CARACTÈRES DE L^ULCÉRATION TUBERCULBTTSB

dissocié. Ce pus se concrète et forme une croûte d'un brun fnii. tirant sur le noir el veinée de tons verdàtres ou d'un jaune sale. Elit* t ^i compacte, irrégulièrement convexe, stratifiée, rocheuse et encbà^^rf dans l'ulcération qu'elle recouvre ; en un mot elle ne diffère poiot fondamentalement de la croûte de l'ecthyma et de celle du rapia.

Du moment que la perle de substance s'est formée, elle tend ï s'agrandir. C'est que la prolifération embryonnaire qui a fom*^ Ir tubercule ne s'éteint pas, après l'évacuation des produits né<:ro^^^.ll semble que la tumeur n'était qu'un centre qui, bien que destiné à p^^m. devait irradier autour de lui la vie morbide qui l'abandonnait. Et to effet, une infiltration par zones concentriques s'établit autour de la cavité tuberculeuse, régresse à mesure qu'elle se forme et dêinnt progressivement les tissus sains. Aussi les dimensions de la nodosité initiale sont-elles toujours dépassées par l'ulcération qui lui succtiif. Les bords de cette ulcération sont durs, épais et soulevés, parce qulli sont infiltrés de néoplasie ; ils sont taillés à pic et circonscrivent ui fond grisAtre, inégal, lardacé, sur lequel gisent pèle-mèle des détritoi organiques escbarifiés par menus fragments. Le liquide sécrété est ui pus jaunâtre de mauvaise mine,ichoreux, mal lié et quelquefois fétMl^i Autour de l'ulcération règne une zone d*un rouge sombre, deveDanl violacée quand il y a menace de phagédénisme.

Cette perte de substance, si nette et' si radicale, s'effectue saD> so^^ citer autour d'elle aucun phénomène de réaction locale. Les tissus >Âiiu se laissent dévorer sans rien dire, et, s'ils sortent de leur sileno i de leur torpeur, c'est sous le coup d'irritations locales, d'excitatit^u^ générales, celles de l'alcoolisme par exemple, de brusques variati<c^ de température (Bassereau),et d'autres causes accidentelles n'émaDaol pas de l'action diathésique: L'organisme, lui aussi, reste impai^i^î^ comme les régions atteintes, et la santé générale ne souffre nullem^cl dans la plupart des cas, surtout si l'éruption est discrète et cir • î^ scrite. 11 n'en est pas ainsi dans les formes malignes, précoces et t:^"'] ralisées.

Le nombre des éléments éruptifs est très variable, comme iio^ la forme sèche. Le tubercule solitaire est une rareté. La plupart «It temps, c'est une cohorte de 20, 30 et plus qui s'empare d'un di»tn<l cutané, s'y installe et y vit jusqu'à ce qu'il n'en reste plus rien.

Dans la description générale que je viens de vous faire, vousavei^àj remarquer combien l'ulcération, qui est le terme auquel aboutit fatll^ ment le tubercule, ressemble à celle que produisent d'emblée rectb^^D* et le rupia. Entre les pertes de substance qui résultent de ces d ul

VARIÉTÉS DES SYPHILODERMIES TTTBBRCtILEUSES. 747

rocessus ulcéreux, il n'existe à un moment donné aucune différence : lèmes bords taillés à pic, même fond pultacé et chargé de détritus, lème sécrétion ichoreuse et concrescible, enfin même croûte. La fparation dans les deux cas est identique : les bords s'affaissent et se unoUissent, le fond s'élève et bourgeonne et il se forme une cicatrice rofonde, d'un brun rouge foncé, qui blanchit peu à peu du centre à la rconférence et conserve longtemps, sur les limites* de l'ulcération, ne zone pigmentaire noirâtre, etc. Quelle que soit la gravité de la sion, elle ne développe point d'adénopathie inflammatoire ou indointe. Je vous montre les analogies entre la syphilodermie ecthymamse et la syphilodermie tuberculo-ulcéreuse. Nous verrons plus tard ar quelles nuances elles se distinguent.

Variétés. Pour bien comprendre les physionomies multiples de la v-philide tuberculo-ulcéreuse, pour vous rendre compte des changelents qui surviennent avec le temps dans ses principaux traits, il faut ue vous vous pénétriez de cette idée, que l'ulcération est essentiellelent ambulante, c'est-à-dire qu'elle reste rarement en place, que son 3yer se déplace en laissant derrière lui la plupart du temps une tratée ou une zone de cicatrisation. Je vous disais tout à l'heure qu'il ontinuait à se faire une infiltration dans les parties saines, autour du ibercule, après l'évacuation de son contenu. Cette néoplasie régresse, e nécrobiose et l'ulcération s'élargit circulairement, en zones concenriques, par suite d'un processus régulier qui va du centre à la péribérie. Mais, en même temps que l'ulcération agrandit ainsi son rayon lans tous les sens, il se fait à sa partie centrale un processus inverse, est-à-dire un travail de réparation. Un îlot de bourgeons charnus se uonlre, le fond s'élève, et, au bout de quelques semaines, vous voyez

la place qu'occupait primitivement le tubercule ulcéré, une lésion omplexe constituée de la façon suivante : l'^au centre, îlot de snbtance cicatricielle, sèche, d'un rouge foncé, unie ou un peu squa- Qeuse ; 2* autour de cet îlot, fossé d'ulcération, sécrétant toujours le Qème liquide puro-ichoreux qui se convertit en croûtes noires straliiées. Enlevez les croûtes et vous trouverez que ce fossé ulcéreux n'a pas ordinairement partout la même profondeur. Du côté de la peau saine es bords élevés et durs sont taillés à pic; du côté opposé ils s'inclinent m pente moins abrupte vers les parties centrales en voie de réparation. Test donc au point le plus extrême du rayon de la plaque tuberculeuse (ue l'ulcération déploie le plus d'activité et a le plus de profondeur.

Un seul tubercule donne rarement à lui seul un fossé circulaire ilcéreux de grande dimension. Mais supposez que plusieurs tubercules

748 ULCÉEATIONS CIRCULAIBES ET CENTRIFUGES,

soient agglomérés en groupe, ce qui est le cas le plus commun, et voti aurez le même résultat. Dans les groupes corymbiques ou stellairn c'est en effet le tubercule central qui s'ulcère le premier, parce qu i est le plus ancien et le plus volumineux. Sa circonférence ulcéreus s'élargit en même temps que son centre se cicatrise. Le même fail^'a^ compUt dans les tubercules satellites: leurs centres cicatriciels fioisseol par se réunir enlre eux et à Ttiot du premier tubercule; leurs fen ulcéreux se joignent et alors on a une vaste lésion qui est fomi*'" l*' par une grande plaque d'îlots cicatriciels, chagrinée, couturée i>i surface, et d'une couleur d'un rouge foncé ; 2"* par un fossé ulcéreui à grand rayon et aspect polycyclique.

Ces ulcérations circulaires qui progressent sans cesse du ceDlre la périphérie, ne sont pas toujours continues. Elles se fragmeoui souvent, deviennent incomplètes, séparées par des parties de [lei saine ou de peau cicatrisée. De là leurs formes en fer à cheval, en ai de cercle, en rein, etc. Les combinaisons de cercles ulcéreux, tasg^'d et subintrants, donnent lieu h des huit de chiffre et à ces courbes enohi vètrées dont ou reconstitue aisément les lésions génératrices, qu&a on sait comment elles procèdent dans leur marche centrifuge, h observe quelquefois des ulcérations concentriques qui provieQr.*i d'une nouvelle poussée de tubercules soit sur la peau saine qui ^-uv ronne la lésion, soit sur la partie centrale de la plaque qui a été uh^rt peu de temps auparavant.

Certes on ne trouve pas toujours sur les plaques tuberculeu^t^ ii lésions aussi régulières que les précédentes; cependant, lorsque •< syphilodermies évoluent lentement, l'ulcération circulaire se m^^^DU toujours çà et là, et, avec ce qui en reste, on peut retracer par la pen^^ le cercle complet. 11 arrive parfois qu'un très petit fragment de (♦r-l se forme ou survit seul et n'en avance pas moins, soit endeiTivii une sorte de parabole, soit en creusant un fossé sinueux, onduKui qui se comble au fur et à mesure de sa formation et laisse aprr< '^ une traînée cicatricielle. C'est l'un des modes les plus commuQ> i phagédénisme serpigiueux qu'on a comparée un serpent doutla*'^ serait représentée par l'ulcération et le corps et la queue par le^il'^^^ onduleux cicatriciel que cette ulcération ambulante laisse à sa sui:i

Quand l'éruption tuberculeuse est circonscrite et formée d'élt*::)'éruptifs très rapprochés, chacun d'eux s'entoure fréquemment li ^ zone de uéoplasie, et comme ces zones se touchent et se confondeu:. en résulte une nappe d infiltration con/mi4«,dans l'épaisseur de la;u^l sont enchâssées les nodosités tuberculeuses. La peau est épai>^

INFILTRATIONS DIFFUSES DE NÉOPLISIE TUBEBCULO-ULOÉBEUSE. 749

dure, tuméfiée, mamelonnée à sa surface et d'un rouge sombre sur lequel tranche le rouge encore plus sombre des tubercules.

L'hypoderme est quelquefois envahi; il en résulte de véritables tumeurs aplaties, de dimensions plus ou moins considérables, qui rorment çà et là des jetées de suffusion gommeuse soit au-dessous des téguments, soit dans les interstices, ou même au sein des organes profondément situés. Que Tulcéralion s'empare de ces masses et ]u'elle prenne les allures du phagédénisme, ce qui est fréquent en )areil cas, qu*arrivera-t-il? C'est que là perte de substance se fera rapidement et par blocs, d'une façon brutale, irrégulière^ et sansqu'au- :un ordre systématique préside à la destruction des tissus.

Sur les muqueuses, l'envahissement du derme et de l'hypoderme ^ar de la matière tuberculeuse condamnée à la fonte moléculaire est rès commun. Dans le nez, dans la gorge, sur la voûte palatine osseuse ;t membraneuse, à l'anus et dans le rectum, on en voit de nombreux exemples. Les nodosités tuberculeuses ne s'aperçoivent pas, tant elles «ot profondément plongéesdans la gangue néop]asique,à la surface de aquelle elles donnent tout au plus un aspect chagriné ou mamelonné ^

Topographie.-:— La face est peut-être de toutes les régions du corps elle qui possède au plus haut degré la triste propriété d'être envahie ^ar la matière tuberculeuse. Sur le front, les plaques qui occupent ordinairement la racine des cheveux, peuvent se réunir à celles du cuir hevelu et à celle des sourcils. Leur ulcération, disséminée et irréguière ou suivant des lignes courbes, complète la riche variété des Cou- Dîmes de Vénus. Il est rare que chez les individus qui ont eu à soufiTrir tendant de longues années des atteintes cutanées de la syphilide teriaire, le front ne soit pas criblé d'une multitude de cicatrices ponctuées lu linéaires qui se détachent plus ou moins crûment par leur teinte ilanche ou grise sur le fond bruni et rougeâlre de la peau demeurée aine. Mais il reste si peu de ces parties, que le front n'est qu'une cicarice où la structure du derme a été partout profondément altérée. La 3nte des tubercules et de la nappe néoplasique se fait quelquefois très île et sur une grande étendue; il en résulte de vastes ulcérations rontales déchiquetées, à bords taillés à pic, hideuses d*aspect, au-desous desquelles le périoste et les os du crâne peuvent être attaqués par ? même processus de suffusion gonuneuse nécrobiptique. — De toutes ss régions de la face, le nez, les lèvres et les oreilles sont les plus rava-

1. La syphilose tuberculo-ulcéreuse des muqueuses produit presque toujours dei ésordres plus graves et plus irréparables que celle la peau. Je la décrirai avec tout le oin qu'elle mérite quand je m'occuperai de la syphUis viscérale.