SUB LE DÉVELOPPEMENT DES STPHILIDES

là défervescence. Il y a incompatiblilité entre ces 'actes ou mieux il y a impuissance de l'économie à les concevoir et à les subir ensuite simul- UDément. — Mais lorsque l'organisme a repris possession de luiiDéme et qu'une convalescence franche s'est établie, l'aptitude aux manifestations tégumentaires de la syphilis est-elle plus prononcée qu'auparavant? Je crois que cette question n'a point été soulevée et je o'ai devers moi aucun document pour la résoudre. Il est probable qae U plupart des maladies fébriles n'agissent que comme le font, en général, toutes les autres causes dépressives et sans qu'il y ait rien de spécial dans leur manière d'être vis-à-vis de la diatbèse. U faudrait en excepter cependant les fièvres éruptives dont quelques-unes laissent peut-être la peau dans un état d'imminence morbide bien propre à favoriser l'invasion des sypbilides*. M. Bamberger cite le cas d'une syphilitique chez laquelle la variole, après avoir évolué normalement, ht suivie, pendant la période de dessiccation, d'une métamorphose des pustules en efflorescences papuleuses et végétantes qui finirent par éeveoir de larges plaques humides syphilitiques avec adénopathies et cédèrent très rapidement à un traitement mercuriel. — On a constaté fréquemment des poussées de syphilides à la suite de la vaccination, sans qu'on put accuser celle-ci d'avoir communiqué la maladie. Enfin on a cité aussi les fièvres intermittentes parmi les causes occadonnelles des affections spécifiques de la peau et des muqueuses. Quant à l'influence des maladies chroniques elle est encore plus obscure que celles des maladies aiguës. On voit souvent la syphilis SQsciter l'action scrofuleuse sur la peau, dans les glandes lympha-

1. J'ai ea récemment la preuve de ce fait : — X..., âgé de vingt-huit ans, entra dans mon service le 14 février 1889, pour deux chancres syphilitiques siégeant, Tun sur le prépuce, l'autre sur le filet. Ils étaient survenus vers le 24 janvier et s^étaient compliqués âuit jours après d'une adénite très volumineuse à droite, aiguë et fort douloureuse. — Le 13 février (^*jour des chancres), le malade, qui éprouvait depuis quelques jours du milabe (^^énéral, de Tanorexie et de la courbature, fut pris d'une fièvre vive, et, le soir ^*^me, il s'aperçut que sa poitrine était couverte d'une multitude de taches rouges très petites; en outre, il avait du larmoiement, du catarrhe nasal et des éternuements. — U 15 férrier, à ma visite du matin, je constatai chez lui tous les symptômes de la rou- ?dc>le : Yoix rauque, yeux injectés et larmoyants, écoulement nasal très copieux; toux frét]aente, pénible et retentissante, râles et rhonchus abondants disséminés dans les bronches des deux côtés; pouls 100 ; taches rubéoliques, petites etconfluentes sur la face, e tronc et les membres, avec congestion prononcée dans leurs interstices, etc. Cette rjugeole suivit son cours normal : au 4* jour de sa durée, la fièvre tomba, tous les symp- \*mes s'amendèrent à la suite d'une défervescence franche, et la desquamation commença à se produire.

Vers le èO février (27« jour des chancres, 7' de la rougeole), pendant que l'éruption mbéoliqae était en pleine période de desquamation» une syphilide papuleuse plate, gêné-

494 CAUSES LOCALES. — TBAUHATISME.

tiques, sur les viscères, mettre en jeu la prédisposition rbumui oi oudartreuse. Ëti bien, il est assez naturel de supposer qu un effet ^ logique inverse doit se produire, et que parfois des poussées sypj tiques peuvent être suscitées sur la peau et sur les muqueuses p^ excitation qui a son point de départ dans une autre maladie coLi tionneUe.

Les causes locales des syphilides sont mieux connues, plus pr et moins difficiles à contrôler que les causes générales et cod tionnelles. Ainsi toute irritation un peu vive de la peau peut fair^ gi sur le point qu'elle occupe et autour d'elle une éruption syphiii.: J'ai vu de nombreux exemples de ce fait en appliquant des véskdt.' A leur surface les syphilides deviennent promptement coofim tandis que partout ailleurs elles manquent ou restent discrètes, irritations locales ou générales sur le tégument externe seront |»rtoujours suivies de mêmes effets, surtout pendant la période de^ > lides érythémateuses et papuleuses. Ne sont-ce pas elles qui fat luler et qui perpétuent indéfiniment sur certains points les énip de plaques muqueuses, à la bouche et à la gorge chez les fuju à la région génito -anale chez les femmes, dans les points peau que le frottement et la chaleur excitent et congestionnent V autre cause très commune d'éruptions syphilitiques de toute d qui a été très bien mise en lumière par M. le professeur Veriit sont les lésions traumatiques. On trouve dans divers auteurs yv. exemples de syphilides localisées que des violences extérieuin

ralisée et confluente, fit son apparition, sans avoir été annoncée par aucun ; ' avant-Kïoureur. —Les chancres, à ce momcut-là et même depuis quelques] cr^ guéris et l'adénite inflammatoire qu'ils avaient suscitée à droite s'était di-par enchantement, sans suppurer, dès les premières heures de la njugeoit^. :u-^ pathie inguinale spécifique persistait. — Lç '27 février (7» jour de la syihii:. des chancres), voici quel était Tétat du malade : papules lenticulaires de m •^' seur, confluentes et rouges sur la partie antérieure des jambes, discrètes ^t^ et sur le ventre, très confluentes et violacées dans le dos, sur les épaules h t > cou, encore plus confluentes à la'face, sur le front et dans la barbe, ou'^. 'cent à se couvrir de squames grises, abondantes aussi sur les extrémit<r> ^u ^ rien aux mains ni aux pieds. Voix encore rauquc, pas de plaques mu^- ~ clairs, toux moindre, peu de fièvre, langue nette, appétit.

L'invasion d'une rougeole, au 20« jour de l'accident primitif a donc eu jm. .' r h !• de hâter la guérison des chancres et de faire disparaître très Tîte le bub->' toire qui les compliquait ; 2*» d'abréger considérablement la durée de la deui- . tion, puisque la syphilis généralisée s'est déclarée le 27" jour des chancre-.* survenir vers le 45« ou le 50«, comme c'est l'ordinaire. N'est-il pas nature.! supposer que la rougeole qui, sans aucun dou|e, a fait éclore prématur. • • lodermie, a eu aussi quelque influence sur sa forme et surtout sursacooCu: -

SYMFTOMATOLOGIK GÉNÉRALE DES SYFHILIDES. 495

provoquées de toute pièce. Parmi les plus curieux je vous citerai celui que rapporte M. Petit qui a étudié de concert avec son maitre, M. Verneuil, la question qui nous occupe : chez un vieillard, âgé de quatrevingt-huit ans, une syphilis, restée latente pendant soixante-sept ans, fat réveillée par une luxation de l'épaule et se manifesta sous le mode ulcéreux, par quelques pustules de rupia sur la région deltoïdienne. — Des pustules ecthymateuses survinrent au voisinage de deux écorchures de la jambe chez un syphilitique (Bazin). — Une légère plaie da dos du nez s'entoura d'une zone de tubercules (Cazenave), etc. Les syphllides localisées produites par une excitation traumatique présentent en général la même * tendance ulcéreuse et destructive que les syphilides localisées survenues spontanément. Ces sortes de déterminations gagnent en effet presque toujours en profondeur ce qu'elles perdent en surface.

Telles sont les principales circonstances qui, de près ou de loin, en dehors de l'organisme ou dans son sein, paraissent provoquer ou favoriser l'apparition des syphilides. Mais, je vous le répète, elles sont avant tout, comme les autres accidents de la syphilis, une émanation spontanée de la diathèse, aidée par des prédispositions individuelles souvent inexpUcables. — Passons à un ordre de considérations moins hypothétiques.

SnirroM ATOLOGUE. — Toutes les dermatoses, malgré la diversité de leur origine, sont constituées par les mêmes lésions élémentaires. Qu'elles soient accidentelles et transitoires ou constitutionnelles et chroniques, vous les verrez toujours se formuler sous les principaux modes morphologiques que je vous ai énumérés. La dartre, l'arthrilis, la scrofule, par exemple, pour ne citer que les principaux groupes Qosologiques, produisent sur la peau, comme la syphiUs, des érythèmes, des papules, des ulcérations, des vésicules, des bulles, des tubercules, etc. Elles ne créent rien en dehors de ces lésions génératrices communes. Aussi a-t-on pu dire, avec quelque apparence de raison, qu'il n'existait point de spécificité indéniable dans la morphologie dermatopathique. Cette assertion est plus rigoureuse que vraie et ici, comme dans beaucoup de cas, l'absolu conduirait à l'erreur. Si au lieu d'envisager les dermatoses dans ce qu'elles ont d'abstrait et de général, on les étudie dans l'ensemble de leurs manifestations ; si on choisit et si on groupe les particularités qui leur sont conmiunes, on arriye à leur composer avec ces traits épars , de valeur différente mais constante et concourant tous au même but, une physionomie

496 DIMOKPHIE. — POLTHOBPHIB.

originale et douée de caractères généraux suffisamment pathogaoi] niques pour les besoins de la clinique. Voici pour la dermatolo^'i*' la syphilis quels sont ces principaux caractères généraux.

1" Dimorphie. — Vous verrez par la suite que la tache érylhéii teuse, la papule, la vésicule, la bulle, le tubercule, la squame, etr. sont pas absolument les mêmes dans les éruptions syphilitiques e\4 les éruptions d'ordre commun. C'est cette différence qu'on DoamM morphie. A quel degré existe-t-elle? Dans quels types se monlre-i le plus accentuée? Quelquefois elle est faible, mais souvent elledev si tranchée dans quelques espèces de syphilides, qu^elle constitue signe diagnostique presque infaillible. La plaque muqueuse eo es exemple. Aucune affection commune de la peau ne produit une es analogue. La papule dentelle dérive est transformée par la syphili un produit morbide dont Tautonomie est si accentuée qu'elle ù jusqu'au type. Dans les dermatopatbies qui procèdent des iutneuï des suffusions dermiques et hypodermiques tuberculo-gommei vous trouverez aussi très souvent le dimorphisme porté à un Ireî degré.

2" Polymorphie. — Il faut entendre par là une tendance codS des éruptions syphilitiques précoces de diverses formes, à se contrer et à s'associer sur le même individu. La simultanéité d sieurs types générateurs et de leurs variétés dans la même poussée tive est un caractère fort remarquable des syphilides et sur 1 peut s'appuyer avec assurance pour le diagnostic. Trois causes y sent le polymorphisme spécifique: le processus chronique des s\ leur aptitude aux récidives et les métamorphoses diverses que lésion élémentaire. Cette dernière cause ne joue, il est vrai, i rôle accessoire dont les effets s'observent aussi dans les êni[ d'ordre commun. Hais vous n'y verrez jamais, comme dans les 5 lides, surgir une nouvelle forme typique, bien longtemps avaai celle qui l'avait précédée ait disparu. Quoique le polymorphie produise principalement dans la phase des dermatopatbies ges sées, on la constate encore pendant la période de transition et i plus tard en plein tertiarisme cutané ^

3" Coloration et pigmentation. — Les sjphilides ont une coloi qui leur appartient presque exclusivement. Elle avait frapf«é Id

1. Il ne faut pas confondre le polymorphisme syphililique avec c«lai qoi r^coexistence d'éruptions spécifiques et d'éruptions d'ordre commuD. Pour *.polymorphisme vrai, il faut que les divers éléments générateurs qui chi.>-cèdent tous de la même cause générale qui est ici la syphilis.

COLORATION BT PIGMENTATION. 497

miers témoins de la syphilis au seizième siècle. N. Massa (1532) leur trouvait une mauvaise couleur. Fallope (160i) eut l'heureuse idée de comparer la couleur des éruptions syphilitiques avec celle de la chair de jambon. On n'a rien trouvé de mieux ; la coloration cuivrée, inventée par Swédiaur et devenue classique, est beaucoup moins exacte. Les aaaacesy les teintes du rouge particulier aux éruptions syphilitique soDt du reste assez difficiles à définir, et puis elles varient suivant la période de la maladie. Toutes, à peu d'exceptions près, se tiennent dans la gamme sombre. Les syphilides récentes sont roses, puis rouges et c'est surtout vers la fin qu'elles prennent la teinte spécifique. Dans les exanthèmes généralisés du début, la roséole et les papules, par exemple, la coloration est moins foncée que dans les syphilides tardives et circonscrites, tuberculeuses ou papulo-tuberculeuses. C'est à elles surtout que s'applique rigoureusement l'expression de couleur chair de jambon. Suivant Bazin, la teinte sombre très foucée d'une éruption syphilitique est un indice de sa tendance à l'ulcération ^ Dans les saillies pleines, comme les papules et les tubercules, toute la surface de la lésion présente la teinte syphilitique; elle est au contraire disposée en auréole autour des vésicules, des ulcérations ou des groupes qu'elles forment. — Chez les sanguins cette teinte est d'un rouge terne et tourne au violet sombre ; elle est pâle et effacée chez les anémiques, livide et bleuâtre chez les cachectiques, grise ou brune chez les vieillards. La pression du doigt la fait souvent disparaître, mais quelquefois pas complètement, et il reste, après l'évacuation des vaisseaux, une teinte comme ecchymotique. Presque toujours alors succède à la rougeur une macule de nuance allant du gris ou du jaune clair jusqu'au brun et même au noir. Cette pigmentation constitue un des traits les plus remarquables des syphilides. Je vous l'ai montrée autour de la cicatrice du chancre infectant ou sur toute l'étendue du point qu'il occupait. Vous aurez fréquemment l'occasion de la constater dans les éruptions anciennes et profondes beaucoup plus que dans celles qui sont récentes et superficielles. Elle résulte d'une coagulation du sang dans les vaisseaux ou d'un épanchement de la matière colorante entre les faisceaux du tissu conjonctif, ou mieux encorde d'une augmentation et d'un mode de distribution nouveau de la matière pigmentaire normale dans les cellules cylindriques du réseau de Malpighi. Ces anoma-

1. D'après ce célèbre dermatologiste, les arthritides présentent une coloration d'un roa^e vineux; les scrofulides, une coloration d'un rouge ocreux; et les herpétides, une uiloration rosée.

^fACRIAC. — MALADIES VÉNÉR. 32

>ril

498 CONFIGURATION. — 8YMÉTBIK. — TOPOGEAPHIE.

lies de pigmentation s'observent aussi dans certaines variétés de Ikhdi et dans de vieilles dermatopathies qui n*ont rien de syphilitique^

4" Configuration. — Les éruptions syphilitiques précoces sont vent distribuées sur toute la surface du tégument, sans ordre elcomi au hasard ; mais en général elles affectent plus tard la forme circul; ou demi circulaire, non seulement dans chacun de leurs éléiDe générateurs, mais aussi dans les divers modes de groupement qu constituent. Il en résulte des cercles complets, des arcs de ce isolés, tangents ou entremêlés, des ovales, des fers à cheval, des c tours polycycliques, etc., et tous les dessins variés que peuvent p duire des combinaisons de lignes courbes '.

5® Symétrie. — Elle est une conséquence de la configuratio chaque lésion éruptive isolée ou chaque groupe, est susceptible, effet, comme nous l'avons déjà vu pour la néoplasie primitive, d* divisé par la pensée en deux moitiés égales et à peu près superposabi — Mais il y a une autre espèce de symétrie qui consiste dans ce qu'une éruption syphiUtique est à peu près également répartie chaque moitié du corps, des deux «côtés de la ligne médiane.-s'observe invariablement dans les éruptions précoces et généralin^ et cette disposition n'est jamais plus frappante que dans les r^j; affectées de plaques muqueuses. — Dans les syphilides intenné et surtout dans les syphilides tardives, profondes et circonscrite symétrie est beaucoup moins fréquente. Elle fait même très sou défaut. Mais il ne faut point élever cette particularité à la hauteur d caractère pathognomonique des lésions tertiaires, comme le M. Hutchinson.

6" Topographie. — La distribution des syphilides sur les divers» gions du corps présente souvent des particularités qu'on ne trouve dans les autres affections cutanées. La syphilide érytbémateuse se veloppe principalement sur le tronc et sur les flancs, à la partie ini

1. On pourrait parler aussi de Todeur qu'exhalent certaines syphilide>. Ce-' fétidité suigeneris qui est d'un grand secours pour le diagnostic. Les papules roc) . ' humides de l'anus, du scrotuni, de la vulve, du pli génito-crural, celles de« <*5f^i "* * digitaux des orteils, peuvent se reconnaître à distance, rien qu avec le seci^ur» ^ ' rat. Il est douteux que tout syphilitique soit constamment, comme ou l'a dit, ar ' d'émanations spéciales, quelle que soit la nature des accidents qu'il éprouve.

3. A quoi tient la tendance fréquente des éruptions à affecter ia forme i:r z\i Sans doute à la disposition anatomique des vaisseaux cutanés qui sembl**Lt r«< autour de petits centres d'irrigation. Et, en effet, que voit-on lorsqu'on I?* ■ . d'abord un point de matière colorante, puis, tout autour, la suffusion uniforuïr <.matière qui finit par former un Ilot circulaire. Mais pourquoi la configurati* "" plus prononcée dans les éruptions syphilitiques que dans celles de toat aativ •

CÀRACTÂBES DES SQUAMES ET DES CBOUTES. 499

des membres et dans le sens de la flexion plutôt que dans celui de l'ex-* tension. La syphilide papuleuse a pour siège de prédilection^ sur la face, les ailes du nez et le front à la racine des cheveux , la partie postérieure du cou, le tronc et les membres dans tous les sens. Les formes squameuses avec toutes leurs variétés envahissent surtout les faces palmaires et plantaires des pieds et des mains. Les syphilides pustuleuses saperficielles et impétigineuses affectent le cuir chevelu, la barbe et en général les régions couvertes de poils. Les ecthymas et les rupias attaquent de préférence les membres, principalement les inférieurs. Quant aux éruptions tuberculeuses, elles se disséminent partout. — Ainsi les déterminations syphilitiques peuvent s'effectuer sur toutes les régions du tégument. Quelques-unes cependant semblent y être réfraclaires telles que, par exemple, les régions claviculaire et sternale où les éruptions simples et parasitaires sont si communes. On en peut dire autant du dos des mains. Cette remarque s'applique surtout aux exanthèmes. Vous ne verrez presque jamais les formes papulo-squameuses se localiser, du moins systématiquement, sur les membres du côté de Textension, comme cela a lieu pour une des formes les plus communes et les plus typiques des éruptions non syphilitiques, le psoriasis. Par «'entre, les orifices naturels, commissures des lèvres, isthme du gosier, entrée des narines, vulve, région anale, sont le siège de prédilection des éruptions syphilitiques précoces et entre autres des plaques muqueuses. Les formes annulaires de l'érythème simple peuvent survenir sur toutes les parties du corps, tandis que les mêmes formes des syphilides érythémato-papuleuses affectent de préférence le menton, les joues, le front, le voisinage de la partie antérieure et interne des extrémités et les régions fessières. — Les syphilides tardives et profondes sont généralement situées sur le nez, les lèvres, le cuir chevelu, les régions sternale et claviculaire, les fesses et bien plus souvent sur les jambes, près des articulations, que sur les cuisses.

7* Caraclèresdes squames et des croûtes syphilitiques, -^Les squames des éruptions spécifiques sont plus minces, moins nombreuses, moins luisantes que celles des éruptions communes et elles ne présentent jamais une imbrication compliquée ; souvent même elles n'en ont pas du tout et elle ne recouvrent qu'incomplètement la saillie éruptive. Elles se distinguent de celles du psoriasis par leur peu d'adhérence et de saillie et leur couleur grisâtre , blanchâtre , ambrée plutôt que blanche. Les écailles de l'exfoliation sont petites et n*ont aucune tendance prononcée à s'entasser et à se condenser régulièrement en largeur et en épaisseur. Vous observerez fréquemment autour de^

500 OABAGTÂBES DES ULCÉBATIONS STPHILITIQUEB.

papules, à leur base, un petit liseré épidermique blanchâtre, en forme de collerette, auquel Biett attachait une importance fort exagérée. Les squames blanchâtres sont constituées par des écailles épidermiques : celles qui présentent une teinte brune ou ambrée résultent d'oa mélange de sérum concrète et d'écailles épidermiques. — Les croùtei des pustules et des ulcérations syphilitiques ont des formes, des teinta et des dispositions caractéristiques. Dans les pustules superficiel! »-§, la sécrétion purulente se dessèche rapidement et forme une croule e, r lement superficielle qui recouvre une base indurée (sypbilide pap ui^^ crustacée). Dans Timpétigo et surtout dans Tecthyma la croûte safonce un peu dans la peau enflammée et présente des nuances sombra et sales qui vont du jaune grisâtre au vert foncé et au noir. Les croù!^^ syphilitiques ont une propension constante à l'épaississement coni<:a par stratification, qui s'accuse en raison directe de Tétendue et surt i de la profondeur des ulcérations sous-jacentes. Ces conditions se tr > vent réunies au plus haut degré dans la rupia. Les croûtes qui résult-nl de cette grave lésion cutanée n'ont pas d'analogues dans les autres it^ matoses. Leur couleur est d'un brun noirâtre ou vert, leur forme r "i que, leur stratification très accusée par des rebords et des sillons o e centriques de leur base à leur sommet. Elles sont enchâssées àaia ^ derme détruit et reposent sur une surface liquide, sur une sort<> d mare remplie d'un pus ichoreux dont la viscosité concrescible fourtij sans cesse des matériaux à la stratification crustacée. Aussi M. Zeisii a-t-il dit avec raison qu'elles «nagent et sont tenues à flot par le pa5. La régularité de leur forme et de leur structure est due en partie 1 1 lenteur de leur formation. Toutes les croûtes des syphilides tardive > c profondes, tuberculo-gommeuses, sont d'une coloration brune, noire j vert foncé; leur surface est toujours inégale, rugueuse et ressemble une coquille d'huttre boueuse. Les croûtes du lupus scrofuleux ^w« d'un brun bleuâtre mêlé de jaune.

8® Ulcérations. — Leur forme est arrondie, circulaire ou en f-" cheval ; leurs bords sont nets et taillés à pic, non décoUés. Leur f* ■ est grisâtre et pseudo-membraneux. Elles reposent souvent sur ci base néoplasique dure qu'elles envahissent peu à peu et qui, se reoi^ vêlant autour d'elles, leur fournit un aliment continuel. Aussi sVt-t dent-elles toujours dans le sens centrifuge, et pourtant elles nes'ajr^ dissent pas à l'infini parce qu'à mesure qu'elles élargissent le cerj de leur action, leur centre se cicatrise. C'est là un de leurs caracte^ les plus remarquables. Leur pus est sanieux, fétide, très plastâqi:*^ t souvent mélangé de sang. L'aréole qui les entoure est d'un rouge ira