DE LA PAUME DES MAINS ET DE LA PLANTE DES PIEDS

Il arrive parfois que la papulodermie squameuse du cuir chevelu prend des proportions considérables et forme sur quelques points des

squameuse du voile du palais, — Traînées opalines sur la langue. — Affection psoriasiforme sur la peau. — Chronicité et opiniâtreté de cette affection à sièges multiples.

C'est environ quatre ou cinq ans après un chancre syphilitique suivi d'accidents secondaires très superficiels dont un traitement méthodique vint facilement à bout, que la paame des mains commença à devenir sensible aux changements de saison et à se couvrir de rougeurs pendant Thiver et au commencement du printemps. Sept ans après le début de la syphilis, une brûlure légère et sans cloque dans la paume de la main droite fut la cause occasionnelle del'afiection psoriasiforme palmaire qui couvait depuis deux ans. La surface palmaire, les sillons des doigts devinrent épais, secs, parcheminés et couverts de squames qui se creusèrent de rhagades. (Traitement spécifique repris sans aucun bénéfice.) Quand le malade me consulta un an après le psoriasis palmaire déclaré, je ne lui trouvai comme antécédent diathésique que la syphilis, et j'appris que pendant la roséole qui suivit le chancre, l'affection érythémateuse s'était concentrée sur la paume des deux mains, plus à droite qu'à gauche, qu'il s'y était produit quelque chose d'un peu analogue à ce qui était survenu sept ans plus tard, mais que tout avait été guéri au bout de cinq ou six mois, et que deux autres récidives presque Insignifiantes avaient eu lieu durant les deux premières années de l'intoxication. Dans la main droite je trouvai, à la paume et sur la face palmaire des doigts, de larges plaques confluentes, irrégulières, diffuses, sans contour net, cornées sur quelques points, épaisses, sèches, parcheminées, squameuses partout. Les plaques débutaient par un point danesthésie sur lequel poussait une squame cornée, laquelle s'étalait et, s'unissant à ses voisines, contribuait à former les larges plaques. Ongles écailleux, épaississement épidermique de leur matrice. Affection semblable mais moins prononcée à gauche. — La luette, le bord libre du voile et une partie de la face antérieure étaient tuméfiés, épaist^is et recouverts d'une couche d'un blanc, grisâtre, comme grenue, semblant formée par uo épaississement de l'épithélium et striée de fissures dont une profonde à la base de la luette. Sur la langue.'tralnées opalines.— Rien sur les autres parties du corps.— Trois mois plus tard (8* année de la syphilis), malgré un traitement spécifique et arsenical, la derrnatopathie palmaire, après s'être un peu améliorée, avait repris de plus belle et enva* hissait le dos des doigts. Les squames se fendillaient dans tous les plis et il en résultait des fissures douloureuses et suintantes. Sur les bras et sur les cuisses cinq ou six plaques psoriasiformes d'un rouge sombre^ très peu squameuses et d'un aspect plutôt syphilitique que dartreux. — Luette très volumineuse à large base comme infiltrée, fendillement du bord libre du voile et état granuleux de sa face antérieure, se prolongeant sur les amygdales et les piliers et donnant à toutes ces parties une apparence lichénoïde. — Aucune ulcération. — Je revis plusieurs fois ce malade et je pus constater que les plaques palmaires se guérissaient dans leur centre et qu'elles envahissaient les parties voisines par expansion circinée et centrifuge. Il y eut dans la paume des mains de fréquentes alternatives de mieux et de plus mal. Chaque poussée nouvelle était annoncée par une sensation de brûlure qui persistait et qui devenait insupportable au point que le malade était obligé de plonger ses mains dans l'eau froide. L'éruption du tronc et des membres augmenta; elle était constituée par des taches d'un rouge clair, non inflammatoires, à rebord circulaire peu saillant, à desquamation blanchâtre et écallleuse. C'était une sorte de psoriasis nummulaire, un peu prurigineux, à plaques de diamètre varié, très superficielles, sans squames argentées , sans localisation systé* matique aux coudes et aux genoux, etc., arthritique plutôt que dartreux, un peu semblable aux taches érythémato-papuleuses des premiers mois de la syphilis, mais tout à fait hors de saison à sa huitième année. Je tentai toutes les médications possibles rhydrargyrique, lodurée, arsenicale, alcaline sans obtenir d'autre résultat qu'une amélioration factice bientôt suivie de recrudescences désespérantes. L'affection granulo-

582 DiFFicn£/rÉs du diâgnostio des derhatopathies pauuiue.

amas insolites de squames croùteuses. On ne la confondra pas &ve< psoriasis vrai du cuir chevelu, dont les squames s'accumulent monticules plus épais » blanchâtres et semblables à du mortier ou plâtre. — Ainsi, en quelques points^ du corps qu'oa le considère psoriasis ordinaire peut se distinguer de la syphilide papulo-squamea soit par ses caractères intrinsèques, soit par d'autres circonsiari étrangères à sa constitution anatomique. Il n'en est pas moins qu'on est quelquefois embarrassé. Les psoriasis non syphilitique exposent le plus à l'erreur sont ceux de nature arthritique, n une ressemblance beaucoup plus grande avec la syphilod^^ni

mamelonnée de Tisthme et en particulier du voile dinûnua peu à peu. Malgré r- ^ ressemblance avec TinÛltration tuberculo-gommeuse en nappe, elle ne s'ulcéra { r d'un autre côté, elle fut peu influencée parla médication hydrargyrique et ioduivr. \*à tout bien considéré et pesé, Je crois que Taffection n*était pas syphilitique, mais p^-^ le lecteur serait-il aussi embarrassé que je le fus pour poser un diagnostic afftr^*-*'

Affection psoriasiforme de la paume des mains ^ de la langue^ des bom bras et du tronc^ survenue dix-huit ans après le début de la syphilis. — Ls fCJC constitutionnelle avait été peu sévère dans ses premières manifestations qui > bornées à des plaques muqueuses et à quelques éruptions cutanées saperficieile? \s accident pendant dix-huit années. Au bout de ce long intervalle, afTectiou !.. contre laquelle M. Ricord employa la liqueur de Van Swieten. Quand le niaUde m t consulter pour la première fois, Je lui trouvai un psoriasis corné de la langue qiu r parut avoir aucune teinte syphilitique. Rien sur les autres parties du corps. 3Iuj> après, l'affection s'était généralisée : dans la paume des mains, surtout à dmi**. . plaques rouges parsemées d'amas d'épiderme corné, affectant la dispasiti<>b • '^.'^ sur quelques points ; — aux commissures des lèvres, masses psoriasiques et r > rj plaques végétantes cornées, creusées d'une profonde rhagade. Langue toujours ci môme état, épaissie, dure, coriace. Salivation abondante. — Sur le tronc f\ - ■ bras, larges cercles rouges érythémato-papuleux sans sécrétion épidermiqi;-' riasis circiné dans sa première période), ne ressemblant point au psoriasis arvreu*^ dartre. Il était peu probable cependant que cette lésion fut syphilitique, car lUi vingtième année la syphilis ne s'arrête pas à de pareilles bagatelles. Elle pn^ur . des dermatopathies profondes et ulcéreuses.— Les bourses étaient également €oo%''n/*< plaques psoriasiques cornées et confluentes. — Santé générale très bonne. Teinfrri.jj sanguin; dyscrasie hémorrhoTdale. Excès de tabac autrefois. VoiU encore un ^a* diagnostic était des plus difficiles. On peut faire des conjectures plus ou moins pr .' sur la nature de l'affection sans arriver à une certitude absolue. Le traitement r-* : fournit malheureusement aucune donnée ; car quel que soit celui qu'on emploie, ir> alcalins ou médication hydrargyrique et iodurée, il est de règle qu'il échoue ou u «' que des résultats insignifiants et éphémères. J'ai vu beaucoup de cas semblabl*»^ ic cèdent. Je crois qu'ils ne dépendent pas exclusivement de la syphilis ou m^m- w n'en dépendent point du tout.

J'ai soigné pendant des années avec du mercure et de l'iodurede potaissium à-^ : lades qui plus ou moins longtemps après le début de la syphilis qu'ils aTatent ^mv : testablement, étaient atteints de V affection palmaire p&oriasi forme. Jamais ou p^-*< jamais je n'ai obtenu de succès franc, rapide, ou démonstratif. Cette affectii^r. •«•' <^ le psoriasis de la langue, une des plus réfractaires. Quand elle est bien l^îw syphilitique, il est fort difficile d'en venir à bout et à plus forte raison lors^u i I dans son étiologie un autre élément constitutionnel, ce qui est le cas le plu^ on*: j^

DIAGNOSTIC DK8 8YPHILIDBS PAPULO-ViSICULKUSES. 583

squameuse que le psoriasis typique ou dartreux. Leurs écailles sont plus minces, moins crayeuses, d'une teinte tirant sur le jaune gris; leurs localisations affectent des sièges moins exclusifs ou bien choisissent les mêmes que la syphilis. Ajoutez qu'à l'époque où la confusion est possible, cette dernière maladie est éloignée de son début et qu'elle rétrécit, aa fur et à mesure qu'elle s'engage plus avant dans la période tertiaire, le champ de ces manifestations qui, par leur coïncidence avec la papulodermie, sont d'un secours si efficace pour son diagnostic dans les cas équivoques.

Parmi les sous-variétés de la syphilide papulo-vésiculeuse, il y en a deux qu'on pourrait prendre pour des éruptions communes, ce sont les plaques papulo-vésiculeuses circinées et érythémateuses et la syphilide acnéiforme. L'érythème exsudatif multiforme, qu'on désigne à tort sous le nom d'herpès , donne lieu comme la syphilis à des fonnes irisées, circinées, annulaires, corymbiformes, stellaires, etc. Il faut les étudier de près pour les distinguer de celles qui sont spécifiques. Dans ces dernières, la vésicule est transitoire, l'exsudation à peu près nulle et l'exfoliation squameuse ne tarde pas à devenir prédominante. Ici encore, dans le doute, des lésions muqueuses, glandulaires ou autres plus caractéristiques que Taffection cutanée et manifestement syphilitiques, ne laissent pas longtemps dans l'incertitude. — Quant à l'acné vulgaire, elle se distingue de la syphilide acnéiforme : l"" par son siège : elle affecte avec une prédilection marquée les épaules, le dos, le front et la partie supérieure et antérieure du thorax ; 2" par son début et sa chronicité : elle commence souvent dans la jeunesse, et avec des allures essentiellement chroniques, elle se prolonge indéfiniment jusque dans l'âge mùr et au delà; il en résulte que parmi les éléments qui composent une éruption, les uns sont en pleine vigueur, tandis que les autres sont en voie de résolution ou arrivés à l'état de cicatrice; 3® parles cicatrices qu'elle laisse : le dos des malades est souvent constellé de ces petites cicatrices étoilées et blanches. L'acné syphilitique est toujours résolutive et disparait sans laisser de traces.

Dans une syphilodermie des premières phases de la syphilis il faut faire la part de ce qui revient à chaque type, puisque généralement les éruptions sont complexes à cette époque. Cette tâche est aisée en ce qui concerne l'érythème qu'on trouve si souvent au-dessous ou à côté des papules. Un diagnostic plus délicat, c'est celui dp la papule et du tubercule quand il y a coïncidence de ces deux éléments dans

584 PBOKOSTIG DES SYPHILIDE8 PAPrLEUSBS.

les papulodermies tardives. Le processus seul peut nous éclaire toute néoplasie formée de mamelons isolés ou bien confluents et < plaque, qui s'enfonce dans l'épaisseur de la peau et qui dévie franchement ulcéreuse, doit être considérée comme tuberculeuse. aS^ même qu'elle aurait autour d'elle des papules résolutives. Aux liiui extrêmes de la syphilide papuleuse, ses formes mixtes se confonià souvent avec l'érythème et les tubercules. Il n'est pas nécessair: i pousser très loin le diagnostic différentiel de ces éruptions, puisqu ù procèdent de la même origine constitutionnelle. Cependant il e<\ L:i d'avoir une idée aussi nette que possible sur la cooipositioL i syphilodermies papulo-tuberculeuses ou tuberculo-papuleuses, lar que la prédominance de l'un ou de l'autre des éléments qui les i - 1?: tuent fournit des indications thérapeutiques importantes.

Dans le mélange assez fréquent des papulodermies spécifiques tt i éruptions ordinaires, on devra trier avec soin ce qui appartieii. propre à la syphilis. Une rougeur plus vive, et des démangeab^ continuelles, vous avertiront presque toujours de l'existence c élément surajouté et accessoire. La gale et le prurigo sont les affei u^ cutanées qui compliquent le plus souvent les syphilodermies fo^ leuses. Le second avec ses petites croûtes de sang caillé qui sunno:.!: les papules pourrait en imposer au premier abord pour une sy^^hii papuleuse très superficiellement érosive; mais dans cette deni^ les papules sont beaucoup plus larges, plus saillantes, moins prr>^j les unes contre les autres, plus squameuses à leur périphérie, et a complètement aprurigineuses.

La question du pronostic se trouve implicitement traitée dans o> ^ je vous ai dit sur les variétés et sur le processus des syphilides y à leuses. Ces éruptions sont sérieuses et même graves quelquefois, a c^ de leur confluence, de leur longue durée, de leurs localisations ti tuelles sur la face, de leur aptitude à récidiver pendant une m*}-l de trois ou quatre années et même plus, des macules qu'elles laiH et de la résistance qu'elles opposent parfois à l'action curati^^ i spécifiques*. Comme pronostic aussi bien que comme date elles tif n^

1. Dans la question du pronostic comme dans celle du processus, il faut fur-» ^ en ligne de compte la résistance ou la docilité des diverses syphilodermies p»\ . ^ i Faction des spécifiques. Ce côté du pronostic n'est pas toujours d*acci4^ . "i notions que fournissent à cet égard la date, la forme et les tendances d^ • r I papuleuses. Ainsi j'ai souvent observé que certaines papulodermies coniques, h ' ' ou hémisphériques, duraient très longtemps et se montraient réfractain»^ a • -• de traitement, tandis qu'au contraire des papulodermies én^sives, pir . i : |

SYPHILIDE PIGMENTAIBB. 585

ailieu entre les syphilides érythémateuses, et les sypbilides tubercu- ;es: mais elles sont bien souvent plus voisines des secondes que premières. Leur action sur la santé générale est à peu près nulle ;e borne à quelques troubles constitutionnels assez sévères, lorsîUes surviennent comme première manifestation cutanée de Tincation.

APPENDICE

SYPHUJDI PIUMBNTAIRE, MACULBUSE OU ÉPHÉLIQUE

le est très rare; on ne Tobserve presque jamais chez Thomme; c'est un type paraît appartenir exclusivement au sexe féminin. Elle a été bien décrite par oeret et surtout par M. Hardy. Il faut bien se garder de la confondre avec races plus ou moins permanentes de pigment que toutes les syphilides, à d'exceptions près, laissent sur la peau. On voit en effet des macules bron- , cuivrées, brunes, survivre aux syphilodermies érytbémateuses, squa* ses, papulo-vésiculeuses, etc., et occuper la même place que la lésion origis. J'ai eu soin dans les leçons précédentes de signaler cette phase ultime du essus dans toutes les variétés d'éruptions spécifiques qui se terminent par luUou. Nous retrouverons les macules plus tard lorsqu'il s'agira des syphi- I alcéreuses qui entament le derme; mais alors elles ne formeront qu'une iole d'une teinte plus ou moins bistrée qui entourera la cicatrice centrale, kschromie consécutive provient de la diapédèse des globules rouges qui zrtui vers Tépiderme en même temps que les globules blancs. Elle résulte I transformation en granulations pigmentaires, que subit la matière coloe du sang lorsqu'elle quitte les papilles pour pénétrer dans les cellules du is rouqueux de Malpîghi. Au fur et à mesure que les couches inférieures de derme se rapprochent de la surface, poussées qu'elles sont par la croisse centrifuge des cellules nouvelles, celles qui sont pigmentées arrivent s lépiderme corné et constituent les taches maculeuses. Dans la syphilide BeDtaire prtmtttve, la dyschromie n'est précédée d'aucune autre lésion, est pour ainsi dire essentielle, ou du moins la congestion dermo-papil- : aotérieure, s'il en existe une, est éphémère et si légère qu'elle passe wrçue*.

9t beaucoup plus promptement influencées par les spécifiques. Certaines syphilides ilo*ulcé reuses et même ulcéreuses d'emblée sont guéries quelquefois avec une rapifurprenante par le mercure et Tiodure, tandis que des éruptions A petites papules triit pendant des mois à leur administration, bien que pathologiquenient parlant «< :*'nt beaucoup moins graves.

U dyschromie syphilitique a été décrite d'abord par Monneret et Michaelis, puis par Hardy et Pillon. Baain l'appelait à tort vitiligo, et M. Tanturri l'a désignée sous le 'Ihyperchromie. La pathogénie de cette singulière afTection, dont plusieurs patho-