DISTRIBUTION, GROUPEMENT

au-dessous et autour desquelles les tissus devienneut œdémateux, tuméfiés, ce qui rend la peau tendue, luisante et même fendillée. De plus, elle est rouge et parfois écailleuse et rugueuse. Cette sypbilodermie régionale présente comme aspect, à certains moments, une grande analogie avec des ulcères variqueux de mauvaise nature.

Les éléments éruptifs de Tecthyma syphilitique restent souvent isolés et on les voit se disséminer çà et là ou se réunir sans aucun ordre. Mais il arrive aussi qu'ils se fusionnent et se juxtaposent systématiquement, suivant des lignes courbes, comme le font toutes les syphilides. Les surfaces ulcérées qui résultent de leur réunion peuvent être très étendues dans tous les sens. Leurs contours sont polycycliques au début. Mais si le phagédénisme s'en empare, ce qui est la règle en pareil cas, ils deviennent irréguliers et la lésion se déforme et perd ses proportions premières. Elle s'allonge en longues traînées croùteuses ou bien laboure en zigzag les tissus, lorsque la destruction s'eiïeclue sous le mode serpigineux. Dans [les juxtapositions circulaires, il y a quelquefois une régularité bien extraordinaire et presque mathématique. J'ai vu des ulcérations ecthymateuses creuser des fossés continus et de même largeur qui décrivaient de grands 8 de chiffre sur la partie antérieure des jambes'. Grave par elle-même et dans tous les cas, la syphilodermie ecthymateuse devient d'une malignité extrême lorsque le phagédénisme s'en empare et que les pustules se multipliant prennent le caractère d'une éruption générale. C'est ce qui a lieu dan» une des formes les plus fréquentes et les plus dangereuses des syphilides malignes précoces.

L'état général dont il faut toujours se préoccuper, surtout dans la syphilose cutanée, est loin d'être le même chez tous les individus et a toutes les périodes de la maladie. Vous verrez beaucoup de maladt^> conserver pendant des mois plusieurs pustules d'ecthyma sur 1> jambes, sans que leur santé en soit altérée. Mais, à la longue, si l'alTection locale est grave et si elle se multiplie ou récidive incessamment, les forces organiques décroissent peu à peu, s'affaissent et finissent j^a:

1. La disposition circulaire des éléments éruptifs, avec cette régularité systéinaii H' est plus marquée et plus fréquente dans les syphilodermies tuberculeuses que dan^<^ syphilodermies ecthymateuses. On pourra s'en convaincre en parcourant rapptr- ■' de la 19* leçon, dans lequel je réunirai les cas les plus intéressants de syphilose cun ' qu'il m'a été donné d'observer. En présence d'ulcérations à leur période d'éUl, v ^' presque toujours très difficile de dire par quel mode éruptif elles ont débuté. DaD> it t> auquel je fais allusion, et que je donnerai dans l'appendice, il s'agissait plut()t,c*<mrn« ^ le verra, d'une syphilide tuberculeuse que d'une syphilide echtymateuse. J'ai obsen»* ^'^• \ent simultanément, sur le même individu, des tubercules et de l'ecthyma, ce qui pr t^^que le polymorphisme dans la syphilose cutanée n'est pas aussi rare qu'on le prcteoii-

ET VARIÉTÉS DE L'ECTHYMA PEOFOND. 725

tomber dans le coUapsus cachectique. L'abondaDce d'une suppuration sanieuse où le sang se trouve parfois en grande quantité épuise Téconomie. La maigreur, la faiblesse, la fièvre hectique en sont les conséquences lentes ou rapides, suivant le processus de Taffection cutanée. Mais, je le répète, ni avant, ni pendant, ni après Téruption ecthymateu^e, dans beaucoup de cas, la santé ne subit aucune atteinte. J'ai vu nombre de sujets chez lesquels elle était et restait très florissante.

Si l'ecthymadans ses formes graves et malignes peut produire quelquefois la cachexie syphilitique, il arrive aussi, d'un autre côté,.qu'au lieu d'être une cause, il est une conséquence, un eifet d'une cachexie spécifique ou autre qui lui était antérieure. Du reste, la dcrmatopathie ecthymateuse n'a-t-elle pas une tendance marquée à se produire chez les sujets qui ont été affaiblis et épuisés jusqu'au marasme? L'ecthyma cachectique est une forme bien connue qui complique un grand nombre d'états morbides dans leur période terminale et qu'on retrouve aussi dans les syphilis graves.

Vabi^tés. — Vers leur période moyenne et dans leur phase réparatrice, les ecthymas syphilitiques ne diffèrent pas les uns des autres. Cependant quand on les étudie à leurs débuts, on voit qu'ils présentent quelques différences. Ainsi, la base rouge sur laquelle se développe la pustule prend quelquefois un développement considérable ; elle fait une saillie convexe, conique, semblable à celle du furoncle. Pendant quelques jours, l'ecthyma syphilitique ressemble à cette dernière lésion; c'est un ecthyma furonculi forme. Mais bientôt l'ulcération ronge la saillie et la fait même disparaître complètement. Il n'est pas facile de surprendre l'ecthyma au moment de sa naissance ; néanmoins j*ai eu plusieurs fois l'occasion d'en voir se produire sous mes yeux et de suivre attentivement les péripéties de leur première phase ^

1. Comme les occasions d'assister aux débuis d'une syphilide ulcéreuse ne sont pas aussi fréquentes qu'on pourrait le croire, je me suis toujours attaché à constater et à noter toutes les particularités que présentent les pustules à Vétat naissant. Plus tard, quelle que soit leur provenance, les ulcérations syphilitiques se ressemblent. C'est dans les premiers jours et môme quelquefois dans les premières heures seulement, lorsque le processus est rapide, que leur physionomie diffère.

Syphilide ulcéreuse survenue au 2" mois de l'accident primitifs très bénigne et limitée aux jambes. — Description des ulcérations vésiculo-bulleiAseSf à leur état naissant. — X..., 30 ans, bonne santé habituelle. Entré dans mon service, salle 7, lit 8, le 9 janvier 1880. Balano-posthite infectante, qui avait débuté vers le commencement de noTembre 1879, n'avait duré que 11 jours et avait été traitée dans la même salle, quelques jours auparavant, par une médication interne et locale.— Aucune manifestation jusqu'au 1" janvier 1880. A ceUe époque (50* jour environ de l'accident primitif), démangeaisons sur les jambes, excoriations par le grattage et ulcérations superficielles croûteuses. — Pas de troubles constitutionnels.

726 , EUPIA SYPHILITIQXrE.

Il y a uae autre variété qui mériterait presque d'être appelée phlegmoneuse , ou du moins inflammatoire, à cause de la vivacité du processus congestif préparatoire. La peau sur laquelle va se développer la pustule est en effet d'un rouge vif, douloureuse, chaude, tendue, très tuméfiée et empâtée, jusque dans le tissu cellulaire sous-jacent. L'ulcération éteint en partie, mais pas complètement, ce processus inflammatoire au début ; pendant toute la durée de Tecthyma, les lissu> périphériques et sous-jacents sont dans un état constant de turgesceDce active qui peut s'étendre plus ou moins loin, au pourtour de la lésion.

Un grand nombre d'auteurs décrivent à part, sous le nom de nipio, une syphilide pustulo-ulcéreuse qui présente avec l'ecthyma une tell^ ressemblance, que je me suis vainement efforcé de leur trouver des caractères distinctifs. Aussi je ne vois dans le rupia qu'une variété dr; l'ecthyma. Sa lésion est fondamentalement la même, sauf quelques nuances de forme et de processus. Sur une large plaque d'érythème peu ou pas saillante au-dessus des parties voisines, il se forme, au lieu d'une vésico-pustule ou d'une pustule, une véritable bulle, uoe phlyctène remplie d'une sérosité louche et sanguinolente qui se concrète et forme une croûte sèche et presque noire. Au-dessous de celte croûte, le derme infiltré d'une façon diffuse s'ulcère rapidement ^& surface et en profondeur. La croûte noire s'accrott sans cesse et par >i

État le 13 janvier 1880. Aucune trace de Taecident primitif, sauf (l^adéoopathie 11: nale. — Adénopathie cervicale, bien qu'il n*y ait ni croûtes, ni boutons à la lêt»'-*. ^le tronc. — L'éruption est limitée aux jambes. Elle consiste en ulcérations supertî. ■ ^ reposant sur une base d'qn rouge foncé, très inflammatoire. Elles sont recou^'Tt'^ '• croûtes noirâtres, moitié purulentes, moitié squameuses. Elles sont conflnente^ «: diverses phases d'évolution : les unes en voie de guérison, les autres au début. 0" <i^ '' se fait par une vésicule purulente ombiliquée, reposant sur une surface rouge qm n- ' nullement pap«/o-fM6ercM/cM.se. L'ombilication n'est qu'apparente, car elle ne cl-» pas en une dépression, mais au contraire en une petite croûte noirâtre (proémm ' L'épiderme se décolle rapidement autour de la vésicule, qui se convertit eo huUf. ^ contenu ne tarde pas à se concréter en croûte, au-dessous de laquelle les couches 5a{ ficielles du derme s'ulcèrent. — L'érosion est d'un rouge foncé et entourée d'uoe ar très inflammatoire. — Sécrétion sanieuse abondante.

Ces vésiculo-bulles ulcéreuses sont comme le premier degré de l'ecthyma. Eli»?* î * ment trois ou quatre groupes, d'âge varié, sur les jambes, principalement sur la dr Elles sont douloureuses.

Santé générale très bonne.— Rien sur les muqueuses; aucun trouble constituti — Traitement par le sirop de hilodure.—Kepos.

La guérison, qui avait de la tendance à se faire spontanément, fat très rapide et i ; prè.5 terminée dans les premiers jours de février.— U s'agissait là d'une syphiii'l^ j reuse précoce et néanmoins circonscrite, à forme vésiculo4)ulleuse et érofive, } qu'ulcéreuse. Un pas de plus et c'était de l'ecthyma. Celui-ci, dan? ses fonnes onlini r ne débute pas autrement, mais le processus ulcéreux est beaucoup plus profond t\ \ -précipité.

BA TOPOaEAPHIB, SA CROÛTE. 727

bise et par sa périphérie. Il en résulte que sa surface est très accidentée. Onelquefois le processus ulcéreux la dépasse ; elle se trouve entourée d'un fossé circulaire qui s'élargit toujours et qu'elle a peine à combler. Elle flotte alors à la surface du pus sous-jacent. En réalité, comme vous le voyez, le rupia n'est autre chose qu'un ecthyma qui s'étale, qui marche rapidement et dont le pus ichoreux, contenant une forte pro- |K)rtion de sang, donne lieu à une croûte noire, particulièrement sale d où son nom dérivé du grec) et tout à fait semblable à une écaille d'huttre noire et boueuse. Ainsi constituée, la lésion se montre un peu partout, sur la face, sur les parties interne et externe des bras, sur le tronc, sur les extrémités inférieures. J'ai vu une énorme pustule de rupia juste au milieu du front; on aurait dit un œil de cyclope. J'en ai <'Uervé une très large et très saillante sur la partie antérieure du prépuce. Le nombre des pustules est fort variable ; la plupart du temps elltfs sont rares et disséminées. Quand elles se réunissent en grand Dombre sur la même région, sur la figure par exemple, elles constituent une des éruptions les plus pittoresques de la syphilis. C'est que ces croûtes peuvent atteindre des dimensions vraiment extraordinaires. II y en a dont la saillie est encore plus grande que le diaijiètre de leur base. Jugez de l'effet que doivent produire ces croûtes noires, striées d'un vert sale, quand elles s'accumulent sur le front, sur le nez, sur les joues, sur le menton !

Les localisations du rupia sont moins exclusives que celles de l'ecthyma. Il n'a pour aucun district du tégument de prédilection marquée. On l'observe moins fréquemment aux extrémités inférieures «p'aux supérieures. Il forme sur certains points des groupes irréguliers dans lesquels les éléments éruptifs se produisent simultanément ou )'.' succèdent, restent distincts ou se réunissent. De la fusion des (Toutes résulte une grande carapace dont la surface hérissée de saillies •uniques, creusée de profondes vallées, ressemble à un pays de monta.t^nes. Il est rare que le rupia se groupe suivant des lignes courbes. T^'ls sont les principaux traits qui donnent au rupia une physionomie originale parmi les autres éruptions ecthymateuses. Il fait quelquefois partie des lésions pustulo-ulcércuses qui pullulent dans les syphilides malignes précoces. Quand ses pustules sont larges, nombreuses, pba- ::édéniques, il est d'une gravité très grande.

Complications. — Mettons de côté le phagédénisme, qui est un des modes de processus de l'ecthyma plutôt qu'une complication. Envisatf^oQs les circonstances morbides, accidentelles ou constitutionnelles qui peuvent se surajouter à la lésion principale. Il y a d'abord l'in-