TRAITEMENT INTERNE DES SYPHILODKRMIES

crois que maintepant de pareilles erreurs ne seraient pas commises*.

Le pronostic des syphilodermies tuberculo-ulcéreuses est des plos grave comme signification diatbésique et comme lésion cutanée, il varie suivant l'étendue, la marche, etc., de l'éruption. II faut tenir compte aussi des effets curatifs du traitement, qui sont loin d'èlre le? mêmes dans tous les cas. Quelquefois la guérison au moyen d uoe médication mixte est rapide ; d'autres fois on ne l'obtient que très lab<> rieusement et au bout de plusieurs mois. Enfin on doit prendre dî considération les tendances de certaines sypbilides, à s'éterniser »Qr la même région et à s'y reproduire sans cesse.

Traitement. — Je me propose de consacrer une conférence entière au traitement de la syphilis et de ses déterminations sur la peau et sur Vmuqueuses. Jene vous en ai donc point parlé jusqu'à présent. NéanmoioN avant de terminer cette leçon, je puis dès aujourd'hui vous en indiquer les points les plus essentiels. Dansles syphilodermies du premier groupe, des deux spécifiques de la syphilis, le mercure est celui qui donne h meilleurs résultats. Vous aurez donc recours à lui pendant les deux "U trois premières années de la maladie, mais vous lui associerez l'iodurt. pour peu qu'il existe des troubles constitutionnels ou que les dermaUr* pathies tendent à devenir érosives et ulcéreuses. — Dans les sj-phil^ dermies du deuxième groupe dont je viens de vous faire rbisloir\ l'iodure de potassium au contraire, seul ou associé au mercure. >'^' formellement indiqué. Il est le spécifique par excellence des afreciicn> syphilitiques destructives d'emblée ou de celles dont la néoplasie tourne fatalement à la nécrobiosc. Plus le processus des lésions est phagêdeaique, plus il faut être exclusif et absolu dans l'administration de l'iodure.

1. Aujourd'hui, on attache moins d'importance qu'autrefois à diagnostiquer .] j môme et à toutes les périodes d'une affection cutanée ulcéreuse, son élément génir..!' j- Ce diagnostic est souvent impossible et toujours inutile. U importe peu, en effet, au p de vue du traitement, qu'une syphilide qui ronge les tissus ait commencé par un et t".^T «j ou par un tubercule. A leur débute! dans leur phase d'augment ces deux lésioni peuve- 1 distinguer l'une de l'autre : l'ulcération ecthymateuse est plus régulièr^nent cirrulv que l'ulcération tuberculeuse; cette dernière présente souvent des cercles incompletf. configuration polycyclique, et des îlots nu des promontoires de peau saine ou cicatriv - Les bords de l'ulcération ecthymateuse sont plus plats, plusmous, moins relevé», m . * saillants et moins durs que ceux de l'ulcération tuberculeuse.— La croûte qui la rw>-i> ^ est plus épaisse, plus régulièrement conique, plus compacte, moins rocailleuse, nr i stratifiée que celle de l'ucération tuberculeuse.

Dans la lèpre vraie, il y a des tubercules qui, comme volume, comme r»ni.' comme couleur, ressemblent à ceux de la syphilis; mais ils sont ordinairemeot 41 pagnes de plaques blanches et anesthésiées, de grandes taches de pigmeotati^»D tra de sensations anormales, de larges infiltrations noueuses, d'ulcérations et autres ni. ~ festations caractéristiques de la lèpre vraie.

INDICATIONS Di; MERCURE ET DE L'fODURE DE POTASSIUM. 757

Vous donnerez donc ce sel dausles syphilodermiesecthymateuses profondes et dans toutes les variétés de la syphilose cutanée tuberculeuse, principalement dans la syphilose tuberculo-ulcércuse. Son association au mercure fournit de bons résultats dans les formes bénignes et superficielles, telles que Tirapétigo, Tecthyma de transition, les syphilides tuberculeuses atrophiques discrètes. Les préparations hydrargyriques, même à faibles doses, sont toujours contre-indiquées par la faiblesse, la délérioriation des forces organiques et à plus forte raison par Tétat cachectique, qu'il provienne de la syphilis ou d'une autre cause. — Le traitement local occupe une grande place dans les. syphilodermies destructives et je vous en entretiendrai longuement. Qu'il me suffise de vous dire que les ulcérations doivent être mises à nu en les débarrassant de leurs croûtes; qu'il est indispensable de les déterger, de les nettoyer, de les panser avec soin et de les placer dans les conditions de propreté, de désinfection et de modification locale les plus propres à provoquer et à hftter le processus de réparation.

APPENDICE

LéONTIASIS SYPHILITIQUE.

Je vais revenir ici sur une question que je n'ai fait qu'el'fleurer dans la leçon pncédeute, parce qu'elle n'entre pas dans le courant de la pathologie syphilitique ordinaire et n'offre, par conséquent, qu'un intérêt pratique secondaire; mais elle présente un grand intérêt de curiosité et elle conduit à placer le diagnostic sur les terrains si rapprochés et souvent si semblables de la syphilis et de la scrofule. Combien de fois ne voit-on pas ces deux humus morbigènes si féconds produire des fruits presque identiques! C'est à la face surtout et dans la région pharyo go- nasale que les deux maladies constilulionnclles semblent se confondre, si on ne considère que l'apparence extérieure de leurs lésions respectives. Les affections rongeantes du nez, des joues et des lèvres, du pharynx, de l'isthme et du voile du palais, les /«pus de la face, ainsi qu'on les appelle, offrent entre eux une grande analogie, qu'ils soient syphilitiques ou scrofulcux. Il en est de même d'une autre affection dont je vais m'occuper, de celle qu'on a iifsignée sous 'le nom de Léontiasis^ à cause de l'aspect léonin qu'elle donne à la ti^ure. Celte dénomination, plus pittoresque que scientifique, est fort ancienne, puisque, au onzième siècle, Constantin l'Africain, s'occupant des variétés de la l«'pre, les divisait en lepra leonina, elephantia, alopetia, tyria. L'éléphant, le lion, le loup, tels sont les trois animaux qui ont fourni des points de comparai- «on aux vieux dermatologistes avant que la syphilis fût connue en Europe. Bazin introduisit le mot léontiasis dans le domaine de la scrofule et l'employa pour désigner la scrofulide tuberaileusehypertrophique. Eh bien, il peut s'appli-

758 LÉOXTIASIS SYPHILITIQUE.

quer avec tout autant de raison à certaines variétés rares de syphilod<^rn qui. prenant un accroissement énorme sur la face, lui impriment une pb} Domie qu*avec beaucoup de bonne volonté on peut comparera celle du ti^L Cet animal, Téléphant et le loup ont donc été mis à contribution pour .i syphilis, comme ils l'avaient été, pour la lèpre et la scrofule, par les derniat»graphes naïvement imagi natifs. Cela prouve qu'il y a des affinités étn-i «^ entre ces affections, surtout entre celles qui procèdent de la scrofule et é" i syphilis.

Le léontiasis syphilitique, dans son expression la plus complète, est pr«>: i par une infiltration diffuse de néoplasie tuberculo>gommeuse dans I epti>^ / de la peau du visage, et probablement aussi dans Thypoderme de cette rtii >. I il en résulte une déformation hypertrophique qui présente de nombreux der^* I et des aspects variés, suivant l'étendue des points envahis. Pour donoeruM i idée de cette affection, voici un cas que j'ai récemment observé : i

Léontiasis syphilitique tuberculo-commeux. A la huitii^me année d'une i*i\K.:: ulcéreuse dAs le débuts hypertrophie momtrueuse des deux /rires, avec excroisyin*- » végétantes sur les commissures et la face intei*ne des lèvres et des joues. — /n/CZ/rin * néoplasique du voile et de Visthme. — Sclérose de la langue. ^Plaques tuberaUtt-r^ hypertrophiques sur le front. — Ecthyma et tubercules des extrémités inférieure-. - Syphilide papulo- ulcéreuse des bourses.-- Le malade, âgé de 29 ans, entra dar« mon service le 6 juillet 1882. C'était un homme d'une bonne constitution, du cr excellente santé et qui n'avait jamais été malade jusqu*à Tépoque où.api^^ une incubation de un mois, en septembre 1^73, un chancre balano-prépiiir ulcéreux se déclara et produisit une perte do substance encore visible.—Tratemcnl spécifique dès le début. — LMntoxication générale s'annonça pard'^ troubles constitutionnels assez sérieux : céphalée, étourdissements, fièvrf r\ faiblesse générale qui l'empêcha de travaillera son métier de tourneor. mr-i de gorge et éruptions cutanées bénignes dans les premiers mois. Mais, en InTs syphilides ulcéreuses des extrémités inférieures, qui laissèrent de larges ri-.trices blanches, nacrées, pointillées, dont quelques-unes ont près de 10 rent> de diamètre. Plus tard, en 1878, le malade entra dans mon service pour i -« accidents tertiaires de la bouche, de la face et du cuir chevelu, qui datai . alors de plusieurs anuées. Alafin de 1879 et au commencement de 1880(7* au n révolue de la maladie), les deux lèvres commencèrent à s' hypertrophie r (r • gressivcmeut, et elles arrivèrent bientôt, surtout Tinférieure, à devenir troK»» quatre fois plus épaisses qu'à l'état normal. En même temps, il se protiu.^ aux commissures et à la face interne des lèvres et des joues, un énorme N.:*geonnement néoplasique irrégulier.Sur tous ces points, la peau et la maquei> se fendillaient, s'érodaient fréquemment, s'ulcéraient même quelquefois ni>* seulement par points isolés et sans grand dommage pour les parties atteint*^ Jusqu'alors il y avait eu peu de maux de gorge. Le processus s'était conceot" sur le visage, qu'il déformait de plus en plus.

Dans les commencements de l'année 1882 {î<^ année), la situation devint m:.* sérieuse : maux de iHe, accroissement progressif du processus hypertroplu'i ' de la face, troubles de la déglutition, nasounement de la voix. Le maJadt* -' décida enfin à se faire traiter, ce qu'il avait négligé ou fait imparfaitemrL' jusqu'alors, et il entra dans mon service. — L'infiltration néoplasique dilTuv

CAS DE LÉONTIASIS TUBERCULO-GOMMEUX. 739

de produits tuberculo-gommeux s'était effectuée surtout aux lèvres et sur le voile du palais. La luette était doublée de volume et de longueur ; le voile était épaissi et tendu ainsi que les piliers antérieurs; mais aucune de ces parties n'était ulcérée. Quant au visage, il était complètement déformé, surtout dans sa partie inférieure, parla monstrueuse hypertrophie des lèvres, dont l'inférieure pendait sur le menton. Le nez, au contraire, intact et naturellement petit, n'occupait qu'une place insignifiante et ridirule dans l'ensemble de la physionomie, d'autant plus que la région frontale, elle aussi, était hypertrophiée. Voici, du reste, quel était l'état du malade pendant la première semaine de son séjour dans mon service :

il existait sur les extrémités inférieures des ulcérations considérables et d apparence ecthymateuse, qui commençaient à se guérir. Le front était couvert de plaques tuberculeuses étalées, épaisses, dures, qui se résorbaient sans suppurer; dans leurs intervalles, la peau était ponctuée de petites dépressions blanches, cicatricielles, confiuentes et sans disposition systématique. La lésion la plus curieuse était l'hypertrophie tuberculeuse des lèvres qui avaient au moins trois ou quatre fois leur volume et leur grosseur ordinaires. Sur la commissure droite, deux gros mamelons charnus et durs avaient poussé; sur la face interne des lèvres et des joueà, s'élevaient de larges plateaux d'hyperplasie >éparés par des sillons profonds, non ulcérés. — Ni sur la muqueuse, ni sur la peau, il n'existait un processus franchement ulcéreux. — La langue, sclérosée, dure, ratatinée, était bossuée de mamelons, labourée de sillons, mais homogène dans sa consistance et sans tumeur circonscrite. — Sur l'isthme et le voile, infiltration néoplasique non ulcéreuse. — Ce qu'il y avait de remarquable c'est que, à côté de ces productions manifestement tuberculeuses et d'ordre tertiaire, Gtt voyait cà et là des éruptions qui semblaient d'ordre secondaire ou de transition : ainsi, sur le front, il y avait de petites plaques circinées d'aspect papuleux et même quelques papules isolées; sur les bourses, on trouvait des plaques mucoso-cutanées papulo-érosives. — Aucune détermination viscérale et osseuse. Santé générale un peu éprouvée.

L'iodure de potassium, administré à hautes doses, produisit une amélioration très rapide. Le malade se sentant beaucoup mieux au bout de quelques s^'maines, quitta l'hôpital le 17 juillet.

Dans un cas pareil, le diagnostic était la chose du monde la plus facile, puisque, à partir d'un accident primitif incontestable, il y avait eu des manifestations spécifiques qui avaient laissé sur la peau des marques indélébiles de leur spécificité. C'est donc un cas de léontiasis syphilitique typique, dans lequel la néoplasie tuberculeuse, comme cela arrive presque toujours , hypertrophie surtout les lèvres, leur muqueuse et celle des joues ainsi que la peau du front. — Les antécédents auraient fait défaut, que nous aurions eu comme élément de diagnostic l'action curative de l'iodure de potassium, qui s'est manifestée dès les premiers jours et a fait fondre le léontiasis presque à vue d'<Bil. Malheureusement, il n'en est pas ainsi dans tous les cas. Le malade, dont j'ai dit quelques mots dans la leçon précédente, en est une preuve. Ses lèvres étaient loin d'être aussi hypertrophiées que celles du malade précédent, mais la médication spécifique n'avait presque aucune prise sur elles; il fallut, pour faire justice de l'hyperplasie tuberculeuse, un érysipèle de la face. (Voyez l Appendice de la XIX* leçon, obs. 18.)

7()0 DIAGNOSTIC DIFPÉBBNTIEL DU LÉ0NTIA8I8 8YPHIIJTIQUE,

Le diagnostic présente quelquefois de l'incertitude, ou du moins a ofTre { n« toutes les garanties qu'on pourrait souhaiter. Le fait suivant, qui est de^ plu^ curieux et qui a servi de base à une très bonne thèse sur le léontiasis syphilitique faite par M. le docteur Goutard, va nous en fournir une preuve, ijh y€ de Paris i878»).

La malade, âgée de 59 ans, fut prise, sans cause appréciable, en dëcvnt'* 1876, de mal de gorge, de douleurs pendant la déglutition des aliments so f^ et de raucité de la voix. En même temps apparurent, sur plusieurs point- h corps, de petites tumeurs rondes, solides, qui augmentèrent progressivemeot ^ volume et finirent par atteindre* celui d*un œuf de pigeon en quinze joor^. puis elles diminuèrent rapidement, si bien que, cinq semaines après K-cr début, elles avaient complètement disparu, sans suppuration ni ulcératioa. i même exulcération. — On faisait prendre à cette femme 3 grammes d'io-inr" de potassium chaque jour, car il était à présumer que ces accidents étii^at syphilitiques. Cependant on ne découvrit, dans ses antécédents, aucun ^e^ùz-. ancien ou récent de syp;*ilis.

Six mois environ après cette poussée, de nouvelles manifestations se produsirent : maux de tête très violents, surtout le soir, insomnie, maux de gor?e. eu. Mais ce qu'il y eut de plus remarquable, c'est que la face devint rouge et augmenta insensiblement de volume. Voici quel était l'état de la patiente lorsquV..^ entra, le 15 avril ib77, dans le service de notre regretté collègue et ami Maurice Reynaud :

Hypertrophie considérable des téguments de la partie inférieure de la fav. commençant au-dessous de$ yeux, respectant le nez^ s'accentuant sur les j^U''et surtout aux lèvres et au menton. Cette augmentation de volume donnait ac visage l'aspect léonin, caractéristique d'une des formes de la lèpre des Grf -5. Vue de profil, la face paraissait très allongée suivant l'axe antéro-postérieur if la tète, à cause de la procidence des lèvres, qui avaient de la peine à se rejoiD>lrr et restaient constamment béantes. Vue de face, la figure avait une expiv^^i r triste et idiote, et elle était décomposée en lobes informes qui semblaient auu : de pièces surajoutées; ces lobes étaient parcourus par des plis verticaui -'» forme de fissures; coloration d'un brun cuivré, terne, sans luisants ni rvfl^t> — Sensibilité intacte. — Consistance homogène, au milieu de laquelle on ^ztait quelques petites nodosités.

outre ces lésions, il y avait sur la face des cicatrices nombreuses : une le l^t: du maxillaire inférieur droit, depuis son angle jusqu'à l'os hyoïde; une aulr^'i la région temporale droite; une troisième à la région sourcilière du m^'n cêté, puis d'autres encore à la racine du nez, sur le cou, en arrière des slerr mastoïdiens, etc.; elles étaient blanches, profondes, déprimées, entount^^ ^' plis. La première adhérait au périoste du maxillaire, et on sentait sur cvi «^ quelques petites tumeurs.

Ulcérations taillées à pic sur la voûte palatine. — Trois perforations dan^ r voile; raccourcissement par rétraction d'un des piliers antérieurs.

Sur le côté droit du thorax, au niveau de la deuxième c6te, cicatrice e i^ tique de 3 à 4 centimètres sur deux, profonde, déprimée, variqueuse sur ^bords , etc. La malade affirmait que sur ce point ainsi que sur la face il 5tt^ '■