Voyez l'appendice de la 19" leçon, obs

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE L'EOTHTMA PEOPOND. 729

comme celui de toutes les autres lésions concomitantes, et c'est alors que la syphilis mérite le nom de galopante. L'ectbyma, sous ses formes variées et les plus malignes, en fait presque toujours partie et y occupe même très souvent une place prépondérante.

Anatomie pathologique. — Ce que je vais vous eu dire s'applique égalemeut à rimpéligo ulcéreux. Et en effet, l*eclhyma prorond, le rupia^ l'impétigo dans ses formes malignes ont un grand air de parenté. Au point de vue clinique et encore plus au point de vue anatomo-pathologique, ils ne constituent qu'une seule et même lésion. Cette lésion peut varier de formes, de degrés, de dimensions et même de tendances suivant les cas ; mais elle n'en reste pas moins toujours identique à elle-même dans tout le groupe des syphilodermies pustuleulcéro-crustacées. Quand on examine la croûte au microscope, on y trouve un mélange de cellules épidermiques et de cellules lymphatiques. Elles présentent de grandes cavités qui sont remplies de pus et dont les parois sont formées de cellules cornées aplaties. Ces cavités plus ou moins volumineuses ont leur grand diamètre parallèle à la surface de la peau. —Outre ces grandes cavités, il y en a de petites creusées dans les cellules épidermiques elles-mêmes. Toutes ces cavités s'élagent et se superposent en zones creuses avec des échancrures et des saillies rameuses, comme dans toutes les suppurations qui se font au milieu des cellules épidermiques. Au centre delà pustule, l'épiderme est détruit et les papilles sont mises à nu. Elles se confondent; leurs extrémités ne s'isolent plus ; elles forment une couche qui se termine par un plateau à sa surface libre, et elles laissent ûltrer au dehors les cellules lymphatiques dentelles sont imbibées. C'est le pus formé par ces cellules qui vient, en se desséchant, former les concrétions qui s'imbriquent dans les parties inférieures de la croûte ecthymateuse — Au bord de la pustule, les papilles sont hypertrophiées, plus îolumineuses qu'à l'état normal; leurs vaisseaux sont dilatés et remplis de sang. Elles sont séparées par des prolongements du corps muqueux qui s'interpose entre elles. Leur charpente fibreuse cesse bientôt d'exister et l'on ne voit plus que des globules rouges et des cellules lymphatiques dans leur intérieur. Bientôt les papilles du centre ne font plus aucun relief; elles se désagrègent complètement et disparaissent; à leur place on ne trouve que du tissu conjonctif enflammé dont les fibrilles minces sont séparées par une grande quantité de cellules de pus accupiulé.

Dans ce tissu conjonctif dont la trame se raréfie et se fragmente, rampent des capillaires énormes qui se rompent çà et là et versent dans les produits de sécrétion les globules rouges qui donnent à la croûte ses teintes brunes, verdâtres et noires. — Les parties profondes du derme sont altérées de la même façon que les papilles et comme submergées par l'inondation des cellules lymphatiques qui s'infiltrent partout entre les fibrilles et les faisceaux du tissu conjonctif et du tissu élastique, autour des faisceaux des fibres musculaires lisses, dans les lobules de graisse, à la périphérie des vaisseaux. C'est par cette incessante inondation que s'effectue plus ou moins vite dans tous les sens la dissociation, la désagrégation de la charpente dermique. C'est par elle aussi que se produit la mort par gangrène, lorsque les vaisseaux qu'elle entoure sont comprimés au point de ne plus fournir aux tissus qu'une quantité insuffisante

730 DIAGNOSTIC ET PBONOSTIO

d'éléments nutritifs. Le sens dans lequel s*établit le courant leucocytiHj^ explique la marche et la direction du phagédénisme qui reste saperiicic. . s^étale ou creuse plus ou moins profondément ou encore le plus souvent d»trii: tout à la fois en surface et en profondeur. N'est-ce pas là, comme je von. • disais plus haut, le processus anatomo-pathologique du chancre mou? El oevpas remarquable de. voir que des lésions d'origine si difTérente sont pro^lmiM par le même mode de destruction moléculaire? Aussi, jusqu'à présent, Ihi^^ logie ne nous a pas donné de notions bien précises sur ce qui constitoi :*. spécificité clinique constitutionnelle des lésions. Elle nous en explique le oit v nisme; elle nous fait assister aux transformations moléculaires des tissDN >« 't. tout. En fin de compte, nous constatons que la nature si variée et si ft-oo^ dans la multiplicité des formes cliniques, des affections et des maladies •-très monotone dans son processus anatomo-pathologique, puisqu'il est toujours le même, si dissemblable que soit la nature des afTeclions.

Diagnostic. — La plupart du temps il est très facile. Si la lésion ell^ même laissait dans le doute, on aurait les commémoratifs et les a* cdents concomitants, en un mot la maladie^ qu'il faut toujours recon?'.tuer dans son ensemble afin de connaître son passé, de juger son «^t: actuel et de présager son avenir. Du moment qu'on arrive à être certÂ:s que le malade a eu la vérole, il n'est pas douteux que la syphiloderni/ ectbymateuse soit sous sa dépendance. 11 y a pourtant deux circonstances dans lesquelles il est souvent malaisé de se prononcer sur li nature des ulcérations. Ainsi on voit survenir chez les gens débiliti^s profondément, chez des vieillards tombés dans un grand état denii:»'^^ organique, des ecthymas qui, parla forme et le processus de leur |u^ tule, par leur concentration sur les extrémités inférieures, offrent un^ ressemblance frappante avec l'ecthyma syphilitique. Comment établir 1^ diagnostic en pareil cas? On devra par une analyse attentive rechercb' : quelles senties causes de la cachexie, et si parmi ces causes on tn*m»^ une syphilis ancienne, il faudra déterminer la part probable qui ''i> revient dans la pathogénie des accidents. Cette part, ne fût-elle [Kl^ très évidente, il importera d'en tenir grand compte dans le trait» m^n' et on administrera les doses actives d'iodure de potassium que le w/alade pourra tolérer. S'il est manifeste qu'une maladie constitutionn^ ou locale autre que la syphilis a produit la cachexie et que la cachni' a été la cause de l'éruption ectbymateuse, on tiendra moins comp!"]la syphiUs, surtout si son existence est problématique. J'ai vu dr> • x^ où il était fort difficile de se prononcer. L'autre circonstance, quide^i^ quelquefois aussi une source d'embarras, c'est la production de va>î'î ulcères chez des individus variqueux qui ont eu la syphilis. Ces uki:'^^ dépendent-ils de l'état local des membres inférieurs, ou bien <]e U

DES SYPHILIDBS ECTHYMATEUSE8 PROFONDES. 731

«liathèse ? Souvent les deux influences sont réunies, et dans les cas DOffibreux de cette sorte que j'ai eu à traiter, je me suis toujours fort l'ieD trouvé d'administrer une médication mixte spécifique alors même ijue la lésion me semblait plutôt variqueuse que syphilitique '.

Le diagnostic^différentiel entre les éléments éruptifs des sypbiloses puâlulo-ulcéreuses n'offre pas une grande importance au point de vue pratique. Qu'importe, après tout, qu'une face ou une jambe, par exemple, soient rongées par un impétigo rodens, un ecthyma serpigineux ou un rupia? Les résultats ne sont-ils pas à peu près les mêmes? y est-ce pas aux mêmes agents thérapeutiques qu'il faut s'adresser? Si vous tenez à ces subtilités de diagnostic, étudiez les croûtes qui présentent certaines différences, suivant qu'il s'agit d'un impétigo, d'un ecthyma ou d'un rupia. Reportez-vous aux descriptions que je ^ousen ai données et qu'il est inutile de répéter ici. On trouve, principalement sur les extrémités inférieures, des ulcérations arrondies et profondes qui, à un moment donné, présentent à peu de chose près les mêmes caractères, soit qu'elles proviennentde gommes ramollies, soit qu'elles résultent d'un ecthyma. Ici encore, le diagnostic différentiel eolre les deux lésions ne doit pas trop vous préoccuper. Presque toujours quand l'ulcération est gommeuse, on trouve à côté ou sur d'autres parties du corps des gommes encore solides ou ramollies, sans s'être ouvertes. Et puis l'ulcère ecthymateux est plus à pic, il sécrète du pus CD plus grande abondance, et il se recouvre plus constamment d'une iroùte stratifiée, etc. Nous nous occuperons plus tard du diagnostic pfltre les ulcérations ecthymateuses et les ulcérations tuberculeuses. Je terminerai en vous faisant remarquer, au sujet de Tecthyma superti iel, qu'on pourrait confondre avec l'ecthyma commun, que ce dernier est plus inflammatoire, plus douloureux, qu'il cause du prurit, ireusc moins et surtout a une durée beaucoup plus courte, etc.

Pbokostic. — Je l'ai suffisamment traité à diverses reprises dans le luurs de cette leçon, pour n'avoir plus à m'en occuper. Je vous ai montré sous toutes ses faces la gravité qu'impfique une lésion toujours !»érieuse par elle-même, qui se jette si facilement dans le phagédénisme,

L ^foM savant et très honorable ami, M. le docteur Fiefield (de Boston) me disait au - -; t <Je cette question de diagnostic parfois très embarrassante, que neuf fois sur dix, les )' rations de la moitié supérieure de la jambe étaient syphilitiques, et que neuf fois sur ix. I«r^ ulcérations de la moitié inférieure ne Tétaient pas. Cette remarque est très exacte. L^^ iiU «-rations qui siègent à la partie postérieure de la jambe, sur la portion la plus épaisse •i iM>>llet, sont presque toujours syphilitiques. On en observe fréquemment aussi de î:>>-ine nature au pourtour des malléoles, au-dessous d'elles, et de la malléole interne en ^vticulier.

732 CE qu'on doit penser du pemphigus syphilitique.

récidive sans cesse, s'éternise et est éminemment destructive. Elle possède en outre une signification diathésique alarmante, puisque la cause constitutionnelle dont elle est une émanation directe peut, une fois créée et mise en activité, devenir sur tous les points de l'organisme une source féconde de désordres irrémédiables. Pour rester daos le vrai, cependant, il ne faudrait pas trop assombrir le tableaa. L'ecthyma superficiel n'est pas dangereux et, parmi les ecthyroas profonds, il Y en a qui tendent à guérir spontanément. On en trouve surtout un grand nombre qui cèdent avec une facilité merveilleuse i l'action curative de Tiodure de potassium, seul ou combiné ave>^ le mercure. J'ai vu des ecthymas profonds des extrémités inférieure^ el des autres parties du corps, se combler et se cicatriser en quinze jour>. en trois semaines et même moins, sous l'influence d'une bonne hygiène, du repos et surtout d'une médication spécifique vigoureuïif ment conduite.

Pkmphigus. ^ Il a régné pendant longtemps des idées très erronée:» sur c-:.' affection. On en faisait une des manifestations de la syphilose cutanée <-i-: Tadulte et il est prouvé aujourd'hui que la lésion ne se produit poiol cim lui systématiquement sous cette influence. Ce n'est pas à dire que ^au< i*. verrez jamais rien qui lui ressemble: dans toutes les éruptions syphilitiji: il peut se former exceptionnellement, et par le fait de circonstances iD<i \ ^ duelles et locales, des soulèvements phlycténoîdes de l'épiderme qui res>emb' t au pemphigus; mais ce n'est là qu'un accident. J'ai vu des éruptions papui- > ^i pemphigoïdales. La phlyctène initiale du rupia ressemble parfois beaiw^- 1. i du pemphigus. Ces apparences superficielles sont elles suffisantes pour* istituer une classe de syphilides huileuses dont le pemphigus serait le typ^? ^ ^ assurément. Le soulèvement épidermlque n'est qu'un épiphénomène Uac^ ^i dermatopathie syphilitique.

En est-il ainsi chez l'enfant nouveau-né ? Ici les avis sont partagés et la ^ r : se trouve, comme il arrive presque toujours, entre les opinions extn^mt^i. attribuent et qui refusent au pemphigus tout caractère syphilitique*. Eh L '' celte lésion chez les nouveau-nés survient souvent sous la seule innueDce«i' .: vérole et en est un des premiers et des meilleurs signes; mais il y a à'iu\^' maladies qui peuvent la produire surtout quand elles aboutissent à )a cacb \ ' Comme les ecthymas cachectiques et syphilitiques, les pemphigus ëfral-:. cachectiques et syphilitiques ont entre eux une grande ressemblance. \*''u. quelques mots la description du pemphigus syphilitique des nouveau-ot^. li lésion consiste en un soulèvement de l'épiderme par de la sérosité clair* teintée de sang. Il en résulte une bulle plus ou moins saillante, large de <.

1. Trousseau, Lasègue, Gibert, Diday, Bazin ne voyaient dans le p«Dphi-"> nouveau-nés qu'un signe de cachexie ; — Cazenave, Danyau. Bouchul, VidiL <►:• ' Ranvier et Parrot le considéraient comme toujours syphilitique. Ricord, Gabier u.ren font un signe tantôt de cachexie, tantôt de syphilis.

SYPHILOSES CUTANÉES A TYPE TUBBRCULO-ULCBRBUX. 733

à huit millimètres ou d'un centimètre, siégeant surtout à la paume des mains et à la plante des pieds, à la face antérieure des avant-bras, sur la face palmaire et plantaire des doigts et des orteils. Cette éruption huileuse circonscrite aux pieds ou aux mains, ou bien généralisée, est un des premiers symptômes de la syphilis héréditaire. Elle se montre avant toutes les autres manifestations, quelques jours après la naissance. Son diagnostic est très important; il se fonde principalement sur la localisation des bulles qui se fait surtout aux pieds, aux mains, aux avant-bras. Vous voyez que par sa date, le pemphigus n*est pas tertiaire. L'est-il par sa constitution anatomique? Pas davantage. Nous en devons une bonne description histologique à M. Cornil. Je vous la résume. Dans l'épiderme soulevé il y a deux poches remplies de liquide et placées Tune au-dessus de Tautre. La première, située entre la couche cornée de l'épiderme et le corps muqueux de llalpighi, contient une grande quantité de liquide pyoîde et sanguinolent; la deuxième, située entre le corps de Malpighi et les papilles, renferme le même liquide, mais en moindre quantité. Dans la couche dermopapillairc il n'existe qu'une tuméfaction hyperhémique superficielle, se traduisant parla réplétion des vaisseaux et une très faible infiltration embryonnaire. Si les couches épidermiques sont soulevées, cela tient surtout à leur peu de résistance, à leur finesse, à leur imprégnation antérieure par le liquide amniotique, à des conditions qui sont en rapport avec la structure de la peau aussitôt après la naissance. Le pemphigus syphilitique des nouveau-nés appartient aux éruptions papuleuses plutôt qu'aux éruptions huileuses. Il précède presque toujours la roséole et les papules cutanées ou muqueuses qui le suivent de près ou l'accompagnent. On observe souvent, en môme temps que lui, le coryza spécifique ai fréquent chez les nouveau-nés.

STPHILOSES CUTANÉES A TYPE TUBERCDLO-ULCÉREUX.

Les dermatopatbies tuberculo-gommeuses constituent la syphilose cutanée la plus fréquente, la plus Tariée et la plus importante. — Leur tendance au phagédénisine. — Elles envahissent les moqueuses aussi bien que la peau, contrairement aux syphilides ecthymateuses qui sont presque exclusivement cutanées. — Signification du mot tubercule en dermatologie syphilitique. Il est synonyme de gomme intra-dermiqne.

Constitution histologique de la gomme.

Tubercules itolés.— Tubercules engagés dans une plaque ou une nappe d'infiltration néoplasique diffuse du derme. — Tubercules atrophiques. — Tubercules ulcéreux.

Stphilodikmies tdbkbculecsks atrophiql'ks. 5ympfd/n«5 .- Tubercules atrophiques disséminés et en groupes. — Eléphantiasis tuberculeux. — Léontiasis atrophique. — Processus. — Diagnostic et pronostic.

Stphilodihmibs tuberculo-ulc£riuses : Chronologie. — Etiologie. — Symptômes: périodes de crudité, de ramollissement, d'ulcération. — Caractères de l'ulcération : son agrandissement par xones concentriques. — Réparation cicatricielle dans le centre de la lésion. — Fossé circulaire ulcéreux formant des cercles complets ou incomplets. — Ulcérations serpigineuses. — Nappes d'infiltration tuberculo-ulcéreuse.

Complications : inflammation, érysipèle, gangrène, phagédénisme. — Processus. — Diagnostis et pronostic. — Appendice : Léontiasis syphilitique.

Le secoDd groupe des éruptions de la syphilose cutanée est constitué par les dermatopathies tuberculeuses. C'est le plus important par sa