DANS LBS MANIFESTATIONS TÉGUMENTAIRES DE LA SYPHILIS

VI. CûI:«ciDENCES PATHOLOGIQUES. — Érythèmes, tubercules syphilitiques. — L'iritis est une des coïncidences les plus fréquentes. — Sarcocèle. — Plaques muqueuses. — Périostites, plus rarement viscéropathies spécifiques.

VU. AXATOMIE PATHOLOGIQUE.

VIII. DuGNOsTic. — Nécessité de ne pas le chercher toujours dans les seuls caractères intrinsèques de la papule, et de tenir compte des coïncidences, de la topographie, des antécédents, etc. — Diagnostic différentiel de la syphilide lichénoïde et du psormsis ponctué^ du licheii ruber. — Diagnostic différentiel des syphilides papulo-squameuses et du psoriasis commun. — Difficultés que présente le diagnostic du psoriasis palmaire — Ses causes constitutionnelles, ses coïncidences. — On le trouve associé au psoriasis de la langue. Il est fréquemment arthritique. — Diagnostic différentiel des ^Tphilides papulo-vésiculeusee de Vherpès, de Vacné vulgaire, etc. — Diagnostic différentiel des papuloderraies syphilitiques et des éruptions érylhémateuses et tuberculeuses de même nature, de la gale et du prurigo, — Pronostic, Il est sérieux dans le$ formes confluentes, squameuses et ulcéreuses.

Messieurs,

Je vous ai déjà laissé entrevoir quelle est la place considérable et même prépondérante que la papule occupe dans Tensemble des déterminations de la syphilis sur les téguments. Aujourd'hui vous en verrez la preuve à chaque pas, en suivant la description que je vais vous faire des nombreuses syphilodermies dont elle est ('élément générateur. Son action se déroule sur un champ beaucoup plus vaste que celui de Térythème spécifique. Ce dernier, en effet, n'effleure que les muqueuses; la papule, au contraire, s'en empare et s'y localise avec une prédilection particulière. Dans la leçon précédente, quelques mots ont suffi pour vous donner une idée des rougeurs diffuses ou circonscrites qui se développent quelquefois sur les muqueuses de la bouche, de la gorge et des organes génitaux, en même temps que les taches de Térythëme couvrent la surface cutanée. Ici, au contraire, j'aurai besoin d'entrer dans des détails descriptifs minutieux pour vous montrer toutes les formes, toutes les variétés que la syphilide papuleuse revêt sur le tégument interne, au niveau des orifices, principalement dans les régions bucco-pharyngienne et génito-anale. Il est donc nécessaire, à cause de l'importance du sujet, d'étudier séparément, bien qu'elles [irocèdent du même élément, les syphilides papuleuses de la peau et les syphilides papuleuses des muqueuses, ainsi que celles des parties de la surface cutanée qui ont pris accidentellement les caractères de ces dernières.

Si l'action de la papule est plus étendue que celle de l'érythème, elle est aussi plus prolongée et plus profonde. Sa portée pathologique incontestablement supérieure, est encore accrue par la fréquence des déterminations dont elle est le type. Ajoutez qu'elle possède une

538 CHR0K0L06IE DES STPHILIDES PAPULEU8EB.

souplesse, une élasticité morphologiques quiluipenneUeDldere\>*i partout et à tous les moments de sa durée, les aspects les plus varir h les plus inattendus. Par leur généralisation, leur précocité, leurd^-i)) fixe dans révolution générale, la superficialité de leur siège et leii allures d'exanthème, les syphilides papuleuses ne diffèrent que peu (^ syphilides érythémateuses. Elles en sont du moins très proches par^o^ et contemporaines. Mais d'une autre part, grâce à leur loogéviit' i^ leur aptitude à se transformer tout en restant identiques dans le f on les retrouve plus tard sur les confins les plus reculés de la ptri secondaire. Elles empiètent même sur la phase tertiaire, et alorx lieu de se généraliser, elles se circonscrivent. Leur lésion fondam^c devient large et s'enfonce dans l'épaisseur du derme; elle nesi franchement résolutive comme autrefois; elle manifeste quelque: dance à éliminer par érosion ou ulcération non seulement sa subs propre, mais aussi les tissus au milieu desquels elle s'est dévelof< Il est vrai que cette tendance est en général plus apparente que et que les couches épidermiques seules sont successivement dêtn sans que la surface dermo-papillaire soit atteinte. 11 n'en est pas vrai que le mouvement d'involution dans les grosses papules t ressemble déjà à celui qui s'empare toujours du tubercule. Un de plus et cette lésion au lieu de rester résolutive deviendrait fait ulcéreuse et s'accompagnerait d'une perte réelle et persistaûiij substance comme les syphilodermies dû deuxième groupe. Il y ) une parenté très étroite, à une période avancée de révolution sy litique, entre la papule et le tubercule, et les détermiaatious w^ taires qui en dérivent forment, par leurs caractères indécis, d«* lides intermédiaires et de transition.

Les syphilides papuleuses de la peau dont je vais m'occuper «-a mier lieu sont extrêmement communes dans les deux sexes, i peut-êlre plus encore chez la femme que chez l'homme. Leur ri h en espèces, en variétés, sous-espèces, etc. , dépasse tout ce qu'on vi à cet égard dans les autres syphilides. Je les décrirai en ^t]i^ lî même ordre que pour les syphilides exanthématiques.

Cron'ologik. — Les syphilides papuleuses cutanées survi* très fréquemment aussitôt après la deuxième incubation. EiK stituent alors la première manifestation extérieure de Vem\ nement général, car il est rare que l'éruption s^effectue ^

ÉTIOLOGIE DES 8YPHILIDES PAPULEUSE8. 539

muqueuses plutôt que sur la peau. Quelquefois ce n'est qu'après une première poussée d'érythème que ces syphilodermies se montrent, vers le quatrième ou sixième mois de l'intoxication. Elles n'en sont pas moins alors aussi généralisées que les précédentes et c'est un caractère qu'elles conservent pendant la première année ; mais déjà dans la deuxième, elles se circonscrivent. — Aucune manifestation cutanée n'est aussi sujette à récidiver. On n'est pas d'accord sur la durée de < eUe aptitude. Il est difficile, en effet, de fixer d'une façon précise la date au delà de laquelle la syphilis ne peut plus se formuler sous ce mode dermalopathique. Ce que l'on peut dire de plus exact, c'est que lopportunité de la papule décroît à partir de la troisième année, qu'elle ("st rare dans les suivantes jusqu'à la septième ou huitième, et tout à fait exceptionnelle plus tard ; qu'elle peut persister toutefois pendant la première décade et même au delà. Les éruptions qui dépassent la deuxième ou la troisième année, ne sont presque jamais généralisées; quel que soit leur nombre, les éléments éruptifs ne se dispersent point • i et là irrégulièrement. Ils se groupent constamment suivant des lignes courbes, et affectent certaines localisations spéciales. En se Toodant sur la généralisation, le groupement, la distribution et la forme des papules, on peut évaluer approximativement l'époque de l'infection.

Ëtiologiis. — Les causes occasionnelles dont l'action est si problématique dans la plupart des syphilides, en ont une incontestable dans la syphilide papuleuse. Elles multiplient, accroissent et transforment la lésion élémentaire. Sur les points de la peau qui ont été irrités d'une façon quelconque par des plaies, des contusions, des vésicatoires, les papules deviennent plus nombreuses et plus grosses. Dans les plis où les surfaces cutanées sont en contact, il suffit que des frottements répétés ou une inflammation accidentelle amincissent l'épiderme et congestionnent la couche dermo-papillaire, pour qu'une ("ruption papuleuse locale se produise, alors même que la poussée générale est éteinte ou épuisée. Si à ces causes s'ajoutent le ramollissement et l'imbibition des -tissus par la sueur ou des sécrétions smegmateuses abondantes et' acres, la papule se transforme : elle s'aplatit en s'élargissant, se dépouille de ses couches cornées épidermiques, devient rouge, suintante, diphtérilique, ulcéreuse, hypertrophique, etc. C'est ainsi qu'on voit souvent de larges surfaces de la |)eau, placées dans les conditions que j'indique, se couvrir de plaques

540 SYMPTOMES DES SYPHILIDE8 PAPULBUSE8,

muqueuses qui se pressent, se confondent, forment de vastes Dap{M> végétantes, s'excorient et passent par une série de métamorphoses qui altèrent profondément la lésion originelle. Dans la région ano-gônital^, surtout chez les femmes, on trouve des exemples fréquents de l'exubérance papuleuse spécifique produite, entretenue et activée sans ce^<' par les hypersécrétions malsaines, la malpropreté, Tincurie et loult > les causes d'irritation si communes en pareil lieu.

On pourrait presque, par une intervention étiologique dirigée fo temps opportun sur certaines régions, obtenir des produits papuleux à volonté, et, par une culture artificielle, augmenter leur nombre et leur volume, et les faire passer par tous les modes de transformation :^i variés qu'ils sont susceptibles de donner spontanément. Mais tous U< terrains ne sont pas propices à une pareille végétation. Il existe à cr\ égard des différences individuelles dont Técart est si grand qu'on est forcé d'admettre des prédispositions pour ainsi dire régional'^, qui résident dans une manière de vivre particulière à la peau, à tel ou tel moment, tantôt sur un point de l'organisme, tantôt sur un autn*. Ainsi, j'ai vu quelquefois des plaques cutanées et muqueuses pullu!» r et se reproduire invariablement sur le même lieu pendant des annô^v Le fait était d'autant plus curieux que le reste de la peau ou dt^> muqueuses ne présentait aucune trace d'éruption et que l'action de> causes accidentelles n'était même pas nécessaire pour provoquer de pareilles poussées. Ces exemples d'affinités électives localisées et permanentes, dans un département circonscrit de l'organisme, en dehor> de toute manifestation spécifique générale, ne sont pas rares pendant la phase tertiaire de la syphilis; ils sont exceptionnels pendant l.i période secondaire ; mais la syphilide papuleuse, si compréhensive, m élastique et si longue ne pouvait manquer d'en fournir.

Symptômes. — Voici quels sont les caractères cliniques de la papult^: Elle est constituée par une élevure de la peau plus ou moins larpc rt saillante, mais toujours circonscrite. Celte élevure est solide, ré>i^tante, et ne renferme pas de liquide, du m*oins dans sa partie centrai^': la pression du doigt ne la fait pas disparaître. Sa surface est luisante à cause de la tension de son revêtement épidermique; sa couleur ruy ou rouge au début devient de plus en plus foncée et tourne au bnm rougeâtre et au violet par suite de la présence du pigment sair^uin pr- duit par la stagnation du sang dans les vaisseaux comprimés. Pendani

rOBM£S, NOMBRE ET VOLUME DES PAPULES. 541

la métamorphose régressive, la résorption commence toujours par la partie la plus ancienne, c'est-à-dire par le centre qui disparaît d'abord. Sur ce point Finfiltratpapuleux se déprime ; Tépiderme qui le recouvre, d abord tendu et en partie proliféré, se plisse, se divise et se détache en petites squames. La périphérie de la papule conserve plus longtemps que le centre sa résistance, son aspect tendu et luisant, sa colordlioD rouge brun. 11 arrive toujours un moment où elle est entourée d une petite collerette épidermique blanche ou d'un gris clair. N'ouh\ki pas ce mode de régression propre à toutes les papules ; il vous donnera la clef de certaines formes très spécifiques dé l'éruption, de ses formes annulaires. C'est ce qui expUque pourquoi une squame déprimée ou une fossette due à la résorption des parties centrales existe a peu près constamment au sommet de ces petites tumeurs, tandis qu'à son pourtour l'infiltration s'accroît ou du moins reste longtemps épaisse, dense, luisante et d'un rouge sombre. De la combinaison de ces deux mouvements contraires, atrophie centrale, d'une part, et prolifération périphérique, d'autre part, résulte une sorte d'ombilication qui, en grandissant de plus en plus, conduit à la forme annulaire de la lésion.

La forme et le volume des papules présentent des différences très considérables qui ont servi de base à de nombreuses divisions et subdivisions; mais dans chacune des variétés leurs rapports sont lODstants, c'est-à-dire que la même forme de papule correspond toujours à un volume déterminé, et, à peu de chose près le même, pendant toute la durée de l'affection.

11 y a des papules petites, d'autres moyennes, d'autres volumineuses. Les papules les plus petites ou papules miliaires sont acuminées et coniques; les papules moyennes, saillantes aussi, arrondies à ieur sommet et hémisphériques, sont deux ou trois fois plus grosses que les précédentes , elles excèdent rarement le volume d'un petit pois. Les papules qui méritent la qualification de volumineuses la doivent plus à la largeur de leur base qu'à leur élévation. Toutes, en effet, sont des papules plates qui s'étalent et perdent en hauteur ce qu'elles gagnent en superficie. Parmi elles il y en ade lenticulaires, de oununulaires, et, au-dessus, de beaucoup plus étendues qui résultent d'une modification de plus en plus profonde de l'élément papuleux primitif. — Le nombre de papules est généralement en raison inverse de leur volume. Là^ comme dans toutes les syphilodermies, il existe des formes confluentes et des formes discrètes. — Le caractère

542 VABIÉTÉB DBS »YPUILIDEB PÀPULEU8E8.

inflammatoire des papules se juge d'après leur couleur et ^urtJ d'après l'auréole congestive qui entoure leur base. On obsene ai égard de nombreux degrés depuis les éruptions pâles, affai^^^^d flétries dès leur apparition, jusqu'à celles qui restent pendant l semaines d'une couleur rouge intense et projettent autour d'elles' rayons ou des cercles hyperhémiques, ou congestionnent même t •« les parties intermédiaires de peau saine, comme on le voit ddo^ formes très confluentes généralisées ou localisées. L'état d aruiij de subacuité inflammatoire ne suscite aucun phénomène sut m propre à le révéler. Quelle que soit l'intensité de réruplion. tb toujours indolente, aphlegmasique, aprurigineuse.

Dans la distribution topographique des papules à la surface <u^ on observe des variations beaucoup plus grandes que dan^ o taches roséoliques. Sans doute cette syphilodermie a presque ( stamment le caractère de généralisation propre aux eianilKi c'est-à-dire qu'elle se dissémine sur toutes les parties du corp^. vous observerez déjà en elle, dans quelques cas qui ne sont ui^ même au début de l'intoxication , une tendance à se circonsorir-l se déterminer avec une prédilection marquée sur telle ou telle r-.; Il en résulte qu'ici elle sera confluente, tandis qu'ailleurs elle r^ discrète ou ne se montrera même pas du tout. |

Vabi^tés. — La division des syphilodermies papuleuses n-i'H les changements que subit la lésion originelle pendant son ê^i'U Vous les connaissez en partie par l'aperçu sommaire que je \ou^i déjà donné en vous parlant du processus propre à chaque *-'. i générateur. Il vous sera donc facile de comprendre la rni^o différences que présentent les caractères objectifs dont je vai> nu nant vous faire une description détaillée. Il y a des papul»'^ «,• subissent dans leur aspect aucune modification notable. Ello^ < ^ vent leur type à l'état de pureté pendant toute leur durée, b* ne tardent pas à se couvrir de squames plus ou moins gro>7^ altèrent leur physionomie papuleuse et deviennent assez pr^o nantes pour que l'affection mérite d'être qualifiée de [lapulu-^ meuse. — Dans ces deux variétés, la populeuse pure el la ;-?j squameuse^ il ne se fait aucune sécrétion liquide. Mais dans qu« cas la lésion devient humide, suintante et présente une abr^^ i couches l(»s plus supcrfiricOles de l'épidorme, qui la con^titu" i

8YPHILIDES PAPUIiEUSBS SAILLANTES. 543

t}sioD ; c'est la variété populeuse humide ou papulo-érosive. Que lerte de substance soit plus accusée et la sécrétion, plus purue, vous aurez alors la variété papulo-ulcéreuse ou papulo-^roàt. Enfin la papule s'bypertrophie quelquefois, ce qui donne lieu à iphilide végétante.

Biles sont les principales divisions qu'on peut établir dans la tde classe des sypbilides papuleuses. — J'y joindrai la forme ilo'tésiculeuse dont beaucoup d'auteurs font, à tort je crois, une :e distincte de syphilide, la syphilide vésiculeuse. Avant d'aller loin, je vous répéterai que, malgré la multiplicité de ses aspects, 8Î0D fondamentale est et reste toujours la papule, aussi inattaledans son essence qu'elle est fertile en transformations de toutes

VOUS ferai remarquer aussi que les lignes de démarcation entre verses variétés sont loin d'être toujours très tranchées, et qu'il ^ là, comme dans les sypbilides en général, des formes interméis ou de transition. Celte classification des sypbilides papu- »fla donc rien d'absolu, mais elle part d'un principe sérieux : du processus, et elle permet en outre de mettre de l'ordre et de rté dans une question compliquée et souvent obscure.

Mlides papuleuses proprement dites, — Ce sont celles dans ^lles l'élément papuleux reste à Vétat typique depuis le début 'à la terminaison. Elles sont toujours précoces, généralisées, lématiques et distribuées à peu près symétriquement de chaque a corps, mais sans affecter alors aucun groupement systémaet figuré. Plus tard, lorsqu'elles récidivent, ce qui leur arrive lefois, leurs papules sont moins nombreuses, se réunissent en cjurbés et ont plus de tendance à se couvrir de squames. On tort du reste de croire que la desquamation est toujours nulle :eUe variété. On en trouve souvent quelques traces, mais ce ne ue des laaielles très minces, furfuracées, éphémères ou bien la collerette épidermique de la base.

forme des papules est saillante ou plate. Quelques éruptions sont iveoient constituées par les premières, d'autres exclusivement \ secondes. Plus fréquemment peut-être on trouve un mélange ui, en proportions variables.

éilides papuleuses saillantes. --> Les papilles qui la constituent res petites et coniques ou un peu plus volumineuses et hémi-> ques.

o44 SYPHILIDE MILIAIBE OU LICHÉNOÎDE.

A. Lorsque les papules coniques sont seules ou prédommeot. m désigne raffection sous le nom de syphilide papuleuse miliairt, i syphilide lichénoîde. Les éléments qui la constituent ne préseDH pas tous les mêmes dimensions. Quand ils sont très petits, pr»'!<;| microscopiques et qu'ils ne dépassent pas le volume d une .1^ d'épingle, ils sont d'ordinaire très rapprochés les uns des aatr-i sans aucune régularité apparente. Ils s'étendent sur de larges surfJ d'une façon uniforme ou constituent des Ilots plus ou moins rajJ chés les uns des autres.

Cette sous-variété de syphilide papuleuse mérite bien la quai Ji tion de miliaire. Nous avons vu dans la précédente leçon qu».ci combinait souvent avec la roséole, mais elle peut exister seule d^ érythème sous-jncent ou intermédiaire. Dans ce cas les papult> ^ ques sont un peu plus volumineuses. Elles laissent au doigt la î^ tion d'un petit corps arrondi ou acuminé, d*une élevure dudca pleine, rénitente, nettement délimitée. i

Par leur confluence elles produisent des nappes lichénoldes ài^ surface est finement granulée. Quelquefois leur sommet préseu: i ombilicalion qui tient à ce qu'elles sont traversées par un poil. R^ au début, elles deviennent bientôt d'un rouge sombre sur leq: détachent de petites lamelles épidermiques très fines qui, uii" tombées, ne se renouvellent pas. Dans leur période de déilin s'affaissent, perdent de leur résistance, deviennent de plus a foncées en couleur et se convertissent en macules d'un brun rou.'4 de la dimension de leur base, et au centre desquelles se distioiuf point plus brun qui correspond à l'orifice du bulbe pilifere. *^ cette syphilide miliaire apparaît comme première manif^sol cutanée de l'empoisonnement, elle se disperse sur toute la surfic corps, mais prédomine dans le dos, sur les côtés de la poitrine 'M les fesses. Je l'ai observée plus rarement sur la figure, sauf lor>vM se combine avec l'érylhème roséolique pour former la variêi» ' :.^ mato-papuleuse du menton et des joues que je vous ai décrite 'Jl dernière leçon. Lorsqu'au lieu d'être précoce elle se montre iu:i| ment, c'est-à-dire au bout de six mois, d'un an et plus, I* > ; ^'A coniques se réunissent en groupes circonscrits, se rappro»'h*'i'i point de se fusionner, et elles dessinent alors des cercles, d*- i^ cercles, des courbes semblables à la lettre S ou à des 8 de chiC-.( Il est fréquent en pareil cas d'observer sur ces lignes étroilt^ *\i lantes des squames permanentes, ou bien des érosions bunijû-^ même des ulcérations qui remplacent par des sillons ulcêro-^ r>>^

STPHIUDB8 A PAPULES HÉMISPHÉBIQUES. 545

saperficiels les anneaux primitifs. Ce mode évolutif est assez pent sur le scrotum. Vous le rencontrerez aussi sur le menton, les côtés du cou et à la nuque.

!. Les papules plus volumineuses que les précédentes et ayant les eosioDs d'une grosse tête d'épingle, quelquefois même celles d'un Il sont arrondies, tendues, luisantes, très résistantes, roses au début, 8 bientôt d'un rouge foncé couleur de jambon. Il est rare que les :hes les plus superficielles de l'épiderme restent complètement irles jusqu'à la fin; elles se détachent en lamelles blanchâtres, c^s, fines, squameuses qui disparaissent vite en laissant une surface t, brillante et vernie. Le contour si net de chaque papule est alors ioé par une circonférence blanchâtre, en collerette, qui est le seul ige de Texfoliation. — Les papules globuleuses sont discrètes ou luentes. Quelquefois on n'en découvre que quelques-unes disseies çà et là sur le tronc et le premier segment des membres, etc.; i$ que d'autres fois elles sont tellement rapprochées qu'elles se lient et forment des nappes plus ou moins étendues. Leur distribu- (opograpbique, bien que semblable dans la majorité des cas à

de la roséole, présente cependant quelques particularités qu'on trouve pas dans cette dernière. Ainsi vous rencontrerez des syphipopuleuses très confluentes qui ne se généralisent pas et restent nées dans certaines régions, telles que la face, les organes géni-

le tronc. Chez des malades j'ai vu la face couverte de papules, s qu*il y en avait à peine quelques-unes sur le thorax, sur l'abm et dans le dos. L'inverse est plus commun et la figure a quel- Ms le privilège de rester intacte, tandis que l'éruption est fort lante partout ailleurs. — Les papules arrondies parcourent très ^ot toutes les phases de leur évolution en conservant leur type à de pureté. 11 en est ainsi principalement sur le tronc et sur les bres; mais à la face et sur les organes génitaux, aux mains et pieds, elles deviennent fréquemment squameuses, sébacées, lieuses, végétantes, érosives, etc. Je vous les décrirai ultérieure-

— Dans une syphilide papuleuse tous les éléments qui comtt I éruption sont loin d'avoir le même volume, ce qui tient à ce

De naissent pas simultanément, mais par poussées successives, t quelque cas où l'évolution dans son ensemble est rapide, suriu début, et affecte des allures subaiguës, la chronicité est le tère de la syphilide papuleuse bien plus encore que de la le. Abandonnée à elle-même, elle persiste pendant plusieurs

sans présenter de notables modifications. Lorsqu'on la traite

h' RIAC. -^ MALADIES VÉ5ÉR. 35

546 SYPHILIDBS A PAPULES PLATES.

vigoureusement par le mercure, elle peut disparaître en quel«]i| semaines ; mais souvent elle est rebelle et on arrive diffici]eQ)«'i^ un pareil résultat. La résolution s'annonce par l'affaissement, diminution de résistance et de volume des papules, leur couleur pi terne et plus sombre, en un mot par leur transformation progre en une macule. — Les macules consécutives aux papules pers quelquefois longtemps et permettent de faire un diagnostic ré pectif, quand les autres éléments d'information manquent ou insuffisants.

Syphilides papuleuses plates. — Ici encore, c'est en tenant aa de la dimension des éléments qu'on peut établir deux sous-divisiJ

A. Syphilide à petites papules plates ou syphilide leniictdairt Elle se montre presque toujours sous la forme d'une éruption ce ralisée, obéissant en cela à la règle à peu près invariable qui i^i un rapport inverse entre le nombre et le volume des éléments ênr^ Elle est précoce et survient au début méipe de l'intoxication n. ( dant ses premiers mois. Dans ses récidives plus ou moins tardJ^*^^ sont relativement exceptionnelles, elle est moins exanthêmaii^ c'est-à-dire plus circonscrite, et en même temps ses papules aff»^ le groupement circulaire. Elles ont le diamètre et la confi^ratiou *\ lentille, ou mieux d'une petite pastille : rondes ou ovalaires. elî< détachent nettement des parties saines et forment une élevarr coïde, arrondie ou presque plate, saillante de l"" à i""" 1/2 au-<k de la peau. Leur plateau présente quelquefois, mais rarem^-ut, légère dépression dans sa partie centrale. A leur surface, v sèche, il ne se fait qu'une desquamation très superficielle el è\\ qui la laisse à nu et dépouillée. Leur couleur, rosée au début. <i' bientôt d'un rouge brun foncé ou cuivré. Aucune syphilide n»* }»r à un plus haut degré la teinte rouge sombre de la chair de j Chez les anémiques à peau fine, la coloration est d'un jaune piU de brun. Aux extrémités inférieures, dads certaines altération> butiques du sang, elles deviennent pourpres par suite de la st im l'infiltration sanguines. Dans quelques cas rares, sur la face« l<rur leur ne diffère pas sensiblement de celle de la peau.

Quoique l'exanthème à petites papules plates soit généralisé e ! f envahir toutes les régions du tégument, il y en a pour le-^u»^ montre une prédilection particulière. C'est la face, surtout au f à la racine des cheveux, où les papules forment une variété df

SYPHILIDE LENTICULAIRE. 547

a désigné sous le nom de Couronne de Vénus, sur les ailes du nez, au pourtour des lèvres, sur les joues et le menton. Quelquefois elles se pressent en si grand nombre sur tous ces points, qu'elles tuméfient la figure et lui donnent une expression semblable à celle qu'on lui voit dans certains cas la lèpre vraie; c'est pour cela que plusieurs auteurs décrivent cette syphilide faciale sous le nom de Léoniiasis syphilitique. Ces papules ont aussi une grande affinité pour la nuque et pour la région occipitale, spécialement chez les femmes. Je les ai rencontrées très souvent à l'état de confluence fort serrée sur toute l'étendue du fourreau et sur les bourses. En ce dernier point, il est rare qu'elles restent sèches jusqu'à leur terminaison; elles deviennent rapidement humides et érosives. Dans le dos, elles sont plus nombreuses que sur la partie antérieure du tronc. Fréquentes sur les épaules et à l'bypogastre, elles sont rares dans les régions claviculaire et sternale. On les observe souvent aussi à la saignée, au jarret, à la face interne et supérieure des cuisses, surtout chez les femmes, au périnée chez l'homme, et dans les rainures interfessières.

La syphilide lenticulaire est une des affections cutanées les plus communes et les plus caractéristiques de la syphilis. Aussi faut-il que vous la connaissiez sous tous ses aspects. Quoique les papules soient assez uniformes, on en voit cependant qui s'écartent un peu du type régulier soit par leur dimension, soit par leur forme, soit par les phénomènes qiû s'accomplissent à leur surface. Dans une même éruption, les éléments varient de volume. Les uns sont un peu plus petits, les autres un peu plus grands qu'une lentille. Leur pourtour n'est pas toujours parfaitement circulaire ; on en trouve dans le nombre qui sont irrégulièrement arrondis, ovalaires, allongés, étoiles ou sans aucune forme géométrique. Chez quelques-uns, la surface est plus squameuse que d'habitude, surtout chez ceux dont la forme est irrégulière. Dans des cas exceptionnels, on en voit se couvrir d'une petite croûte noirâtre formée en partie de sang coagulé, ou plus rarement d'une sorte d'exsudation pseudo-membraneuse, au-dessous de laquelle existe une surface plate, finement granulée et sanguinolente. Comme dans toutes les syphilides, chaque éruption lenticulaire se compose de poussées successives, ce qui fait qu'on y trouve des papules de tout âge. Son apparition est moins rapide que celle des syphilides miliaires; il faut dix à quinze jours pour qu'elle arrive à son entier développement. Ses récidives peuvent se produire en tout temps, pendant les deux premières années de l'infection. Après les six premiers mois, les papules sont limitées comme nombre, et leur couleur est généralement plus

548 SYPHIUDE NUHMULAIRE.

sombre que celle .des poussées précoces. Quelques-unes se mont alors sur le tronc, sur la face, à la partie interne des membres, dan« pli des articulations, aux coudes, aux genoux. Quand plusieurs trouvent réunies sur le même point, elles affectent presque toojoi la disposition circulaire. Vous verrez cette tendance se pronon' beaucoup plus dans la syphilide à larges papules. Il est vrai que deux formes se ressemblent tellement à une période avancée d*» !| phase secondaire, qu'elles ne font qu'une seule et même éruption qu'il est inutile de les distinguer. Les petites papules sont commi dans la paume des mains et à la plante des pieds. Mais je ne voc< parle pas ici, parce que je décrirai à part les sypbilides palInai^ plantaire. La disparition des papules laisse toujours à sa suÊtf" macule pigmentaire qui est d'autant plus brune et plus tenace l'éruption a été plus tardive.

B. Syphilide à larges papules ou syphilide nummulaire. — papules peuvent acquérir des dimensions très considérables, éprouver dans leur processus des changements notables ; mais il en de dire que la plupart du temps elles subissent déjà un coDuneoce] de transformation squameuse ou érosive. En moyenne, elles ont largeur d'une pièce de 20 ou de 50 centimes, plus rarement de 1 et de 2 francs, exceptionnellement de 5 francs en argent. Elles dél par une petite tache rouge qui augmente rapidement, s'élève au-dc des parties voisines, et conserve dans son agrandissement un cooi circulaire ouovalaire très régulier et nettement délimité '. Leur

1. L'épaisseur des grandes papules varie beaucoup. Quelquefois elles (orm tî ménisques intra-cuUinés rénitents et élastiques à la pression comme Ie> c:iit| cutanés syphilitiques. J ai vu de grosses papules très bombées et comme K •:> ':k^ qui s'éloignaient beaucoup par là de leur forme habituelle; par contre il } *' tellement plates que leur relief est presque imperceptible; ce sont des taoh « '4 que des saillies. Les papules épaisses et dures se fendillent très facilement qu^ :4 sont situées sur des parties mobiles, par exemple dans le pli des petites arti : -li digitales. Il en résulte des fissures douloureuses par lesquelles se fait an s^:' * séro-san gui noient concrescible qui forme à la surface de la papule des croûte> 1 1 J J'ai vu sur de larges papules bombées ou annulaires se produire, à la pén;t ^«^ petites fissures radiées, sans aucune cause de tiraillement et comme par la ^rc f de leur expansion centrifuge. Les papules les plus fissurées se guérissent san^ !* ^** cicatrice. C'est que les éruptions papuleuses, de même que les érythénia!''j^ ' essentiellement résolutives. Les seuls vestiges qui restent après leur résorpt- r des macules qui s'effacent à la longue. Cependant, suivant M. Rollet, après qw» * a disparu, la place occupée par les papules parait souvent gaufrée , parsc»*^' • lurt^s ou do cicatrices, bien qu'il n'y ait eu ni ulcération, ni suppuration. Gr*:a xî^ ce que le tissu de la papule écartait les fibres du derme, lesquelles sont rv5trT^ ' apl^^s la r\>sorption de ce tissu, comme dans les vergetures par distension dr i Les syphiloiiermies papuleuses sont apmrigineuses autant et peut-»'tne p j*