ET LA GRAVITÉ DU CHANCRE SYPHILITIQUE

pure hypothèse et elles ne reposent pas, comme devrait le faire toute uietûon vraiment scientifique, sur une nombreuse série de faits rigounasement et longtemps étudiés et observés. Bien plus, Texpérience tient trop souvent leur donner le démenti le plus formel. Ainsi, sans îmbrasserici dans son ensemble (ce que nous ferons plus tard) la propose générale de la syphilis, et en nous bornant à celle de l'accident irimilif, nous pouvons affirmer que maintes fois les accidents seconlaires engendrent, par contagion, d'énormes chancres, tout aussi érères que ceux qui proviennent du syphilome primitif. On n'a qu'à arcourirle récit des faits d'inoculation syphilitique pour se convaincre e cède vérité. Du reste ne voit-on pas les chancres des lèvres et ceux es mamelles, presque tous engendrés par des lésions secondaires, ne céder en rien comme étendue, conlme intensité et comme durée, à fflxdes autres régions ? Rien non plus ne nous permet d'affirmer que gravité ou la bénignité du chancre provenant de lésions secondaires «cèdent de la gravité ou de la bénignité de ces dernières. Donc, supposer qu'on connût d'une façon positive qu'un chancre prêt écloreou à peine éclos a pour générateur des accidents secondaires, i a en pourrait tirer aucune conclusion relativement à son pronostic mme lésion locale.

Il résulte de ce qui précède que les nombreuses variétés de forme, étendue, de gravité que présente le chancre syphilitique dépendent «ucoup moins du virus lui-même que des prédispositions constitu- «inelles de l'organisme, théâtre futur de son action morbide. Le ms, quelle que soit sa provenance, fournit une sorte de substratum, matière immuable comme lui dans son unité spécifique; mais cette ilière est façonnée par le terrain et c'est à lui qu'elle doit les princiax traits de sa physionomie morbide, son mode d'existence et ses tiliides à être grave ou bénigne, éphémère ou longue, petite ou vooioeuse, etc.

Les confrontations exactement faites seraient le meilleur moyen de ssiper toutes les incertitudes qui existent encore au sujet de la conrdance ou de la discordance entre les lésions génératrices et les ancres qui en résultent. Mais l'observation dirigée dans cette voie Dconlre à chaque pas des obstacles sans nombre. Aussi n'a-t-elle pas «né jusqu^ici ce qu'on pouvait attendre d'elle. On a dit que la plu- ^du temps les érosions chancreuses reproduisaient des érosions ancreuses. Le fait n'aurait rien d'étonnant, puisque, de toutes les nnes que revêt l'accident primitif, la forme érosive est la plus com- Qne.c< Dans les confrontations que j'ai pu faire, dit M. Rollet, loin de

416 PRONOSTIC d'après la durée dk l'iscubatiox.

trouver un air de parenté marqué, j'ai presque toujours vu, icn traire, des différences entre les chancres de même famille, >. . a m*ait été donné de comparer entre eux Tauleur et la victime A L tagion, soit que j'aie pu seulement établir la comparaisoD t-iir sieurs individus infectés de la même source. Ces dilTéreDr(r> souvent légères, peu tranchées, mais toujours suffisantes [h'j: appréciables. Dans quelques cas exceptionnels, il est vrai, ell»rsi frappantes qu'il semblait alors que les deux extrêmes fuîsen l'un de l'autre. C'est ainsi que j'en suis 'arrivé, et je crois qu l'avis qui finira par prévaloir, à tenir peu de compte de roriiïin syphilis et à me préoccuper beaucoup plus du malade qui ene>t que de celui qui l'a transmise. M. Diday, qui professe sur ce [ opinions différentes, n'a cité aucun fait à l'appui de sa maaio voir. »

Sur deux individus qui avaient contracté la syphilis avec U femme, j'ai vu chez l'un, après une incubation de quatre seroaii: chancre étendu et très induré, qui dura six semaines et fut sui^i 1 syphilis de moyenne intensité ; chez l'autre, après une incut^U' cinq semaines, un chancre très petit, à peine induré, érosif ei^fj dura que dix ou quinze jours.

2* Que fauiAl penser y au point de vue du pronostic ^ de la /o^i ou de la brièveté de r incubation chancreuse ? C'est encore là un^ nombreuses questions sur lesquelles nous sommes loin d*étre samment édifiés. M. Diday, qui s'en est beaucoup occupé, crui'. près une longue incubation il ne peut survenir qu'un chancre ^ syphilis sans gravité. Sans doute cette manière de voir est ratio et elle est conforme aux données générales que fournit sur ceth tion l'étude comparée des virus. Il semble naturel de croire quelici cation rapide par le virus indique un manque de vitalité ou A tance dans l'organisme dont elle s'empare, et que plus les effets en prompts, plus aussi ils devront être sévères. Cependant cell»* ^ l'esprit aurait besoin de preuves cliniques pour reposer sur un* •' solide, et jusqu'à présent elles ont été incomplètes ou défectueu passant la revue des nombreuses observations de chancres qu» prises, où l'incubation a été notée d'une façon précise, jai^c qu'à la suite de 'quelques rares incubations courtes, l'accident j avait été sérieux. Par contre, après dos incubations de 60 ji li"* même plus, j'ai rencontré des chancres tantôt légers, tantôt ac mais le plus souvent graves. Après des incubations de 35 à i5.i qui sont les incubations d'une durée moyenne, il y a aussi une 'J^

RAPPORTS larrBE le ohanobe et les agoidents oonséoutifs. 417

Tariété de formes et de nombreux degrés dans Tintensité de la néopjâsie primitive. Aussi suis-je arrivé à cette conclusion que la longueur de rincubation n'a aucune 6LCtion constante sur les principales circonstances pathologiques qui constituent le chancre, les incubations eitrèmes et les moyennes donnant à peu près les mêmes résultats.

3** Quels sont les rapports qui existent entre la forme du chancre initial et celle (les accidents consécutifs? Bien que le syphilome primitif semble nous donner en miniature une image des principales lésions syphilitiques qui surviendront plus tard, il n'existe entre ses irraes et celles des accidents consécutifs aucune loi fatale de concorbnce. Aussi un chancre érythémateux, résolutif, très superficiel, un kocre érosif, parcheminé ou foliacé ne sont-ils pas une garantie certinequeles manifestations cutanées et muqueuses des poussées sucessives de la syphilis seront toutes superficielles et résolutives. Sans oate il en est habituellement ainsi et pour des raisons que j'exposerai )ot à l'heure; mais il peut se faire que des chancres bénins soient nivis, sinon immédiatement, du moins plus lard, de syphilides graves fcéreuses. Il n'est pas rare en effet devoir des syphilis dont l'accident rimitifetles premières poussées consécutives ont été insignifiants ou )ème ont passé inaperçus, se traduire au bout de plusieurs années par 9 profondes ulcérations de la peau et des muqueuses. Le fait con- •aire n'est pas moins exact. J'ai observé quelquefois des chancres ifectants dont la néoplasie était énorme et ressemblait à de grosses MDmes ; ils évoluaient de la même façon et se terminaient tantôt par ^lution, tantôt par ramollissement nécrobiotique. Eh bien, si la loi f concordance, dont on a fait tant de bruit, eût été exacte, un pareil •pbilome aurait dû produire une syphilis caractérisée dès ses premières mssées par des gommes ou des tubercules cutanés, sous-cutanés ou las-muqueux, par des suffusions plastiques précoces, par des acciînls tertiaires périostiques ou viscéraux prématurés, etc., en un mot irune syphilis entrant d'emblée dans sa phase tertiaire. J'ai constaté I contraire plusieurs fois que ces énormes néoplasies primitives n'enlinaient ni immédiatement, ni même plus tard, des éventualités aussi fhfiuses. J'ai vu un chancre infectant, de forme commune etd'inten- ^ moyenne, survenu après vingt jours d'incubation, déterminer ïi>ord un état cachectique grave, avec roséole papuleuse légère ; i>, au bout de dix semaines, le malade eut des tumeurs gommeuses li se succédèrent sans interruption pendant plusieurs années et il<€rèrent toutes, malgré un traitement énergique avec l'iodure de Usiium. D'un autre côté, j'ai observé un énorme chancre balano-pré-

MAL'ftlAC. — MAL.\l)inS YÊNKR. 11

418 PBONOSTio d'apbés la fobme du chahgrx.

putial qui avait subi la fonte nécrobiotique ne produire, auboutdetroii ou quatre mois, qu'une roséole érytbémateuse discrète.

La concordance entre l'accident initiai et les accidents consécotifî 9< trouve donc très souvent en défaut pour certaines formes de d^ancn», En est-il de même pour toutes ? Je crois qu'on doit faire des vé^^rsà au sujet des cbancres infectants pbagédéniques. Ce sont ceux (ji donnent le plus exactement la mesure de la forme et de la gra\ité dd accidents ultérieurs. Aussi leur pronostic me paratt-il, en géoeril, moins aléatoire à cet égard que celui des autres formes chancreu>e> ( est très fréquent, en effet, de voir une sypbilide ulcéreuse surrtt^ d'emblée, ou après une première poussée érytbémateuse, à la suited a cbancrc infectant, ulcéreux ou pbagédénique. C'est un fait qui a ét^ :j^ en lumière surtout par M. Bassereau : « Le cbancre, dit ce profil observateur, est la pierre de touche de la constitution. Par TactioD q^.'^ exerce sur les tissus, il est permis de prévoir la marche des ac< i<kii| consécutifs, soit prochains, soit éloignés, qui pourront se maDif'.^''f| La bénignité du cbancre annonce des symptômes constitutionncU }i^ graves ; sa malignité permettra au contraire de prévoir que le mûÀ sera atteint de symptômes consécutifs d'une grande gravité. ApK chancres indurés bénins surviennent les éruptions sj^philiti^ bénignes ; après les chancres indurés pbagédéniques survienoeot syphilides pustuleuses graves, les exostoses suppurées, les née les caries. Toutefois cette règle n'est pas sans présenter des eice(it dont on trouve, il est vrai, presque toujoursJa raison. Un traiten*'! bien dirigé, par exemple, pendant la durée d'un chancre phar^i^ nique, rend quelquefois les accidents consécutifs légers; c«nfl| un traitement mal dirigé, pendant la duré d'un chancre béniD. \»t rendre les accidents proportionnellement plus graves que le chano: Une maladie survenant pendant que la disposition syphilitique •f\i'i encore peut remettre en activité cette disposition et reproduira syphilides plus graves que les premières. Il en est de même i misère et de la vieillesse, etc. >

On voit, par ce qui précède, qu'il ne faut pas se fonder uniqneoyi sur les caractères du chancre infectant pour porter le pronostic '!• I syphilis pendant toute la durée de son processus. Des deux êlcnil essentiels du chancre, l'induration et l'ulcération, c'est le sevuuJ ,} doit être regardé comme le plus important, au point de vueda \t* nostic, parce que c'est lui qui détermine plus sûrement et p!i]^ stamment que le premier la forme grave ou maligne que prendra, ses premières manifestations, la maladie constitutionnelle. Cette <^

PRONOSTIC d'après l'adénopathib peimitivk. 419

de loi qu'on nomme loi de concordance n'embrasse toutefois qu'une période restreinte de la syphilis, car il peut se faire que les dispositions organiques du malade se modifient et impriment de nouvelles formes 3UI manifestations à mesure qu'elles s'éloigneront de leur point de départ. En prenant la question à un autre point de vue, c'est-à-dire en remontant des lésions ultérieures à l'accident initial et aux accidents intermédiaires, M. le D' Julien est arrivé aux conclusions suivantes : f Des chancres graves impliquent presque fatalement une vérole grave lans la suite, même alors queles premiers accidents qui les ont suivis « sont montrés bénins. Des chancres superficiels peuvent être suivis Taccideots tertiaires fort graves, même après les secondaires les plus égers. »

L'adénopathie spécifique occupe une si large place dans la syphilis fimitive qu'il serait assez naturel de supposer qu'on peut faire quelque )Ddement sur elle au point de vue du pronostic. Eh bien, là plus encore Q^pour le chancre, on s'exposerait à de nombreuses déceptions si on •oyait qu'il existât une corrélation exacte entre les engorgements gantiounaires et les accidents consécutifs. J'ai souvent constaté, au conaire, un rapport inverse entre ces deux ordres de manifestations. insij'ai vu l'adénopathie manquer ou rester presque insignifiante, ndant toute la durée du chancre, chez des malades qui furent affectés lérieurement de syphilides ulcéreuses et même malignes. Chaque nr il entre dans mes salles des malades dont l'adénopathie présente i développement très considérable et qui cependant n'ont que des )ubles constitutionnels légers et des syphilides résolutives. Dans les philis graves, accompagnées de viscéropathies précoces , je n'ai pas (uarqué que les gangUons fussent plus atteints que dans les syphilis nignes.

Ce fait a lieu de surprendre, si l'on songe au rôle considérable que »<" le système ganghonnaire dans la genèse et dans la diffusion du ncipe virulent. Il n'est pas douteux que c'est un des agents les plus ifs de l'intoxication. En outre, les gangHons sont des organes nialopoïéliques, et, à ce titre, leurs lésions doivent contribuer à )*iuire raltéralion du sang qui se montre chez beaucoup de sujets à 5n de la syphilis primitive et surtout pendant les premières phases la période secondaire. Pour cette double raison, l'adénopathie uait avoir une signification pronostique considérable ; mais les faits «souvent à l'encontre des inductions les plus rationnelles, et en carence les plus solidement appuyées sur la physiologie patho* :ique.