DEUXIEME INCUBATION OU INCUBATION SYPHILITIQUE

plastique et fonctionnelle? Il n'est pas douteux qu'à partir du jour •> un chancre syphilitique a fait son apparition sur un point quelcooqi du corps, les germes morbides, dont il est le foyer et le laboratoin vont éclore, se multiplier et se répandre à profusion dans Torganism Quel que soit le point de vue théorique auquel vous vous placiez poi juger la néoplasie primitive : que vous l'admettiez comme le prind] et la source de tout le mal, ou que vous ne voyez en elle qu'un prtrmi résultat de l'intoxication, vous ne pouvez lui contester une imm^ valeur pathogénique. Les adénopathies multiples qui surviennenl di le début de l'accident primitif n'en sont-elles pas une première preuvi Sans doute, le processus toxique n'est pas visiblement générdi.^ puisque l'irradiation ne dépasse pas encore les limites de la cinfl scription lymphatique où siège le chancre. Mais déjà, par leur cara< 14 éminemment spécifique et par leur analogie frappante avec la U-4 dont elles procèdent, ces adénopathies révèlent leur rôle duui genèse des altérations que produit la maladie qui tout à l'heure, sj ne Test déjà, va devenir décidément constitutionnelle.

l)i:U.Xli:ME I.>CL'B\T10N ou INCUBATION CONSTITUTIU.XNKLLK, l.NCUBÂTIOX SI PBlLlTlUl C

Époque de soti début et do sa terminaison : elle commence avec le chancre et finit j%< tion de» troubles constitutionnels.

Sa durée moyenne, est de quarante-cinq à soixante jours. Rapport de cette durcf a\ • j les Caractères du chancre syphilitique. Une courte incubation est en général un ftiir^. • ^ i?t s'observe plus fréquemment dans les chancres fçraves que dans les chancre?* h-:. limilos cxtiviiips: vinjçt-cinq i trente jours; quatre-vingt à qnatre-vingt-dix. Vu «i*-. • .sur l'intoxication.

Principales circonstances qui font varier la durée de Tincubation syphilitique. -Intln*»: • ■ ment ^(.'neral : il recule probablement l'apparition des accidents constitutionaeK -df>â climats : le froid allonge et la chaleur abrège les étai>es de la syphilis et par < o»'^ incubations. — Influence des maladies intercurrentes : les lièvres et les phleginasie*> j r • durée de l'incubation syphilitique.

L'intervalle qui s'écoule entre l'apparition du chancre infe^ l: ré[)oque où se manifestent les premiers troubles de la santé c^i> doit être désigné sous le nom de deuxième incubation. On p^r^ aussi l'appeler incubation constitutionnelle y ou ineubatiotisypAUu'i par opposition à V incubation chancreuse. S'il n'y a aucune inceni sur son début, puisqu'il est le même que celui du chancre, peav son terme est-il plus difficile à fixer. Ce terme, ce qui le mar^ l'affirme le mieux, ce sont les manifestations cutanées et muquf^ Néanmoins, je crois qu'il est plus rationnel et plus palhologit dire que la deuxième incubation se termine lorsque font eu l<i

DUllEE DK L INCUBATION SYPHILITIQUE. 451

les troubles constitutionnels multiples et variés qui ne sont, au surplus, que les prodromes certains des premières éruptions syphilitiques.

La durée de la deuxième incubation est loin d'être la même chez ms les sujets. En prenant la moyenne d'un nombre considérable de :as où la maladie a été abandonnée à sa marche naturelle, et où aucun îTénement pathologique n'est venu contrarier la régularité du procèsras, on arrive à une moyenne de 43 à 85 ou 60 jours. Quand on l'enviâge dans ses rapports avec la durée du chancre infectant, on trouve [u'elle est beaucoup moins variable que cette dernière. Aussi setromlerait-on singulièrement si on voulait établir une équation entre les leux. Je serais plutôt tenté de croire qu'elles présentent un rapport Qverse. Vous verrez, en effet, quelquefois de petits chancres éphésères n'être suivis qu'au bout de deux mois et plus des accidents contitutionnels, tandis que certains autres chancres graves, étendus ou refonds, persistent encore longtemps après l'éclosion des premières lanifestations syphilitiques.

11 y a quelques jours^ j*ai pu suivre le processus d'une incubation syphili-r que pendant toute sa durée, qui n'a pas été moindre de soixante-huit jours, li surreillé le malade avec la plus grande attention, et je ne suis parvenu à réouvrir chez lui aucun symptôme, si minime qu'il fût, avant l'époque où deux aques muqueuses de la gorge vinrent attester, de la façon la plus irrécusable, fait de Hntoxication générale. Deux petits chancres à peine érosifs et aussi DiDs que possible s'étaient complètement cicatrisés au bout de dix jours, el il trait même longtemps que leur induration avait disparu, quand se montra D^Qc spécifique. L'adénopathie inguinale, elle aussi, n'avait laissé que peu

traces. Il ne serait pas exact toutefois de rapporter ce contraste entre la i^e durée de l'incubation et la brièveté des chancres aux seuls caractères

C'.'S derniers, car j'instituai dès le début, au troisième ou quatrième jour de ccidenl primitif, un traitement bydrargyrique qui a peut-être prolongé au là de son terme habituel la phase prodromique de la syphilis confirmée.

J ai observé par contre des néoplasies très volumineuses du sillon Jano-préputial, qui, malgré leur gravité apparente et leur persistance, ont produit leurs effets constitutionnels qu'après un délai de deux ois ou deux mois et demi. Il est donc difficile, en se fondant sur les raitères intrinsèques d'un chancre, de calculer rigoureusement poqoe des manifestations générales. Il m'a semblé que, toutes choses :ales d'ailleurs, les chancres syphilitiques à tendance ulcéreuse, et rloul les chancres phagédéniques, étaient suivis de l'incubation phililique la plus courte. Et comme, en général, la syphilis qui leur

452 LIMITES EXTRÊMES DE L^IKCCBATION STPHILITIQUE :

succède est grave ou maligne^ du moins dans sa première phas^, on » s'éloignerait pas beaucoup de la vérité en disant que la courte «iu: • de l'incubation syphilitique est la plupart du temps un signe de nua vais augure.

Je voudrais pouvoir vous fixer sur les limites extrêmes de l'-u durée. J'en ai vu de 25 à 30 jours : ce sont les plus courtes, (juii aux plus longues, elles peuvent aller jusqu'à 80, 90 jours ; mai^ cVj un fait exceptionnel ; je n'ai qu'une confiance médiocre dans celh> «;« se prolongent beaucoup au delà. Il est probable, en effet, que l^'s y: mières poussées auront été méconnues ou seront passées inap» :,^^ du malade et du médecin. Si après un chancre présumé syphilili^:-: mais d'une nature un peu équivoque, il ne survenait aucune roani:> tation générale, au bout de trois ou quatre mois, pourrait-on aftlriun que le malade n'a pas la syphilis et qu'il est à l'abri de tout ao4 i>>ii constitutionnel, prochainement ou dans un avenir éloigné ? Il esi f^ difficile de répondre péremptoirement à une pareille question. L^ dépend de la certitude plus ou moins grande qu'aura laiss^-e duf votre esprit la nature du chancre que vous avez examiné ou s*.!.:^ S'il s'est présenté avec les caractères indéniables de la Déopla>it' |i:^ mitive, et surtout s'il a été accompagné d'une adénopathie polyjaXk glionnaire, ne renoncez pas aux prévisions qu'il vous avait dû* à suggérées, alors même que vous verriez la durée de l'incubation J stitutionnelle dépasser les limites de sa plus longue durée. Mai^^i. ê^ contraire, vous n'avez eu que des soupçons et que, par ses s>inpto:a( équivoques, l'ulcération primitive se soit dérobée à un diagnc positif, exposez vos doutes et faites des réserves sur le pronostic, en vous montrant de plus en plus enclins à la négative, relative à l'intoxication, à mesure que se prolongera la phase de la deuxincubation.

Parmi les circonstances qui, en dehors de la variété du «ht: syphilitique, peuvent hâter ou différer l'apparition desaccidents j raux, il en est trois sur lesquelles je veux vous dire quelques mot« a fait jouer un rôle considérable au traitement spécifique dans la d de la deuxième incubation. On a prétendu qu'il l'augmentait en n temps qu'il atténuait les premières poussées cutanées et muqueu si même il ne les prévenait pas. Celte manière de voir est ce ment exagérée. Combien de fois n'ai-je pas constaté, en dépit médication hydrargyrique instituée dès l'apparition du chancre. Tincubation constitutionnelle ne dépassait pas sa durée naoyenn-puis, comme cette durée est variable, qui peut affirmer, dans le • i-

CIRCO^STAKCBS QUI FONT VABIBR SA DUBÉE. 453

ToD intervient, qu'elle n'eût pas été aussi longue, si vous vous étiez abstenus de tout traitement? En général, du reste, les spécifiques ont beaucoup plus de prise sur les lésions actuelles que sur celles qui ne doivent apparaître qu'à une époque plus ou moins éloignée. Donc, tout en regardant comme une proposition assez rationnelle que le traitement dans la syphilis primitive doit reculer l'explosion constitutionnelle, je ne crois pas qu'on puisse rétablir sur un ensemble de faits suffisamment démonstratifs.

Ilin'a semblé que les deux circonstances suivantes exerçaient une nfluence plus positive sur la deuxième incubation. Je veux parler des maisons et des maladies intercurrentes. Il y a longtemps qu'on a dit [ue dans les climats chauds les étapes de la syphilis étaient plus courtes 'i que ses périodes se succédaient à des intervalles plus rapprochés |ue dans les climats froids. Ce fait, constaté par un grand nombre fobservateurs, me parait hors de doute. Mais il ne se produit sur une Tande échelle et d'une façon très large que dans les régions où les iifférences de température sont excessives. Dans nos climats tempérés, "^s écarts thermométriques sont trop faibles pour faire varier sensiblelent l'évolution de la maladie constitutionnelle. Il faudrait des saisons xceptionnellement chaudes ou froides pour en modifier la durée dans n sens ou dans l'autre. Je ne sais si je me trompe, mais l'hiver rigoueiix (1879-80) que nous avons traversé n'en serait-il pas une preuve? I m'a semblé que fréquemment l'incubation constitutionnelle avait été eoicoup plus longue qu'en d'autres saisons. Maintes fois j'ai vu chez ^s malades non traités et atteints de chancres sérieux^ l'apparition des ccidents secondaires ne se faire que 60, 70 jours après le début de accident primitif. Presque toujours, en décembre 1879, en janvier t février 1880,1a durée de la deuxième incubation a dépassé sa loyenne. JMgnore si d'autres observateurs ont fait la même emarque.

Une assertion qui ne vous étonnera point, parce qu'elle repose sur s données fondamentales de la physiologie pathologique, c'est qu'un rénement morbide violent, s'emparant de l'organisme pendant l'incubation syphilitique, ne peut manquer de la prolonger et de retarder lias ou moins longtemps l'apparition des accidents consécutifs. Et emarquez que ce n'est pas là une vue théorique de l'esprit ; c'est un ait d* observation qui rentre dans le domaine trop restreint de ceux lom on peut donner une explication satisfaisante. J'aurai plusieurs ois à vous entretenir de l'action que les maladies intercurrentes lercent sur les manifestations de la syphilis et sur son processus. Je

454 TROUBLES CONSTITUTIONNELS PBODBOKIQUES

VOUS ajourne à cette époque pour l'interprétation d'un fait que je w borne aujourd'hui à constater. Parmi les maladies qui agissent le plu^ sûrement sur la durée de l'incubation pour la prolonger, il faut pU* >^ en première ligne la fièvre et les phlegmasies, c'est-à-dire les aff»M tions aiguës qui, mettant enjeu toutes les synergies fonclionnelle< dj l'organisme, l'emportent dans un mouvement de réaction si pui>s^ et si concentré, que tout autre acte morbide, quelle que soit >»i imminence, est forcément ajourné jusqu'à la convalescence et m^m au delà.

TBOUBLKS constitutionnels oui se MANIFESTE7IT k LÀ FIN DE Là SYTHILIS PKIHIT1TB, ir :'S^ XT PENDANT LES PREMIERS JOURS DE LA SYPHILIS SECONDAIRE.

Altérations du tang causées par l'intoxication syphilitique : Diminatton d<*ft irlohule» roa^r^»* - a:.

tation de ralbiimine et des globules blancs. Insuffisance des recherches sur la dyscrasie syphilitique. — Si ranémie constitae le pin» ^ •

son élément principal, il en existe d'autres : pléthore globuleuse, altérations de la ûhnu*. Le principe virulent n*agit probablement sur le sang que par rintermédiaire des orgaoe^ ft^a

poïétiqut's. Fièvre syphilitique: Sa place dans l'évolution de la maladie constitationnelle. Elle sf» tj «'t*

tout pendant les premiers jours ou les premiers mois de la phase virulente. — Sa t'r^-'^

incomparablement plus grande chez la femme que chez l'homme. — Ses divers types. .\. Type intermittent^ quotidien, vespéral et nocturne avec prédominance des stades d«^ «^^-^

de sueur : c'est le plus commun. -~ Cas de fièvre syphilitique à type tierce comple^t Rirt j*i

type.

B. 2'ype rémittent. — Irrégularité dans la composition des stades, le retour et la <ir« paroxysmes. Troubles de la sanU^ générale et des fonctions nerveuses.

C. Formes irrégulière* et variée* de la fièvre syphilitique: forme larvée avec prèdomia): * cidents névralgiques : forme pseudo-pernicieuse ; forme plus ou moins contioae et tji |>h r

Intégrité presque complète des fonctions digestives pendant tonte la durée de la fièvre sv » Analogie de cette fièvre avec la fièvre nerveuse et la fièvre rhumatique. Quel que »o't > j elle est essentielle, c'est-à-dire indépendante de toute lésion définie et locale. Elle con&t.tc- • a de synergie réactionnelle contre l'intoxication générale.

Pronostic de la fièvre syphilitique : sa bénignité. Cette fièvre ne préjuge rien pour la\'--. tient beaucoup plus de l'individu que de la diathèse. Sa guérison spontanée. Ef1Scacat<» * * * " du mercure et surtout de l'ioduro de potassium.

11 ne faut pas séparer les troubles constitutionnels qui se inanif»^*^ dans la période (^'incubation syphilitique de ceux qu'on observe f^ dant la première phase des accidents constitutionnels. L'état inr.rt^ général qui s'établit alors dans l'organisme forme un tout codl: malgré ses intermittences, un ensemble homogène procédant mêmes causes, soumis aux mêmes vicissitudes, et qui sert comintrait d'union entre la syphilis primitive et la syphilis secondair . part respective qui revient à l'une ou à l'autre de ces deux phasn > difTicilc à fixer. Ce serait même une distinction très inutile et tout i ficielle. Le retentissement du chancre sur l'état fonctionnel de ^♦^

AUKONÇANT L'INYASION DE LA STPHILIB GÉNÉBALISÉE. 455

mie est sans doute un événement capital dans l'ensemble du processus et fait partie de son histoire. Mais, d'un autre côté, remarquez que ce foyer s'éteignant à l'époque où tout l'organisme commence à souffrir, son rôle pathogénique est terminé. La phase du* déclin est arrivée pour lui quand celle de la constitutionnalité commence à s'emparer de toute 1 économie en élargissant le cadre de ses manifestations et en les multipliant à l'infini. Ces troubles généraux appartiennent donc plutôt à la syphilis secondaire qu'à la syphilis primitive ; et la preuve, c'est que leur apparition ne se fait que dans les dernières semaines du chancre et même fréquemment, je vous le répète, à une époque où celui-ci a cessé d'exister.

Comme on pouvait s'y attendre, l'un des premiers effets de l'introduction du principe syphilitique dans l'organisme est une altération progressive du sang. Les analyses du liquide, faites il y a une quarantaine d'années par M. Grassi, dans le service de M. Ricord, ont mis le fait hors de doute. Il résulte de ces analyses que pendant l'évolution du chancre infectant, soit avant, soit plutôt après l'éclosion des manifestations cutanées ou muqueuses les plus précoces, l'albumine du sang augmente et les globules rouges diminuent. Ainsi la moyenne des globules rouges chez l'homme bien portant, qui est environ de 141 , ne donna, durant la période chancreuse, que les chiffres 9S, 94, 76, 33, 90, etc. D'un autre côté, l'albumine, dont la moyenne est de 69 à 70, atteignit la proportion considérable de 104, 106,123, 426, 115, etc. Quant à la fibrine, elle resta normale.

Outre la diminution des globules rouges et l'augmentation de l'albumioe, il se produit encore une autre lésion dans le liquide sanguin : c'est l'augmentation des globules blancs. Ce sont là évidemment des résultats précieux à enregistrer et ils l'ont été depuis i 844 par tous les auteurs qui ont écrit sur la syphilis. Mais ils remontent à une époque éloignée et peut-être auraient-ils besoin d'être contrôlés par des analyses et des numérations nouvelles. De plus, il serait indispensable, pour se rendre un compte exact du processus d'intoxication, de constater, par des recherches multipliées sur le même individu, le moment précis où comipence l'altération du sang. Il est à croire qu'elle ne survient pas d'emblée et qu'elle n'atteint pas du premier coup toute son intensité. Elle doit se produire peu à peu, depuis le moment où le chancre irradie ses premiers effets toxiques sur les ganglions régionaux, jusqu'au moment où apparaissent les premières manifestations constitutionnelles. Il serait intéressant aussi d'étudier les altérations

456 DYSCKASIE SYPHILITIQUE : DDONUTION DBS GLOBULES BOUGES.

du liquide sanguin pendant la période de l'incubation chancrease ti i poursuivre ces recherches au delà des premières manifestalioDs coq^ cutives, et pendant toute la durée de la phase virulente. On peutci [ affirmer que nous ne possédons encore que des notions très rudima taires sur la dyscrasie syphilitique.

Et puis, cette dyscrasie est-elle aussi simple, aussi uniforme ({u'ol suppose, chez tous les sujets? N'en verrez-vous pas quelquefois ob lesquels la chloro-anémie fait non seulement défaut, mais semble m placée par un état tout contraire, par une sorte de pléthore globiil^a rouge, accompagnée de phénomènes qui se rapportent à une altirâii* de l'élément fibrineux du sang? Il existe, suivant les cas, des modiLv tions beaucoup plus complexes qu'on ne le suppose. Sans rien pnrj ger du résultat que donneront ultérieurement des analyses plus eu plètes et entreprises sur une plus large échelle, je ne crains pas de di que la chloro-anémie n'est pas le dernier mot des altérations saa.-.in dans les premières phases de la maladie constitutionnelle. Quoi <f en soit, la pénurie des globules rouges, l'augmentation des gluic^ blancs et de l'albumine, qui se montrent chez un grand noml y malades, vers la fin de la syphilis primitive et au commencement 'M syphilis secondaire, constituent un fait d'une importance ca(>:d Comment se produit une pareille lésion ? Le principe virulent a..) directement sur les globules et sur l'albumine, ou bien n'altc*^ leurs proportions relatives que secondairement et par l'internitii^ des organes hématopoïétiques?. Cette dernière hypothèse est um.- | réunit en sa faveur la plus grande somme de probabilités, et je (ivjl trerai plus tard, quand je m'occuperai de la pathogénie des ir- -ij constitutionnels, qu'elle est la seule que nous puissions adm^.^ parce qu'elle est la seule qui soit conforme aux lois de la physi* pathologique.

Parmi les troubles constitutionnels qui annoncent rintoiiiiî générale de l'organisme et présagent l'explosion prochaine de> a: dents consécutifs, cutanés, muqueux ou autres, appartenant au dd de la période secondaire, il faut placer au premier rang la fièvn» >5î litique. Quoique la syphilis, envisagée dans l'ensemble de son [-: i sus, soit une maladie essentiellement apyrétique, cependant st>ii -h] sion provoque quelquefois une réaction fébrile, qui a descan'l propres et pour ainsi dire spécifiques. Plusieurs auteurs anciens. M de Vigo, Jacques de Béthencourt, Mathiole (de Sienne), les i^ii indiqués plutôt que décrits. Mais c'est Hunter qui, le premier, ri donné un tableau magistral :