, confus, équivoqu-^ et laissent planer des doutes sur le diagnostic, on peut avoir recoQr> au critérium expérimental surTindividului-mème. Les liquides sécM*i par les deux chancre offrent des différences profondes au point dn ni-^ de la réinoculabilité. Celui du chancre syphilitique est inapte à ètr; inoculé de nouveau au même malade, tandis que le pus du cbancrt simple est indéfiniment réinoculable à celui qui le sécrète. Il ne faudrait cependant pas avoir une confiance absolue dans le critérium expérimental. Supposons, en effet, que l'inoculation donne un résultat poditJ. Qu'en conclurons-nous? Que le malade a une cbancrelle. Mais w devrons-nous pas toujours faire des réserves pour l'avenir?. .. NV ^ pourrait-il pas qu'il y eût actuellement ou qu'il se développât plus tri au-dessous du chancre simple un néoplasme syphilitique? Lmotuation négative exclut, par contre, l'existence d'un élément cbancrelkiA dans la lésion.

Le chancre syphilitique procède de la syphilis acquise ou hérédilaii^ qu'elle soit primitive ou secondaire, et aussi du sang syphilitique. U chancre simple provient exclusivement du chancre simple , d'un iU4 ou d'un bubon chancreux. On pourrait donc, en remontant à la >our'i de la contagion, déterminer la nature de la lésion. Si un malade. |<np sentant par exemple un chancre d'une nature douteuse, affirmait ^cil n'a eu depuis cinq ou six mois de rapports qu'avec la même pen>i>aih et si, sur cette personne, on trouvait un chancre sj'philitique ou plaques muqueuses, etc., on en devrait conclure que l'ulcère quii contracté est, lui aussi, de nature syphilitique. De pareilles reiher' sont toujours délicates et deviennent très compliquées, etmèmeimi sibles lorsque les individus se sont exposés , comme cela arri\» fréquemment, à des contaminations simultanées ou successives, av différentes femmes, dans tel ou tel laps de temps. Néanmoins. >t circonstances s'y prêtent, la confrontation , reposant sur celte loi «, la nature d'un chancre est subordonnée à la nature de la maladie o il dérive, fournit une source très précieuse d'information.

Mais si tous ces éléments de diagnostic restent insuffisants, il attendre, pour se prononcer, l'apparition des poussées éruptives qui feront pas défaut lorsque le chancre est syphilitique. — Il y a m-' certains cas où, quelle que soit la conviction que puissent nous doii l'analyse et Tappréciation de tous les phénomènes du chancre r^^Ut: ment à sa nature syphilitique, nous ne devons nous prononcer d manière absolue, que lorsque l'éclosion des accidents généraux r.r.^ cutifs est venue confirmer nos prévisions et donner la preuve îrréou>ii

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DU CHÀNOBB DU MÉAT. 407

de rintoxication. Tant de causes d'erreur sont capables d'altérer notre jugement et de fausser notre diagnostic, que quand il s'agit d'intérêts considérables où notre décision doit être d'un grand poids, il est indispensable que nous soyons dans la vérité absolue, et nous ne pouvons la garantir que si la syphilis s'est manifestée par ses symptômes constitutionnels. On ne doit pas se départir d'une pareille réserve dans les |uestions médico-légales, par exemple. L'apparition des premières manifestations cutanées et muqueuses ou des troubles constitutionnels ivfflptomatiques de Tinfection syphilitique a lieu de quarante-cinq à jnquante jours après le début du chancre, quelquefois plus tôt, assez réquemment plus tard, si le malade a été soumis à un traitement spéciique. La limite extrèiùe du retard est assez difficile à déterminer. On. eut dire cependant que si, au bout de quatre ou cinq mois d'une sureilJance attentive, on n'est parvenu à découvrir aucun indice de vérole iir n'importe quelle partie du corps, il y a de grandes probabilités pour oe le chancre sur lequel on avait des doutes ne fût qu'un chancre mple.

Après avoir posé les données générales du diagnostic entre les deux lancres, nous allons étudier les particularités qu'ils présentent sur les ganes génitaux suivant le siège, les coïncidences pathologiques et les implications.

Les chancres du méat sont beaucoup plus souvent syphilitiques que nples. L'induration dans le premier cas offre les caractères que nous ons indiqués précédemment et sur lesquels il est inutile de revenir. s chancres mous du méat ne restent jamais limités à une seule re ; celle qui n'avait pas été primitivement atteinte s'inocule touirs par la suite. Ils ne reposent pas sur une induration chondroïde et Uement circonscrite ; ils échancrent toujours irrégulièrement l'orifice îthral. Quand il existe tout à la fois une ulcération déchiquetée et e induration qui ne ressemble pas à un engorgement inflammatoire I lèvres, on doit soupçonner un chancre mixte. J'en ai vu des impies. L'adénopathie spécifique ne fait pas plus défaut là que is les autres chancres syphiUtique. L'ulcération chancrelleuse du a( envahit tôt ou tard le filet.

Le diagnostic entre le chancre infectant du méat et la blennorrhagie 3t pas toujours [lossible. Au début de la blennorrhagie et pendant sa iode la plus aiguë, les lèvres du méat deviennent dures, d'un rouge se tuméfient et se renversent en dehors. Mais ces phénomènes sont ucoup plus inflammatoires, plus douloureux que dans le chancre ihral, et quelques-uns d'entre eux, tels que l'induration et le gon-

408 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES BÂIiÂNO-POSTHITES

flemenl des lèvres vont en diminuant, tandis quedans le chancre s\]iù litique ils s'accentuent de plus en plus. Le point important cV>t d savoir si la bleunorrhagie n'est pas compliquée de chancre sypltililiqw On ne peut se prononcer que pour le moment actuel, et ondoitré:»Hnr< l'avenir, car il est fort possible qu'il y ait eu double contaminatiou.*' en pareil cas, le chancre ne se déclare que longtemps après le AAa de l'écoulement. La sécrétion fournie par le chancre urétbral e^ t « jours peu abondante, séreuse ou séro-sanguinolente et se distiuji aisément du muco-pus blennorrhagique. Aussi peut-on dire, en géurN que si, pendant le cours du chancre urétbral, il survient un flux pan lent, c'est que le malade aura contracté une bleunorrhagie quaUe < cinq jours auparavant.

On doit se garder de prendre pour des chancres indurés les pciA tumeurs dures, pisiformes ou les petits abcès que la blennorrii^: produit sur les côtés du frein, ou derrière la fosse navicalaire, qon elle se localise dans les glandules ou les lacunes de la muqueuse v thrale. Toute tumeur qui siège en arrière de la fosse naviculaire A q est sans connexion avec le méat doit être considérée comme le r^^cl d'une blennorrhagie. Alors même qu'elle serait d'une dureté extnti il ne faut pas voir en elle une induration néoplasique primitif**. | chancre syphilitique, en effet, occupe à peu près exclusivement !<• nw

Les balano'posihites syphilitiques sont quelquefois difficiles à i gnostiquer. Au début et avant que la néoplasie chancreuse ait \\t\<\ grand développement, elles ressemblent beaucoup à la balano-pt.':«ùi simple. Les commémoratifs et l'adénopathie mettront plus ai>''nil sur la voie du diagnostic que les caractères de la lésion. Ain^iti^ balano-posthite avec phimosis qui se produit à une époque éloigQ»^ dernier coït doit être soupçonnée. Si ses allures sont calmes, si ''i> provoque qu'un œdème modéré mais rénitent et une sécréti« g \ abondante, elle deviendra de plus en plus suspecte. On palper i r soin tous les points du prépuce, surtout en avant , au limbe, et en arrii du côté delà rainure balano-préputiale, pour découvrir les induraj spécifiques.

Le diagnostic entre les balano-posthiies infectantes et les /wi:<) posthites chancrelleuses se fondera sur les considérations patholo<rti| suivantes : 1® les phénomènes inflammatoires sont généralement mi vifs et moins rapides dans les premières que dans les secondes : l^ | deme est plastique, sec et dur dans les balano-posthîtes syphilititf^ tandis qu'il est séreux, séro-purulent, érysipélato-phlegmoneux A les balano-postbites chancrelleuses ; 3^ si les produits punileotr i

]jrECTA5TBS £T DES BÂLAN0-P0STHITE8 SIMPLES ET CHAKCREIJiEUSES. 409

$Vcoulent par l'orifice prépu liai différent peu parleur quantité ou leurs raractères extérieurs, ils se distinguent profondément l'un de l'autre fiar leurs propriélésinoculables. Ces propriétés donnent toujours des résultats positifs dans les balano-postbites cbancrelleuses, et toujours négatifs dans les balano-posthites sypbilitiques sur le malade lui-même. Le critérium expérimental est, la plupart dutemps^ inutile, car Tinocuktioo se fait toute seule sous nos yeux. Il est rare, en effet, que dans ïi balano-posthite cbancrelleuse on ne voie pas se greffer successive- Dent sur le limbe du prépuce une couronne de chancres simples. Pareil ait ne se produit jamais dans les balano-postbites sypbilitiques, à Qoins que la cavité glando-préputiale ne contienne des cbancres ailles; 4'dans les balano-posthites cbancrelleuses, les doigts ne déouvrent, en palpant le prépuce, aucune induration. La consistance les tissus est uniforme sur tous les points, sauf peut-être sur quelquesins,tels que le limbe et la rainure glando-préputiale, et encore l'ent)rgement, s'il existe, au lieu d'être circonscrit, dur et élastique, artilagineux , comme dans les cbancres infectants , reste pâteux, iffus et sans ligne de démarcation bien trancbée. Dans les balano- Dsthites symptomatiques du cbancre infectant, au contraire, on finit Hijours par découvrir soit des noyaux, soit des cordons, soit des laques, soit de grosses masses présentant Tinduration caractéristique i^ Taccident primitif. Sans doute ces ulcérations ne sont pas toujours es sensibles, surtout quand les phénomènes inflammatoires devienrat phlegmoneux ou gangreneux ; mais avec le temps, elles se dégafDt de l'engorgement périphérique qui empêchait de les percevoir, lis elles restent seules au sein des tissus revenus à leur état normal, i ne se résolvent que très lentement ; §• les balano-posthites syphili- ]ues ne donnent pas lieu à des réinoculations sur le limbe du prépuce, qui est très fréquent et même immanquable dans les chancres simples «s-préputiaux ; 6" enfin, comme les chancres indurés, qu'ils soient tra ou extrapréputiaux, compliqués ou non compliqués, résolutifs, céreui, phagédéniques ou gangreneux, provoquent toujours dans les mglions de la région inguinale, l'adénopathie spécifique. Si celle-ci it défaut complètement, pendant tout la durée de l'affection, on >urra supposer qu'elle est cbancrelleuse plutôt que syphilitique. Les végétations communes^ qui n'ont rien de syphilitique, se déveppent quelquefois sous un prépuce dont l'orifice est trop étroit pour 'sser passer le gland. Elles provoquent tôt ou tard une balano-pos- 'i^îplusou moins inflammatoire. Par leurs symptômes physiques, les ont une grande ressemblance avec certaines balano-posthites

410 DIAGNOSTIC DES GOÏKCIDBNCBB ET DES C0MPLICATI0S8.

infectantes. Mais les commémoratifs, le processus, l'absence de loou adénopathie, Taugmentation croissante dans le volume des vég^'Uii .J sous-préputiales, permettent de les en distinguer.

Les chancres syphilitiques du^colde V utérus doivent occuper la pn mière place parmi les chancres larvés^ difficiles à découvrir et à <yi gnostiquer. Je n'ajouterai rien à ce que j'en ai déjà dit. Je nai pti revenir non plus sur le chancre anal.

La coexistence, et à plus forte raison la combinaison, la supen»' tion des chancres simples et des chancres syphilitiques, comp!.^ quelquefois singulièrement le diagnostic. Cependant, avec beaacoap patience dans l'analyse des phénomènes et une minutieuse investiL^ ii de toutes les circonstances qui ont accompagné ou suivi raffeitii depuis son début jusqu'au moment où on l'étudié, il est possihl» i démêler ce qui appartient à chacun d'eux. Mais pour confirmer It^ di gnostic, il faudrait recourir à l'auto-inoculation expérimentale ^•i* malade ou constater ses effets accidentels sur telles ou telles parti» ^ contact avec les produits virulents. L'adénopathie spécifique d*uD au: côté, et surtout l'apparition des accidents constitutionnels, rvv'!< l'existence de l'élément syphilitique. Il importe aussi d'étudier.; que le diagnostic soit complet, les contagions successives ou <m tances qui ont eu Heu, de supputer les incubations respectives ^ déterminer le moment précis où se sont produits dans l'aspect •! lésion et dans ses symptômes, des changements inattendus quiD<:f( pas partie de son évolution ordinaire.

Les complications jettent également quelque obscurité sur If d gnostic. Ainsi, en l'absence de Tadénopathie, des commémoratiN serait presque impossible de déclarer qu'un chancre gangreneux *-< simple ou syphilitique. Aucun symptôme ne permet de reconnaiT' lésiongénératrice, du moment que le processus a épuisé sur ces i han* ^ toute son action et les a réduits aune masse noirâtre, informe, S'\; -l des parties saines par un fossé d'élimination. L'expérimentation, pareil cas, ne pourrait être d'aucun secours, puisque la ganiT» pour résultat d'éteindre toute virulence dans le foyerchancreUein. en est donc réduit quelquefois à attendre et à suspendre son ;<i ment jusqu'à l'époque où se montrent les accidents généraux è maladie constitutionnelle.

Quant au phagédénisme^ il est plus aisé de reconnaître s'il s'est cA loppé sur un chancre mou, ou sur un chancre syphilitique» ou >t^* chancre mixte. L'expérimention ne peut pas résoudre complètem*^: problème , puisque son résultat positif n'implique nullement ç^

PBONOSTIC DU CHANCBE SYPHILITIQUE. 411

l'exisle pas un néoplasme syphilitique, en même temps que Télément iiaocrelleux ; mais son résultat négatif démontre péremptoirement que ii élémeat fait défaut, et que le chancre atteint de phagédénisme est yphilitique.

Le diagnostic du chancre syphilitique serait incomplet, si on ne disuiguait pas aussi les lymphites et les adénites qui sont une partie de li-méffle, et une de ses manifestations essentielles, des lymphites et es adénites émanant d*une autre source. Rappelez-vous la description ue je vous ai faite des lympho-adénopathies symptomatiques du bâDcre infectant. Il faudrait établir aussi le diagnostic différentiel Qlre le chancre infectant et les autres lésions syphilitiques qui peuvent i développer sur les organes génitaux à telle ou telle époque du rocessus de la vérole. Nous nous en occuperons ultérieurement.

>••».- oTic BC ciARCRS STPdiLiTlODK : De U portéa qu'il devrait avoir.

>' otK du chancre syphilitique comme lésion locale : son peu de gravité. — Sa tendance natu-

'i\' i la gaérison. — Parmi les complications. la gangrène en masse du néoplasme primitif est

iH>a Mouter au point de vue des eifets immédiats. Le phagédénisme primitif est moins des-

ri'.Miret plus facile k guérir que le phagédénisme chaucrelleux. — Pronostic d'après le siège

« 'ï '•*!)ion.

•»• vjc du chancre syphilitiqu» dans ses rapports avec la maladie constitutionnelle dont il émane.

i\-ùce des sources du virus sur l'accident primitif. Son pronostic dépend plus du terrain que

* Li CTaine.

•^'j^tic du chancre syphilitique suivant la longueur ou la brièveté de l'incubation : son încerti-

ïv.ti- dei accidents consécutifs diaprés la forme et les principaux caractères, de l'accident privt:f. — loi d€ eomcordanee : elle est loin d'être infaillible dans tous les cas, mais elle est souvent U!> pour lei chancres pbagédéniques. — I/élément ulcéreux du chancre fournit des données fnj"^tiqties pins importantes que l'élément induré. — La loi de concordance n'embrasse qu'une *t)> <> rMriMDte de la syphilis. — Incertitude du pronostic fondé sur l'adénopathie. i^ |i''tit pas pronostiquer À longue échéance la maladie conHlitutionuelle en se fondant sur la n^^ui:s primitive.

Si, dans la question du pronostic de la néoplasie syphilitique prilive, on devait se borner à apprécier ses symptômes, à calculer ses ft^es, à juger ses complications, à pressentir ses tendances, à fixer durée et sa terminaison; si, en d'autres termes, nos prévisions ne ^'aiem pas s'étendre par delà le petit horizon pathologique du ancre infectant, envisagé comme lésion locale, notre tâche serait &plus simples. Mais ce chancre est le premier foyer, Texorde de la phiiis,c est-à-dire d'une maladie générale, constitutionnelle, à maniitalioQâ multiples et successives, à durée indéfinie. Ëh bien, il s'agit rtom de savoir quels sont les rapports qui existent entre toutes les