FORME ANNULAIRE DES PAPULES

plaie ou bombée a de la tendance à se déprimer vers son centre ; elle présente de petites squames et quelquefois, à son pourtour, une frange épidermique. Leur couleur a les mêmes caractères que dans la syphilide lenticulaire ; elle est éminemment spécifique, d'un rouge de chair de jambon, qui devient de plus en plus foncé et aboutit à une pigmentation bronzée ou brune.

I^a syphilide nummulaire survient quelquefois comme première manifestation cutanée de l'empoisonnement généralisé, mais c'est rare; elle se comporte alors comme la sous-variété précédente, tout en restant plus discrète et plus disposée au groupement curviligne. Souvent quelques papules nummulaires se mêlent à une syphilide érythémateuse ou à des papules plates plus petites et poussent sur le fronty sur la nuque, aux parties génitales, et plus fréquemment encore dans la paume des mains et à la plante des pieds. Presque toujours c'est pendant la période moyenne ou au déclin de la période virulente que la lésion se développe. Plus elle est tardive, moins nombreux sont les éléments qui la constituent. Ses récidives sont fréquentes durant les quatre ou cinq premières années de la syphilis. A mesure qu'on s'éloigne du début de l'intoxication, elle quitte sa pureté de papule typique pour devenir papule squameuse. Toutes ces variétés et sous-variétés se mêlent et se transforment les unes dans les autres. Ne prenez donc pas dans un sens trop absolu les divisions que je vous décris séparément; ces sortes de syphilodermies sont si protéiformes, qu'elles deviendraient insaisissables pour la description, si on ne les plaçait, même au prix de quelques artifices, dans des cadres distincts , pour mieux faire ressortir ce que leur physionomie peut avoir de plus original à tel ou tel moment de leur évolution.

Jusqu'ici nous n'avons trouvé dans les éléments papuleux qu'une tendance très peu marquée à la dépression centrale. Dans les papules larges, celte tendance s'accuse formellement, et elle se prononce souvent au point de constituer une forme particulière de papule d'un type extrêmement spécifique, la papule annulaire. Cette papule n'est pas d'abord annulaire, elle le devient peu à peu, et voici comment : Les parties centrales de son plateau ou de sa surface bombée se résorbent peu à peu, deviennent plus sombres que le pourtour, subissent une involution plus hâtive, et par conséquent perdent de leur volume

érythémateuses. Cependant, chez une dame, j'ai vu, quarante jours ai>rè8 l'accident primitif, une éruption à larges papules plates et légèrement psoriasiformo, ne siégeant que sur la face, les bras et la partie supérieure du tronc, produire des dt^mangeaisons atroces,

S48 SYPHILIDE KUMHUULIBE.

sombre que celle .des poussées précoces. Quelques-unes se montraH alors sur le tronc, sur la face, à la partie interne des membres, dansie pli des articulations, aux coudes, aux genoux. Quand plusieurs « trouvent réunies sur le même point, elles affectent presque toujoun la disposition circulaire. Vous verrez cette tendance se prouoM beaucoup plus dans la syphilide à larges papules. Il est vrai que deux formes se ressemblent tellement à une période avancée d^ phase secondaire, qu'elles ne font qu'une seule et même éraptioo qu'il est inutile de les distinguer. Les petites papules sont conmiu dans la paume des mains et à la plante des pieds. Mais je ne voo parle pas ici, parce que je décrirai à part les sypbilides palmaire plantaire. La disparition des papules laisse toujours à sa suit^ macule pigmentaire qui est d'autant plus brune et plus tenace *; l'éruption a été plus tardive.

B. Syphilide à larges papules ou syphilide nummuiaire, — papules peuvent acquérir des dimensions très considérables, éprouver dans leur processus des changements notables ; mais il e>i djB dire que la plupart du temps elles subissent déjà un commeDC» de transformation squameuse ou érosive. £n moyenne, elles ont largeur d'une pièce de 20 ou de 80 centimes, plus rarement de I fi et de 2 francs, exceptionnellement de S francs en argent. EUes dé par une petite tache rouge qui augmente rapidement, s'élève au-d des parties voisines, et conserve dans son agrandissement un cca^ circulaire ou ovalaire très régulier et nettement délimité '. Leur

1. L'épaisseur des grandes papules varie beaucoup. Quelquefois elles Vm r ménisques intra-cut;inés rénitents et élastiques à la pression comme le> i v-jI cutanés syphilitiques. J'ai vu de grosses papules très bombées et comme b* cr^. J qui s'éloignaient beaucoup par là de leur forme habituelle; par contre il ? * tellement plates que leur relief est presque imperceptible; ce soQt Hes tach ^ m que des saillies. Les papules épaisses et dures se fendillent très facilement q. -< sont situées sur des parties mobiles, par exemple dans le pli des petites arti digitales. Il en résulte des fissures douloureuses par lesquelles se fait an «-j séro-sanguinolent concrescible qui forme à la surface de la papule des croate» •. 4 J'ai vu sur de larges papules bombées ou annulaires se produire, à la p«^r;;" ■ petites fissures radiées, sans aucune cause de tiraillement et comme par U «^ ^ de leur expansion centrifuge. Les papules les plus fissurées se guérissent san^ « cicatrice. C'est que les éruptions papuleuses, de même que les érythémauv^^ essentiellement résolutives. Les seuls vestiges qui restent après leur rêsorpii'i des macules qui s'effacent à la longue. Cependant, suivant M. Rollet, après qof rc a disparu, la place occupée par les papules parait souvent gaufrée, par««*nt lures ou de cicatrices, bien qu'il n'y ait eu ni ulcération, ni suppuralioo. Cria tp i^ ce que le tissu de la papule écartait les fibres du derme, lesquelles sont reftrt*^ après la résorption de ce tissu, comme dans les vergetures par distension c*^ Les syphilodermies papuleuses sont aprurigineuses autant et peut-^^tnp ; i

EUBAKS PAPULBUX CTRCINÉS. 551

variations dans son étendue totale, ainsi que dans le nombre et les dimensions de ses parties constituantes. Quelquefois toutes ces parties se touchent et ne semblent former qu'une seule plaque à surface bosselée et à contour polycyclique ; mais examinez-la attentivement et vous verrez qu'au centre il existe toujours une élevure plus grande autour de laquelle se pressent d'autres papules moins volumineuses. Plus elles sont près du centre, plus elles sont entassées les unes sur les autres; à la périphérie, au contraire, on en voit d'éparpillées çà et là qui gravitent isolément. C'est là une des formes les plus irréguliëres du groupement stellaire, et peut-être celle qu'on observe le plus fréquemment. Quant à la forme d'une régularité géométrique dans laquelle le rayon du système est partout le même ainsi que la distance qui sépare chacune des papules satellites, vous l'observerez plus rarement. Entre cette forme parfaite et la précédente, il en existe une multitude d'autres avec des variations qu'il serait trop long de décrire et que vous pouvez facilement imaginer. La superficie totale de ce groupement papuleux est toujours considérable et varie de 4 à 8 ou 10 centimètres de diamètre. La peau qui sépare les papules est saine, contrairement à ce qui a lieu dans la forme irisée. Lorsque l'éruption est confluente, plusieurs systèmes stellaires se touchent, se confondent, deviennent subintrants et forment un semis de papules de dimensions variées, sans ordre apparent, où il est possible cependant de grouper autour des papules les plus volumineuses les papules plus petites que chacune d'elles tient sous sa dépendance.

En se juxtaposant à la suite les unes des autres, les larges papules plates décrivent des cercles complets, des fragments de cercle, des ovales, des fers à cheval, des S, des 8 de chiffre, etc., en un mot toutes les courbes qui constituent la forme circinée des éruptions syphilitiques. La peau qu'elles circonscrivent est ordinairement intacte. Quand ces courbes s'entre-croisent, elles dessinent de§ ara^ besques très curieuses et quelquefois fort compliquées, surtout si réraption est confiuente. Mais, en général, l'enchevêtrement, le pèlemële des lignes entrecoupées et brisées est beaucoup moins confus que dans les roséoles maculeuses circinées.

Ainsi les éruptions à larges papules présentent comme les éruptions éqthémateuses : 1° la transformation annulaire de l'élément générateur ; 2* la disposition irisée ou en cocarde ; 3" l'agglomération stellaire ou en corymbe; 4® la juxtaposition linéaire suivant des courbes.

Syphilide papulo-sqtiametise. — Elle comprend les variétés précé-

550 FORME IBISÉE, FORME STELLAIRE OU OOBTMBIQUE.

et s'affaissent. Les parties périphériques, au contraire, restent rouiv v élevées, dures, et progressent même, tandis que le centre se guéni Au bout de quelques jours, il résulte de ce mouvement inverse ur.« lésion dont vous pouvez avoir déjà une idée, par ce que je vous t dit du chancre syphilitique annulaire. £n général, le centre n^ ^ déprime pas sans subir la transformation squameuse. Il devient nKr.^ souvent érosif et se couvre d'une croûte noirâtre, au-dessous de laqo** existe une surface suintante. Croûte et squame sont eDchâssée> diu l'anneau qui, lui aussi, se desquame à la longue, s'affaisse et fini.f^ disparaître en laissant une macule noirâtre.

Vous trouverez quelquefois dans la syphilide papuleuse plalf -jU autre forme de lésion qui se rappoche beaucoup de la forme bsai laire et qui, comme elle, possède une grande spécificité morpl/i gique ; c'est la forme irisée ou en cocarde. Trois parties la coiJi tuent : 1*" une papule centrale régulière, d'un rouge chair de jamNCi mesurant 6 ou 7 millimètres de diamètre ; 2* autour de cette (ia(d une maculature d'un brun rougeâtre, non saillante, large dt* j i 3 centimètres; S"" un cercle linéaire très mince, finement écaillrii grisâtre, s'élevant un peu au-dessus des parties voisines. Vous M déjà vu une pareille disposition dans la roséole maculeuse. Mal^" I régularité de cette lésion considérée dans son ensemble et daii^ -"^ détails, on ne peut pas dire qu'elle soit constituée par un seul êlêri.'^i Et en effet, quand on y regarde de près, on s'aperçoit que le i»rd linéaire périphérique se compose d'une multitude de petites papd'rsrapprochées, qu'elles se pénètrent par leur base de manière à pv<à une saillie continue et homogène. Par le fait c'est une papule ceiui dans l'orbite de laquelle se tient à la même distance tout un sy^^-n de papules miliaires dont elle est séparée par une sorte d'atmo>]y maculeuse constituant la zone intermédiaire. Et la preuve qu'il "^i 1 ainsi, c'est que dans la période de régression le cercle péripliéri<]i/i fragmente en plusieurs groupes ; l'anneau ne conserve plus sa . d nuité apparente, et en cela, comme aussi par sa minceur et son {fect saillie, il diffère de celui qui est propre à la papule annulaire.

Élargissez la papule centrale ; autour d'elle, dans un cercle dt^i^ rayon varie de longueur, disséminez à peu près à la même di<:^| les unes des autres, d'autres papules plates plus petites, et tou5 r/i la forme stellaire ou en corymbe. C'est un mode de groupem»-n i^ se rapproche beaucoup des précédents, mais qui se fait sur ud* grande échelle et couvre une surface de la peau beaucoup pludérable. 11 est moins homogène, moins régulier et présente de crj

EUBAK8 PAPULBUX CIRCINÉ8. 551

variations dans son étendue totale, ainsi que dans le nombre et les dimensions de ses parties constituantes. Quelquefois toutes ces parties se touchent et ne semblent former qu'une seule plaque à surface bosselée et à contour polycyclique ; mais examinez-la attentivement et vous verrez qu'au centre il existe toujours une élevure plus grande autour de laquelle se pressent d'autres papules moins volumineuses. Plus elles sont près du centre, plus elles sont entassées les unes sur les autres ; à la périphérie , au contraire , on en voit d'éparpillées çà et là qui gravitent isolément. C'est là une des formes les plus irrégulières du groupement stellaire, et peut-être celle qu'on observe le plus fréquemment. Quant à la forme d'une régularité géométrique dans laquelle le rayon du système est partout le même aJDsi que la distance qui sépare chacune des papules satellites, vous l'observerez plus rarement. Entre cette forme parfaite et la précédente, 0 ea existe une multitude d'autres avec des variations qu'il serait trop long de décrire et que vous pouvez facilement imaginer. La superficie totale de ce groupement papuleux est toujours considérable et varie de i à 8 ou 10 centimètres de diamètre. La peau qui sépare les papules est saine, contrairement à ce qui a Ueu dans la forme irisée. Lorsque l'éruption est coniluente, plusieurs systèmes stellaires se touchent, se confondent, deviennent subintrants et forment un semis de papules de dimensions variées, sans ordre apparent, où il est possible cependant de grouper autour des papules les plus volumineuses les papules plus petites que chacune d'elles tient sous sa dépendance.

En se juxtaposant à la suite les unes des autres, les larges papules plates décrivent des cercles complets, des fragments de cercle, des ovales, des fers à cheval, des S, des 8 de chiffre, etc., en un mot toutes les courbes qui constituent la forme circinée des éruptions syphilitiques. La peau qu'elles circonscrivent est ordinairement intacte. Quand ces courbes s'entre-croisent, elles dessinent des; arabesques très curieuses et quelquefois fort compliquées, surtout si Téniption est confluente. Mais, en général, l'enchevêtrement, le pêlemêle des lignes entrecoupées et brisées est beaucoup moins confus que dans les roséoles maculeuses circinées.

Ainsi les éruptions à larges papules présentent comme les éruptions érythémateuses : 1° la transformation annulaire de l'élément générateur; 2" la disposition irisée ou en cocarde ; 3** l'agglomération stellaire ou en corymbe; 4® la juxtaposition linéaire suivant des courbes.

Syphilide papulo-sqtiameuse. — Elle comprend les variétés précé-

552 SYPflILIDE PAPULO-SQUAMBUBK.

dentés avec toutes leurs sous-variétés ; aussi les descriptions détaillées que je viens de vous faire simplifieront-elles grandement l'élude de cetta importante éruption. En quoi consiste-t-elle? Quel est son caracltriv prédominant ? Vous le savez déjà, c'est lé processus de prolifératit« épidermique à la surface de la papule. Il ne s'agit plus là d'une desqui* mation transitoire, d'une exfoliation éphémère des couches les plui superficielles de l'épiderme. La lésion est plus profonde et surt«| plus persistante. Les produits morbides au lieu de s'éliminer resi sur place, s'entassent les uns sur les autres et couvrent l*élé] générateur, toujours actif au-dessous d'eux, d'une sorte de squameuse adhérente, sèche, écailleuse, plus ou moins épaisse, fri; ou compacte, et quelquefois dure et même cornée. Une syphilià papuleuse peut être primitivement et d'emblée squameuse, ou bien devenir à la longue et seulement dans ses dernières phases. général, l'intensité de la prolifération squameuse, sa durée, sa tance ainsi que l'épaisseur, la dureté et l'adhérence des squames m en raison directe de la largeur des papules, de leur tendance à circonscrire, de leur apparition tardive, de la fréquence de leurs r< dives et enfin de leur siège ; car certaines régions conune la fa». paume des mains et la plante des pieds prédisposent singulière! à ce mode d'éruption. Mais, en dehors de ces circonstances généi communes à tous les malades, il y a certainement des causes part;/ lières, des idiosyncrasies qui font que chez tels ou tels individu» papule, quels que soient son âge, sa forme, ses dimensions, s'accento^ toujours dans le sens squameux. C'est par suite de telles coDditi« que les syphilodermies de cette espèce sont vraiment psoriasifc Je vous ai montré plusieurs malades chez lesquels de petites pafi isolées, hémisphériques ou plates, du tronc et des membres éta: couvertes d'une squame blanchâtre et adhérente. Vous en avez d'autres , et ce sont les plus nombreux, qui avaient des syphiL< papuleuses circonscrites et agglomérées, de larges nappes d'hypeqiai dermo-papillaire, dont toute la surface était parsemée de rugx écailleuses, etc. Les exemples de cette dermatopathie abondent. c'est une des plus fréquentes. Elle est le type des manisfestatic^i^ la syphilis sévère qui, sans être ni grave ni maligne, va jusqu accidents intermédiaires, mais ne les franchit pas et s'en ti.ot. moins en ce qui concerne la peau et les muqueuses, aux lésions i^y,^ ficielles et résolutives.

Sur la face, et principalement au menton, dans la barbe et dàii^ i sillon naso-labial, les papules deviennent presque toujours squame5> <

PAPULES GRANULO-SQUAMEUBES. 553

Aux ailes du nez, elles forment des saillies pisiformes, d'un blanc jaunâtre, à surface irrégulière et grenue. Examinons-les attentivement, car elles sont pathognomoniques. Ces petites élevures, d'aspect verruqueux, papillaire, ces sortes de végétations, grisâtres, granulo-squameuses, qui se concentrent dans le sillon naso-labial et s'éparpillent quelquefois autour de la bouche, toutes ces lésions, si minimes en apparence, sont, en effet, d'une haute valeur diagnostique, car elles donnent la certitude à peu près complète de l'intoxication syphilitique. Souvent ces papules se fendillent au niveau des plis, surtout aux commissures labiales, à l'aile du nez et au sillon mentonnier; il en résulte des sillons érosifs, des gerçures et des crevasses qui, après avoir un peu suinté, se recouvrent de petites croûtes. En général, sur toutes les parties du corps, abondamment pourvues de follicules sébacés, les papules acuminées ou plates se recouvrent d'une couche squamo-croùteuse, jaunâtre, peu adhérente, friable et grenue. Cette sécrétion s'accumule et se concrète quelquefois à la périphérie des larges papules de la barbe et du menton, et forme des croûtes annulaires d'une teinte jaune si prononcée) qu'on serait tenté de croire qu'elles sont formées de pus; mais, quand on les enlève, on trouve au-dessous d'elles une surface papuleuse parfaitement sèche. Il arrive cependant que les papules de ces régions s'érodent et même s'ulcèrent ; alors ce sont de véritables croûtes puro-sanguinolentes et d'un rouge noirâtre, qui se condensent au-dessus d'elles. Le caractère prédominant de la syphilide papuleuse, dans les points de la face que je viens de vous indiquer et aussi dans les sourcils, est donc constitué par la prolifération granulo-squameuse de leur surface. Il y a des cas, exceptionnels il est vrai, où la squame devient tout à fait cornée ^ Enfin,

1. Voici an type de syphilide paptdeuse de la face, cornée et précoce. Le malade avait encore sur la verge des chancres infectants multiples, largement papuleuz, érosifs et Don cicatrisés qui dataient de sept semaines. Les premières manifestations cutanées s'étaient montrées sur la face. Elles dataient de dix jours et voici en quoi elles consistaient : papules plates et confluentes sur le front, entremêlées de taches érythémateuses; i côté des ailes du nez, autour des lèvres et sur le menton, papu/e^ tressaillantes, jtius grosses qu'un pois, et toutes surmontées d'une concrétion cornée, dure, sèche, lisse tt très homogène^ dune couleur grise et un peu ambrée. Les papules coniques ou étalées pr^Qtaient une surface rouge et sanguinolente quand on en arrachait les productions roméesqui les recouvraient. — Une de ces squames cornées avait I centimètre de Ionfrueur. En tout, 50 papules environ, de forme, d*âge et de dimensions variées, sur la figure; adénopathie péri-maxillaire. Larges croûtes sèches et granuleuses dans les ('beveux. Encore rien sur les muqueuses. Cinq jours après l'apparition des papules de U face, le corps s'était couvert d'une roséole rubéuliforme, entremêlée de nombreuses papules miliaires. Aucun trouble constitutionnel. L'incubation chancreuse avait été de près de deux mois.