Leçon, p

SYPHILIDE8 IMPiTIGINEUSBS. 713

sciences biologiques. Ne faisons donc pas des entités trop rigides ; et, $i nous voulons élre et rester cliniciens, suivons la nature dans toutes ses fluctuations et ses sinuosités.

STPDIUDES IMPÉTlGlNEUSfiS. — IMPETIGO BÉNIN ET CIRCONSCRIT.

IMPÉTIGO SERPIGINEUX.

De toutes les sypbiloderinies, l'impétigo est celle qui explique et qui justifie le mieux cette remarque. Il présente même tant d'indécision et d'ambiguïté dans ses caractères que quelques dermatologistes ont proposé de le faire disparaître en l'annexant aux espèces dont il se rapproche le plus.

Par beaucoup de points il appartient à la phase secondaire de la syphilis ; il se combine souvent alors avec les éruptions papuleuses. D'autres fois on ne le voit apparaître que beaucoup plus tard, prendre les allures d'une véritable syphilide tertiaire et même aboutir au phagédénisme. — Il ressemble beaucoup à l'impétigo simple; comme lui, il débute par des pustules ordinairement petites qui se groupent en nombre plus ou moins considérable sur une même aréole rouge. Ces pustules se réunissent, se rompent et forment des croûtes poreuses, granulées, sèches, cassantes, d'une couleur jaunâtre ou d'un brun clair et ambré, qui dépassent l'ulcération sous-jacente, lui adhèrent peu et ne sont jamais enchâssées comme celles de l'ecthyma et de l'impétigo dans la perte de substances du derme.

Chbonologie. — L'impétigo syphilitique n'a pas de date fixe dans révolution de la diathèse. Il est rare de le voir apparaître et surtout prendre un développement considérable à l'époque des premières manifestations mucoso-cutanées. Il survient plutôt sous une forme discrète vers la fin de la première année. Mais c'est surtout à la fin de la seconde et pendant la troisième, qu'il peut prendre des proportions assez isTandes pour constituer l'éruption unique ou du moins prépondérante, sur les limites indécises de la période secondaire et de la période tertiaire. C'est principalement une syphilide de transition. On ne l'observe jamais dans les phases ultimes de la maladie constitutionnelle ; mais il constitue quelquefois une des manifestations de la cachexie syphilitique précoce.

Causes. — Elles n'ont rien de particulier ou mieux elles se réduisent à une seule qui est la syphilis. Plus nous avancerons dans l'histoire de cette diathèse et plus nous verrons les dermatopatbies se soustraire, dans leur étiologie, aux influences accessoires et occasionnelles pour

714 SYKPTÔMBS DE L'IMPÉTIGO BÉNIK.

devenir une émanation directe et spontanée de la grande cau^e c :.s tutionnelle.

Symptômes. — L'affection débute par une plaque rouge, érytho teuse, non saillante, sur laquelle ne tardent pas à s'élever de ^«^n pustules remplies d'un pus jaunâtre. Au-dessous de l'épidenik é soulevé, il existe sous chaque pustule une ulcération superficie i i entame les parties les plus extérieures de la couche derroo-}^ - j et n'attaque pas la charpente du derme. — On ne voit ces ulr-v^ qu'en détachant les croûtes qui se forment avec une très graD> x dite, dès que le pus est mis en liberté par la rupture de la porr* -; dermique. La durée de la pustule est très éphémère, celle de h ^-^i au contraire persiste presque aussi longtemps que réruptivL. i croûtes grenues, jaunâtres, poreuses et friables se réunissent cii elles sont très voisines, de manière à former des masses luami nées, inégales, sillonnées par des lignes plus ou moins profiv:'>9 leur point de fusion. Elles ne sont pas formées de couches straur.i restent en général plates dans leur ensemble et ne s'élèvent \*^ masses coniques. Tout autour d'elles règne une aréole étroite rî ^ ou moins rouge. — L'ulcération ou mieux l'érosion sous-jacfc:quelquefois bombée, convexe, au lieu d'être au-dessous du e/' des parties saines. Il s'agit alors non plus d'un impétigo vrm, a d'une papule impétigineuse. Du reste il existe une grand^f ifD entre la papule et l'impétigo sur les régions pourvues de chtr^- -1 de poils. 11 est souvent fort difficile d'affirmer que telle ou t . l ces élevures granulées, poreuses et jaunes qu'on rencontre si f:<r; ment dans la barbe, les moustaches, les sourcils, à la racine <^^ veux, sur le front et à la nuque, résulte primitivement m..' I papule soit d'un impétigo. Le siège de prédilection pour Timpeti. J la tète, siv*tout la barbe, les ailes du nez, le sillon mentonci-: commissures des lèvres et le cuir chevelu. On le trouve au>-^ tronc, à l'hypogastre, au pubis, à la région sternale. U est iT>aux membres, surtout aux inférieurs. Chaque élément éru[»tif '^: étendu ; mais par leur réunion les pustules et les croûtes coavn*:. \ quefois une superficie de 2 ou 3 centimètres de diamètre. Qua4 résolution doit avoir lieu, les croûtes se détachent facilement. Iid pâlit et l'érosion se répare peu à peu ou quelquefois avec un^ ç^ rapidité, si bien que la cicatrisation est effectuée avant que hy^* croûteuse soit tombée. On trouve sur le lieu qu'occupait Tii -i une macule brunâtre et une ou plusieurs cicatrices plus ou U marquées qui deviennent blanches, disparaissent souvent à U ! ^

SYMPTÔMES DE L'IMPÉTIGO SEBPiaiNEUX. 715

OU persistent indéfiniment. — L'impétigo est donc tantôt résolutif et tantôt cicatriciel.

VABiér^s. — Elles ne résultent ni des formes de l'éruption qui restent toujours arrondies, ni du groupement des éléments éruptifs qui n'affecte en général aucune configuration systématique. C'est dans le processus qu'il faut les chercher. En général l'impétigo est une syphilide bénigne discrète et même un peu effacée et comme perdue dans l'ensemble de manifestations cutanées plus importantes. Mais quelquefois, chez les sujets débiles, lymphatiques, épuisés, et qui n'ont subi aucun traitement pendant les premières phases de la maladie, l'éruption impétigineuse, au lieu de rester superficielle et de se disséminer un peu partout sur les régions pilifères de la peau, se concentre sur une région, principalement sur la face, et là devient envahissante, destructive, serpigineuse. C'est alors une véritable syphilodermie tertiaire. Voici quels sont ses caractères : Les croûtes se modifient, et au lieu de ressembler aux concrétions grenues, flavescentes et peu épaisses de l'impétigo vulgaire, elles se rapprochent plus de celles de Tecthyma, c'est-à-dire qu'elles se condensent, deviennent plus fermes, plus unies, et prennent une teinte brunâtre. L'aréole inflammatoire plus large, plus foncée, tourne au rouge violacé, livide et vineux, ce qui est toujours un mauvais signe dans les éruptions pustuleuses. Au dessous des croûtes, il existe non plus une érosion, mais un ulcère véritable qui tend à creuser et à s'élargir, qui a des bords entaillés, un fond jaunâtre et fongueux comme le chancre mou et sécrète en abondance un pus très concrescible. Quand la peau est ainsi entamée profondément par l'impétigo, le processus de la lésion tourne infailliblement au phagédénisme, à moins qu'on ne parvienne à en arrêter à temps les progrès par un traitement énergique. L'envahissement s'effectue de la façon suivante : Autour de la croûte, sur l'aréole d'un rouge livide, l'épiderme est soulevé par de la sérosité purulente. Il en résulte un bourrelet pustuleux annulaire. Ce bourrelet ne reste pas longtemps liquide; son contenu se concrète et s'ajoute à la croûte primitive. — Au delà, une nouvelle aréole se forme, puis un nouveau bourrelet pustuleux, et ainsi de suite. Au-dessous, le derme est attaqué par des zones d'ulcération régulièrement concentriques et circulaires, etc. Que plusieurs pustules d'impétigo s'étendent de la sorte et se trouvent juxtaposées sur une même région, elles ne tarderont pas à se réunir et à former une vaste nappe d'ulcération serpigineuse, à contours polycycliques, s'élargissant et se multipliant du centre vers la circonférence. Ce mode d'extension se traduit au dehors par la forma-

716 PBOCBJSSUS DE L'IMPÉTIQO SYPHILITIQUE.

tion des bourrelets pustuleux et par la surface onduleuse plutM «]i stratifiée des croûtes. Dans les éruptions confluentes de ceUevir.^ d'impétigo , le fusionnement des ulcères serpigineux produit \ nappes impétigineuses qui s'accroissent sans cesse à leur périj : ^ et arrivent à des diamètres de 10, 15 centimètres et plus dans tcc: sens. On en a vu ronger toute une moitié de la face et du cuir cb- Cet impétigo qu'on a désigné sous le nom d! impétigo rodan. i caractère de malignité locale qui le rend très dangereux, surtoui que, ne se contentant pas de s'étendre en surface, comme il 1^ 1. plupart du temps, il creuse et attaque les parties les plus profon ] la peau.

Entre Yimpétigo bénin presque insignifiant qui reste discret, à miné et effleure à peine la surface delà couche dermo-papillairt;«s cet impétigo qui heureusement est le plus ordinaire, et l'inif ulcéreux, phagédénique, concentré sur une région qu'il ron^e ti: face et en profondeur, il semble qu'il y ait plus que des différeD degrés, qu'il y en ait aussi de nature. Sur la même espèce vous pouvez mesurer l'abîme qui sépare la syphilis secondai^ syphilis tertiaire. L'impétigo rodens affecte une prédilection me pour la face et pour le cuir chevelu; il laboure toutes ces n-. détruit quelquefois complètement les ailes du nez. C'est une t-r essentiellement cutanée et qui n'attaque pas les muqueuse >. ' partie des lésions ulcéreuses qui s'accumulent et se géné^ali^i l' • les syphilides malignes précoces.

Processus. — Je viens de vous le décrire en partie à propo> A- « dance envahissante que présente l'impétigo rodeus. Envisa. . maintenant pour l'éruption priëe dans son ensemble. Il est t> chronique et ne devient aigu que, lorsque se trouvaai mêlé à i a syphilides graves et rapides dans leur évolution, il est er\ comme elles par la malignité aussi rapide que générale de Taf Dans ses formes ordinaires et bénignes, l'impétigo peut sV>;.. un long intervalle de temps; il se borne à quelques pustules cr* : qui poussent tantôt d'un côté, tantôt d'un autre, disparaissent [• plus se reproduire ou récidivent deux ou trois fois pendant la v ou la troisième année de la syphilis. Mais quelquefois, obéiï>ii:* impulsion diathésique plus concentrée, il la traduit à lui s^.' même moment sur plusieurs parties du corps. C'est dans les : de transition que ce fait se produit. La durée de pareilles éru;> toujours longue, beaucoup moins cependant que celle des s\y mies papuleuses. Il y a même des impétigos qui n'ont qu'une dur

SON DIAGNOSTIC Eï SON PRONOSTIC. 717

15 jours OU trois semaines, et encore peut-on l'abréger, car le traitement a sur ces éruptions une grande action curative.

CoîNGiDSNCss PATHOLOGIQUES. — Ellessout très nombrcuses, puisque l'impétigo appartient tout à la fois à la période secondaire et à la période tertiaire de la syphilis. On le rencontre surtout associé à certaines éruptions papuleuses tardives ; il n'est pas très rare non plus de Tobserver à la fin des seconde ou troisième poussées des sypbilides éryihémateuses. Des plaques muqueuses occupent très fréquemment les mêmes régions que lui, sur la limite de la peau et des muqueuses, autour de la bouche, à Forifice des narines, sur les parties velues des organes génitaux. Dans la catégorie des accidents tertiaires, nous trouvons en même temps que lui, des ecthymas superficiels, plus rarement des éruptions tuberculo-gommeuses.

Diagnostic et pronostic. — Le caractère spécifique de l'impétigo ne se manifeste pas toujours d'une façon bien évidente : ses croûtes, d'un ton ocreux, sont d'un aspect plus sale, plus terne que celles de l'impétigo vulgaire ; elles n'en ont pas les teintes flavescentes et dorées ; elles sont plus disséminées et moins en nappes. Leur consistance est plus sèche, plus dure, plus poreuse ; enfin, leur configuration est plus circulaire. L'impétigo syphilitique est beaucoup plus lent dans son évolution que l'impétigo commun, et il ne cause ni fièvre, ni démangeaisons, ni douleurs. Au surplus, si les éléments de diagnostic fournis par l'éruption sont insuffisants, ou en trouve de nombreux et de plus positifs dans les commémoratifs et les coïncidences pathologiques. Je ne vois aucune nécessité de chercher des distinctions subtiles entre Fimpétigo et certaines variétés très superficielles de Fecthyma.

Le pronostic varie beaucoup. Lorsque l'éruption est discrète et ne semble que l'accessoire des sypbilides secondaires, il ne faut lui attribuer aucune signification pronostique. Cependant si les sujets sont blonds, débiles, lymphatiques ; si l'impétigo se reproduit et augmente d'étendue à toutes les poussées pendant la seconde année de la syphilis, il est d'un fâcheux augure, parce qu'il annonce que la maladie a des velléités de devenir ulcéreuse et suppurative dans ses manifestations. Il faut alors craindre qu'elle passe décidément à Fétat tertiaire. Dans les formes confluentes et extensives, le pronostic est très grave ; d'autres éruptions pustuleuses ne tardent pas à se montrer en même temps et la syphilide dans son ensemble devient maHgne et quelquefois mortelle. L*impétigo serpigineux ne compromet point l'existence, mais il peut acquérir un haut degré de malignité locale qui rend son pronostic redoutable, d'autant plus que le traitement spécifique mixte qui vient

718 SYPHIUDES B0THYMATBUSB8.

si facilement à bout des variétés béoignes, échoue souvent cootif» \ phagédénisme impétigineux. Il y a des impétigos qui sont sérieui^ rebelles moins par eux-mêmes que par l'état de santé précaire. [4 cachexie des sujets qui en sont atteints. Mais ce serait une errecr supposer que derrière Timpétigo malin il existe toujours une cr>&v tion affaibHe, un tempérament lymphatique et scrofuleux, des d-: organiques héréditaires ou acquises, un coUapsus profond des vitales, etc. On voit au contraire quelquefois cette syphilide. t. forme de malignité locale, atteindre des sujets d'une santt ' santé et qui ne paraissent entachés d'aucun vice constitutionih^ que la syphilis. Nous trouverons dans le cours de la syphilose bien des cas où le phagédénisme tertiaire ne repose sur i fond cachectique et dévore des chairs saines, vivaces et bino ries. Ne voit-on pas ce fait se produire aussi dans le phagéck chancrelleux ?

SYPHILIDES ECTHYMATEUS£S. — ECTHYMA SUPEaPICIEL KT BÉH0. -

ECTHYMÀ PROFOND ET GRAVE. — RUPIA.

L'ecthyma est une forme de syphilide pustulo-ulcéreuse plu^^ fonde et plus grave que la précédente. Il occupe un rang élevé <iis4 hiérarchie de la syphilose cutanée et constitue une des expressif «I plus communes de la maladie constitutionnelle. Quand il appan* I ne peut plus avoir aucun doute sur l'existence d'un état tertiair»^^ selon toute probabilité, ne s'en tiendra pas à une seule pou>^«l cette lésion et ira même plus loin qu'elle dans ses déterminatiriO!». 4 comme néoplasie destructive, soit comme localisation, non plu< -é ment tégumentaire, mais aussi osseuse et viscérale.

Son aspect général se rapproche beaucoup de celai de Tectri^ vulgaire, si bien que si on s'en tenait à la physionomie seu!^ ^1 lésion, il serait souvent difficile de deviner quelle est son ori^^ic»-. '^^1 en lui deux variétés ou plutôt deux natures distinctes. L*une i/l montre à une époque peu éloignée de l'intoxication, vers la fin période secondaire : elle est bénigne, discrète, s'associe à de» tions papuleuses, n'est qu'accessoire et ne peut pas être cooyi-comme l'indice positif d'un tertiarisme établi et irrévocable. L aatr*fl ne survient en général que plus tard, après la deuxième ou la trc>i^ année de l'intoxication, excepté dans les syphilides malignes coces : elle est toujours grave, à tendance extensive et sa signili(-< pronostique n'est jamais équivoque. Entre ces deux eclhjmas, àc^y