CHRONOLOGIE ET SYMPTÔMES DE CES LARYNGOPATHIBS. 6S

tion des accidents laryngés chez les syphilitiques. C'est pendant un hiver assez rigoureuiL que le docteur Krishaber et moi avons pu recueillir dans mon service un nombre relativement considérable d'observations sur ce sujet. L'abus du tabac et des alcools, la vie déréglée avec tout ce qu'elle comporte d'antihygiénique, les efforts de la Yoii, etc., sont encore des causes à prendre en considération. S'est-cepas à elles en effet qu'il faut attribuer la fréquence plus grande des laryngopathies spécifiques chez l'homme que chez la femme?

Quant à leur chronologie dans l'ensemble de l'évolution diathésique, voici ce que nous avons trouvé : les plus précoces sont survenues du quarantième au soixante-quinzième jour à partir de l'apparition du chancre infectant ; les plus tardives entre le sixième et le dixième mois à partir du même moment. Les autres cas se sont montrés entre le deuxième et le cinquième mois. Vous voyez donc que là encore il n'y a aucune fixité.

Les symptômes de laryngopathies pendant les premières phases de la syphilis sont purement vocaux, c'est-à-dire que le larynx n'est atteint que dans ses fonctions phonétiques. En tant qu'organe respiratoire il n'est pas ou il est à peine touché. Retenez, je vous prie, cette particularité phénoménale qui est fort importante au point de vue du pronostic. Vous n'aurez pas en effet à vous préoccuper des troubles respiratoires que pourrait entraîner l'affection syphilitique du larynx, pendant les deux premières années de la syphilis. Ces troubles ne sont pas à craindre; ils sont nuls ou à peine sensibles. C'est l'instrument vocal seul qui est en souffrance. Plus tard, au contraire, passé la troisième année de la diathèse, il faut toujours songer à la possibilité d'accidents graves, soudains ou progressifs, du côté de la respiration, par le fait d'une laryngopathie spécifique. C'est qu'alors les lésions ne sont plus superficielles ; elles pénètrent profondément dans les parties constituantes de l'organe, les tuméfient, les ulcèrent, les détruisent, les transforment en tissu cicatriciel et aboutissent à une sténose laryngée, aiguë comme dans l'œdème de l'organe, ou plus communément subaiguë et chronique, qui place les malades dans l'imminence de la suffocation. Cet ordre de phénomènes, je n'ai pas à m'en occuper pour le moment. Qu'il me suffise de vous signaler leur nature et leur date.

Les troubles de la phonation qui surviennent sous l'influence de la

syphilis secondaire, se rapprochent beaucoup de ladysphonie simple non syphilitique. Tout en étant persistants, ils ne sont point uni-

656 INDOLENCE ET CHBONIGITÉ DES LARYNGOPATHISS SB005DAIEE-:.

car, toutes lésions égales d'ailleurs, les laryngites non spé* i;i ;u< provoquent incomparablement plus la toux et rexpectoration ({u*laryngopathies secondaires, même les plus aiguës, par rinten^it» leurs phénomènes phonétiques ^ La gène de la déglutition i< général nulle ou très peu marquée, et quand elle existe, on tr ^i presque toujours pour Fexpliquer une lésion concomitante du phary Ce fait n'est pas propre seulement aux laryngopathies secoDil ' Dans celles qui se produisent aux phases ultimes de la syphilis, i même que Tépiglotte profondément exulcérée est constamnirLi contact avec les aliments, ceux-ci passent le plus souvent sdii?> voquer de douleur.

Vous voyez que peu à peu la physionomie des laryngopathies >- •' daires se dégage de l'ensemble phénoménal que présentent ta [-1^ des affections du larynx se rattachant à une autre cause. Mais «-^ ^ contribue encore à l'accentuer et à lui donner une haute valeur ->. fique, c'est le processus. Il est essentiellement chronique; c^*^: semaines et par mois que se compte sa durée. On se tromperait de « évaluation approximative si on la basait sur Tintensité de renrou^iM J'ai vu des raucités, des dysphonies très légères, intermiUeDt > rémittentes, se prolonger indéfiniment. L'aphonie au contraire, n être et est même ordinairement transitoire. La continuité sans mA cations brusques, sans violence dans les troubles phonétiques, ii^i^ presque toujours que l'affection durera au moins pendaot un <. . ^ mois.

L'étude des lésions laryngées spécifiques faite au moyen A\\ .^ goscope, sur un nombre considérable de cas, nous a permis i i D^ Krishaber et à moi de rectifier quelques erreurs qui s'éiai-i facilement accréditées. Voici les résultats auxquels nous >'l| arrivés :

A. Uc toiiics les manifcslatioDS secondaires, )a plus frêqueute liaii- 1 ^

ï. Sur quatorze de nos malades, la toux avec expectoration s'est pK-^ w - .i comme phénonnène digne d'être signalé. Les autres n'en parlaient p«iint >; » i et, lorsqu'on les questionnait, quelques-uns accusaient seulement dc^ bc-« .> | toration, le matin avec une toux légère ou sans toux. Cne fois nous avoi.^ < ^ ' stries hémoptoïqucs sur un individu non suspect de tubercules. Gerhardt tx K i lent également un cas d'hémoptysie qu'ils font provenir des plaques moivi • .>. ^ ne saurions être aussi affirmatifs, et nous admettrions volontiers que les >'"• - 1 se forment, comme dans la laryngite simple, par rupture vasculaire due « tion. ce qui n'est pas d'une rareté extrême dans les lésions non diatlk^iqu.- " aériennes quelles qu'elles soient.

HYPBKHÉMIE SYPHILITIQUE DU LABYNX. 657

est la rougeur. Depuis la simple congestion superficielle, caractérisée par une coloration rosée, jusqu'à rinflammation intense couleur lie de vin, rinjection de!» tissus s*observe à tous les degrés. En prenant les faits tels que nous les avoos observés nous-méme, il faut dire que très souvent la rougeur de. la muqueuse laryngée se rencontre sur le même individu à divers degrés en même temps : à côté des signes physiques d'une inflammation profonde dans telle partie du larynx, on observe sur d'autres une légère injection ; parfois ce sont des marbrures rouges et roses que Ton constate, entremêlées de points livides. M. Dance a vu de la rougeur piquetée. Ce qui pour la coloration nous a paru le plus caractéristique, c'est sa constance et sa durée.

Le catarrhe laryngé de la syphilis peut devenir fort intense, mais le plus souvent la rougeur très vive est limitée sur des points circonscrits. Peu d'auteurs signalent l'existence des traînées d'arborisation; nous les avons parfaitemeot constatées sur quelques-uns de nos malades. Lorsqu'elles existaient sur les cordes vocales, les vaisseaux distendus étaient parallèles à ces organes. On peut dire qu'en général, l'hyperhémie catarrhale de la syphilis a une tendance à se localiser, et à se créer des foyers de prédilection. Sur les onze fois que nous lavons constatée, les cordes vocales inférieures étaient atteintes six fois, les cordes vocales supérieures, une fois, l'épiglotte et les cordes vocales inférieures en même temps, deux fois.

MM. Gerhardt et Roth admettent que les parties du larynx qui, pendant la phonation, arrivent le plus souvent au contact, sont celles que les lésions syphilitiques atteignent le plus fréquemment. Cette règle est exacte pour les cordes Tocales inférieures ; elle ne se confirme pas sur les autres parties du larynx, notamment les aryténoîdes, qui cependant viennent au contact l'un de l'autre aux mêmes moments que les cordes vocales.

M. Ferras a trouvé que la rougeur se localise plus particulièrement au niveau delà face postérieure de l'épiglotte, de la face antéro-supérieure deséminences aryténoîdes et des cordes vocales supérieures. L'absence d'arborisation parait à cet auteur un signe distinctif d'avec la laryngite tuberculeuse ; il a été déjà dit plus haut que nous avons, quant à nous, constaté cette arborisation dans la syphilis. Même dans les cas où la rougeur est limitée, la coloration totale de la muqueuse du larynx a cessé d'être complètement normale.

C'est à dessein que nous n'avons pas adopté ici la division usitée en hyperhémie et inflammatiou. En prenant les faits dans leur ensemble, il est impossible de méconnaître que ces deux formes se confondent constamment : tel individu qui présente une légère congestion le premier jour, sera atteint le lendemain de tous les signes physiques d'une inflammation beaucoup plus intense, qui à son tour peut s'amender et réapparaître plus tard. Ces oscillations fréquentes et rapprochées ne permettent guère d'établir des divisions suivant l'intensité de la coloration. En général, le catarrhe laryngé des syphilitiques est très durable, mais peu uniforme, et la rougeur, qui est constante, ne se laisse point influencer par le traitement local, et même très peu par le traitement général. Elle finit cependant par disparaître en obéissant à une loi d'évolution naturelle qui relève de la diathèse, cédant sans doute aussi au traitement général, mais sans qu'il soit facile de saisir jusqu'à quel point et à quel moment on pourrait admettre une relation entre la disparition du catarrhe et le traitement qui s'y attaque.

MAUaiAC. — MALADIES VÉNBR. 42

658 INFLAMMATION SPECIFIQUE DU LABTNX.

Une sécrétion plus OU moins abondante recouvre d'une concbeea gën^ru mince la muqueuse, et lui donne un aspect visqueux, et par instants tronb*.' <i louche. Les cordes vocales inférieures notamment sont ternes et ont perdu le^j! aspect nacré. Tûrck fait observer que dans quelques cas on constate sur diverse» parties du larynx une teinte qui rappelle celle de la muqueuse recouTeried^cK légère couche d'un soluté de nitrate d'argent. Cest cet aspect opalin qui aanir. suivant Bl. Ferras, induit en erreur M. Dance en lui faisant croire à rezisUw de plaques muqueuses.

B. L'œdème n'a guère été signalé parmi les lésions précoces; il apput^r aux ulcérations du larynx, et on n'ignore pas qu'il constitue une coiDp!i<i.. de la plus haute gravité. Les anciens observateurs ne l'ont point coDàtair >/ mortem, et Trousseau et Belloc font remarquer judicieusement que ce pt' • mène doit disparaître après la mort. Ces auteurs paraissent avoir oU'v toutefois le seul cas d'œdème sans ulcération qui ait été publié.

Des gouttelettes de pus ou des mucosités purulentes s'attachent fréquenit-^ aux cordes vocales et contribuent puissamment à entraver la sonorité ai voix. 11 est à remarquer que rexspuition est peu abondante dans le aurt^ syphilitique du larynx.

La trachée, qui n'a pas été trouvée souvent impliquée dans rinflamauu]! catarrhale, est assez fréquemment le siège de mucosités visqueuses et i^. rentes.

La pharyngite est, à son tour, une des complications les plus fréqurs G*est souvent par le pharynx que débutent les accidents ; les voies respira' sont prises consécutivement. U y a néanmoins beaucoup de cas où le pr> pathologique débute d'emblée par le larynx. Les amygdales, le voile dupe la muqueuse palatine et buccale sont rarement indemnes d'accideots ?^ daires, lorsqu'il en existe dans les voies respiratoires. Les faits observés js^^ ce jour ne sont pas assez nombreux pour permettre de distinguer le a4 d'évolution du mal, suivant qu'il a envahi le larynx d'emblée, ou par exu^M venant du pharynx.

La rougeur du catarrhe laryngé syphilitique est accompagnée de goiif - j de la muqueuse, qui semble avoir lieu de préférence dans les parties de t < ". doublées d'un tissu cellulaire plus abondant et plus lâche, comme I0 thyro-aryténoïdiens supérieurs, les aryténoîdes, les bords de Pépi glotte replis aryténo-épiglottiques. Il est vrai que dans les faits que nous i^:* serves nous-môme, ce sont les cordes vocales inférieures qui étaient te souvent le siège de cet épaississement; mais le nombre restreint de no^' vations ne saurait infirmer ce qui résulte de la totalité des faits en e^oT^- < nous avons soin de tenir compte, dans toute cette description, de Tec des observations publiées de divers côtés.

Lorsque les cordes vocales sont tuméfiées, elles cessent d'avoir leer is|l| lisse ; leur surface est inégale et elle est parfois comme veloutée. À aie>cn i le gonflement augmente, leur fonction est visiblement entravée : p^'<fl l'émission du son on voit deux gros bourrelets rubanés s'approcher loon:- ^ l'un de l'autre, et au lieu de se toucher par des points précis selon liq**^ des sons que le malade essayera, du reste, en vain, de produire, les (^ M vocales semblent chevaucher Tune sur rautre,pour peu que Tune d'elles ^ A gonflée que l'autre» ce qui arrive presque toujours. De même eUes s ecir4

iPAIBSISSSUENT HYPEBTBOPHIQUB DB LA KUQUEUBB LABYNGÉB. 659

mal pendant les inspirations, sans que toutefois il arrive que leur gonflement inflammatoire seul produise de véritables difficultés respiratoires. C'est que rouverture de la glotte est largement calculée pour les besoins de la respiration; aussi sa lumière peut elle être impunément rétrécie dans une forte proportion, au moins cbez Tadulte. Quand les replis thyro-aryténoîdiens supérieurs sont tuméfiés, ils tendent à cacher les cordes vocales et l'ouverture du ventricule. Cette tuméfaction est le plus souvent unilatérale. Le bourrelet de Tépiglotte prend facilement un volume qui empêche Tinspection de la partie aatérieure des cordes vocales, et Tépiglotte peut se tuméfier au point de paraître multilobée. Ces gonflements inflammatoires se forment et disparaissent plus lentement que cela n*a lieu dans la laryngite simple non diathésique.

G. Lorsque le catarrhe syphilitique date de quelque temps (et nous savons qu'il est durable), les points particulièrement envahis par l'inflammation ont une tendance presque fatale à s*hypertrophier. Entre ce gonflement de la muqueuse par suite d'inflammation, et son hypertrophie, la limite exacte n'est pas facile à tracer, et il y a certainement des états intermédiaires qui relèvent en même temps du gonflement inflammatoire subaigu et de l'augmentation de volume par hyperplasie des éléments. Le gonflement des tissus du larynx survient très fréquemment, mais on ne devrait y voir de l'hypertrophie que lorsque répaississement prend des proportions qui ne sont pas en relation avec le degré de l'inflammation, et lorsque surtout cet épaississement devient persistant. Nous ne pouvons chercher à donner ici qu'une définition telle qu'elle ressort de l'inspection laryngoscopique, car les éléments d'appréciation plus précis font défaut dans les observations sur le vivant. Nous ne présumerons rien par conséquent sur la nature histologique des productions que Ton observe. U nous sera permis, cependant, de faire une division purement clinique entre le gonflement inflammatoire, même lorsqu'il est durable, et l'hypertrophie proprement dite. Tant que répaississement inflammatoire du larynx est accompagné des autres caractères de la laryngite, notamment la rougeur et la production de muco-pus, le gonflement des tissus si persistant qu'il soit, peut disparaître, et disparaît en effet, quoique tardivement parfois. Les tissus hypertrophiés, au contraire, ne régressent plus. Le plus souvent, ils tendent à s'accroître progressivement, et c'est ainsi que se produit la végétation syphilitique dans le larynx. Celles de ces productions végétantes qui sont liées aux ulcérations ne doivent pas nous occuper ici ; leur formation a lieu, comme dans les ulcérations tuberculeuses, autour des pertes de substances, par la condensation de la prolifération des éléments qui constituent leurs bords. Mais bon nombre d'auteurs (Trousseau et Belloc, Verneuil, Czermak, Tûrck) ont signalé aussi l'existence de polypes se rattachant à la laryngite syphilitique non ulcéreuse. Virchow, MM. Cornil et Ranvier acceptent et expliquent le mode de formation de ces polypes.

Dans nos observations, répaississement des tissus a été constaté fréquemment. Nous n'avons pas vu de polype proprement dit, mais l'hypertrophie circonscrite, persistante, déjà dépourvue des caractères d'une inflammation franche, ne nous a pas fait défaut. Tantôt elle existait sur la muqueuse qui, en ce point, ne présentait pas d'autres lésions, tantôt elle se formait autour d'une érosion en forme de plaque muqueuse, dont les bords épais devenaient le point de départ d'un travail hyperplasique»

660 PLAQUES MUQUEUSES DE LA CAVITÉ LABTKGiS.

Si portés que dous soyons à admettre que dans ces conditioDS il peut se former de véritables polypes du laryax, dont Torigioe syphilitique est îdcoqtestable, nous sommes cependaut obligé de faire quelques réserves. Chez des individus alleints de polypes laryugés et qui avouent avoir eu la syphilis, il peut facilemeol se faire qu'il n*y ait que simple coîncideoce. Nous avoos souvenir d'un malade sur lequel nous avions constaté des végétations laryngées qui pendant longtemps avaient été considérées et traitées comme se ratlachaot à la syphilis, dont cet individu était réellement atteint; et cependant, renseignements pris d'une manière attentive, nous apprîmes que les accideDts laryngés avaient de longtemps précédé la syphilis.

Ce que nous disons-là de la syphilis s'applique dans une mesure bien plus lar^e à l'épaississement glandulaire du larynx, affection commune entre toutes et qui doit, chez un bon nombre de syphilitiques, préexister aux manifestations spécifiques du larynx. Nous n'avons constaté chez nos syphilitiques qu'un seule fois la forme granuleuse de la laryngite, et nous serions assez porté à admettre que le gonflement des glandules, dans ce cas, ne se rattachait pas à la maladie constitutionnelle. Ne serait-ce pas pour n'avoir pas tenu un compte suflisant des antécédents des malades, que chez d'autres auteurs les granulatioo> laryngées ont été beaucoup plus fréquemment constatées que par nous dans la syphilis? Tout le monde sait que ce sont les aryténoîdes etTépiglotle qui soot le plus souvent le siège de la laryngite glanduleuse, et c'est en effet dans ces mêmes parties que les auteurs les ont constatés dans la syphilis. Sans trancher la question de la spécificité, nous croyons utile de poser cette réserve.

D. De toutes les manifestations syphilitiques du larynx, la plus intéressante et la plus rare est la plaqtie muqueuse; nous avons dit déjà que son existence même a été mise en doute. •

Nous ferons bon marché de l'affirmation des auteurs qui diagnostiquaieDl l'existence des plaques muqueuses par simple induction, parce que les malades étaient aphones et avaient des plaques muqueuses dans le pharynx; mais, lorsque des auteurs qui pratiquent l'inspection directe constatent de visu, sur ia muqueuse laryngée, l'existence de lésions en tous points identiques aux plaques muqueuses des tonsilles et de la bouche, avec lesquelles elles coïncident, les nier, c'est dépasser les limites d'une critique autorisée. Or, M. Ferras, dont la thèse mérite d'ailleurs les plus grands éloges tant elle est consciencieusemeot faite, n'accepte pas l'affirmation de Czermak. Il met en doute l'exactitude d'interprétation de Tûrck, de M. Cusco et de M. Dance, de Gerhardt et Rotb. L va jusqu'à douter de ses propres observations, car ayant examiné dans \ti hôpitaux spéciaux près de cent syphilitiques, il a trouvé un cas où, à la face interne des éminences aryténoîdes, il a <c bien cru voir une plaque muqueuse. » M. Ferras, prévoyant l'objection d'une expérience insuffisante, s'abrite derrière l'autorité de MM. Isambert, A. Fournier et Duplay, auxquels il ne manque, dit-il judicieusement, ni Thabileté, ni l'occasion d'observer ; et cependant, ajoute M. Ferras, « nous pouvons affirmer qu'ils ont très rarement noté Texisteocede plaques muqueuses bien définies, p

A tout prendre, l'impression qui nous reste du travail de M. Ferras, cest qu'il est parti du principe, très justifié d'ailleurs, qu'on avait fait une classification artificielle des manifestations syphilitiques du larynx, dont il s'agissait de démontrer la fausseté. Dans l'ardeur de la lutte pour une bonne câuse.

OONfiTATATION LABYN00800PIQUB DR LEUR EXISTENCE. 661

M. Ferras a reacontré quelques faits qui contrariaient sa négation, et il n'a pas Touin s'y arrêter. H ne veut admettre, pour toute division, que deux états : la laryngite sans ulcération et la laryngite avec ulcération. Ce n'est pas là une division, en vérité. Ne pourrait-on tout aussi bien mettre d'autres lésions à la place des ulcérations et établir alors des différences à TinAni, diviser les laryngites en celles avec œdème et sans œdème, avec nécrose et sans nécrose, avec ou sans polype, et ainsi de suite pour chaque lésion en particulier?

La question est évidemment mal posée de cette façon. Existe-t-il dans le larynx des lésions secondaires caractéristiques? Voilà ce qu'il s'agit de savoir. Toutes les lésions que nous avons signalées jusqu'ici : l'inflammation catarrhale superficielle ou intense, le gonflement aigu ou l'hypertrophie, les érosions épithéliales, peuvent aussi bien appartenir aux derniers stades de la syphilis qu'à sa première période. Mais le caractère qui ne peut être qu'une manifestation secondaire, c*est la plaque mugiteuse. Celle-ci existe, nous l'affirmons absolument. Elle est rare, et en cela nous partageons l'opinion des autorités invoquées par M. Ferras; mais il suffit de la chercher sur un grand champ d'observation pour la rencontrer. Qu'on choisisse des individus plus ou moins enroués et portant des plaques muqueuses dans le pharynx, sur les joues et les lèvres, qu'on les examine avec un bon éclairage, pendant plusieurs semaines chacun, tous les trois ou quatre jours, et on trouvera dans le nombre de ces malades, à certains moments, des plaques muqueuses évoluant sur la muqueuse laryngée. Elles se présentent le plus souvent sous forme de petites exfoliations ovalaires de la muqueuse, de trois à cinq millimètres, à bords unis ou dentelés, et parfois épais ou même végétants, ou bien formant une zone opaline autour d'une érosion. Nous ne les avons rencontrées que sur les cordes vocales, jamais daos l'entrée du larynx, ce qui permettrait de supposer peut-être que si les plaques muqueuses du larynx coïncident le plus souvent avec celles du pharynx, leur évolution n'en est pas moins indépendante.

Eu égard aux diverses lésions de voisinage, il faut citer surtout l'angine pharyngée, avec ou sans gonflement du cou et des glandes correspondantes. Parmi les manifestations éloignées coïncidant avec celles du larynx, nous avons rencontré des adénopathies multiples, des papules, des macules, des pustules d'ecthyma et des plaques de psoriasis sur le front et les membres, diverses formes de névralgie, de l'alopécie, et, une fois, un amaigrissement notable survenu rapidement.

Vous voyez que ces lésions procèdent d'un mode pathologique très simple, et que si elles occupent parfois une grande partie de la surface interne du larynx, elles ne dépassent jamais les couches les plus superficielles de la muqueuse. Elles sont donc résolutives comme toutes celles qui appartiennent à cette période de la dia thèse ; tout au plus produisent- elles quelquefois des pertes de substance insignifiantes. Quoique peu nombreuses, elles le sont néanmoins beaucoup plus que les symptômes auxquels elles donnent lieu, puisque ces symptômes se réduisent presque à un seul qui est Tenroucment. Aussi les auteurs qui ont cru nécessaire d'établir des variétés et des formes

662 BÉKiairrri du pronostic : absenoe bk tboubles

dans les laryngopathies secondaires, ont-il été obligés de prendre pcar base de leur division, Tanatomie pathologique. On a donc décrit : Yérythème ou catarrhe laryngien spécifique ^ les papules et les plaques muquetises^ les érosions^ et enfin la laryngite syphilitique hyperplasique. Pour nous, qui mettons toujours au premier plan dui» notre enseignement le côté clinique de chaque affection, nous n*adof<terons point ces formes, parce que leur lésions s'entremêlent, se se- cèdent, se combinent et restent rarement identiques à elles-mèm^ depuis leur début jusqu'à leur terminaison. Qu'il me suffise de tox< répéter que, dans l'éry thème ou catarrhe laryngien, il y a grandeii variations dans les caractères et l'intensité de la dysphonie, que di» les laryngopathies hyperplasiques ou papuleuses, Tétouffement Ai \k voix est plus prononcé, plus continu et aboutit parfois à une aphcjr de plus ou moins longue durée, et enfin que, dans les formes vec?tantes qui sont si exceptionnelles, il pourrait y avoir de la dys^mâi et un bruit de soupape pendant les expirations violentes. Un p^cfl essentiel c'est que les laryngopathies secondaires sont toujours \ùi> lentes et ne portent aucune atteinte aux fonctions respiratoires

Ce dernier fait établit, au point de vue du pronostic, une difféi immense entre les laryngopathies secondaires et les laryngopai tertiaires. Les catarrhes laryngés, simples et bénins en appai peuvent rapidement se compliquer d'œdème de la glotte, lorsque larynx est atteint à une période avancée de la syphilis. Il y a uj jours alors imminence d'accidents dyspnéiques plus ou moins gm Dans les laryngopathies secondaires la voix seule est en souffrani -.4 encore n'est-ce pas pour toujours. A la longue, en effet, elle ref non seulement sa sonorité, mais aussi la tonalité et le timbre eu A avait avant la maladie et jusqu'aux qualités musicales do chii Ces dernières toutefois sont les plus compromises et leurs tn>sl< persistent plus longtemps. En cela la syphilis n'imprime pas t laryngite un caractère distinctif, car en général tout individu les fonctions laryngées sont troublées par une cause quelcoi récupérera toujours l'intégralité de la voix parlée bien avant ceU« la voix chantée, non seulement parce que le chant s'exerce sur étendue de registre beaucoup plus considérable que le langage pari mais surtout parce que chaque note chantée, ne s'agit-U que c seule, exige une justesse d'expression que les cordes vo^al-^ produisent pas tant que la moindre trace de lésion persiste sur •?.« Aussi arrive-t-il fréquemment que le larynx paraît revenir à son