GANGRENEUSE

C'est mon ami, M. le D' Dubuc, qui a décrit le premier, dans sa remarquable thèse, la Syphilide maligne précoce tuber ado-ulcéreuse. Avant lui, les auteurs ne s'étaient occupés que de la forme tardive et circonscrite de cette grave syphilose cutanée. Cette variété de syphilide maligne est beaucoup plus rare que la précédentOi mais son existence ne laisse aujourd'hui aucun doute.

Sa chronologie et son étiologie ne présentent aucune particularité. Quant à ses symptômes, ils sont à peu près les mêmes que ceux de la syphilide tuberculo-ulcéreuse circonscrite, du moins en ce qUi concerne chacun des éléments éruptifs en particuUer. On peut distinguer trois

780 PÉBIODES DE LA YABIÊTE TUBEBCULO-ULCEBEUSE.

périodes dans cette syphilodermie maligne : une période tuberculeuse, une période ulcéreuse ou ulcéro-croùteuse et une période ck^^ tricielle.

l"" Période tuberculeuse. Gomme dans la variété ecthymateuse, d«*i troubles constitutionnels plus ou moins graves et nombreux précèdenl de quelques jours l'éruption. Celle-ci s'effectue d*emblée sur toatesJes parties du corps ou successivement sur le visage, le tronc et l^i membres, sous forme de petites tumeurs tuberculeuses ordiDair^ ment confluentes et n'affectant dans leur groupement aucun mode de juxtaposition régulière. Ce sont d'abord de petits boutons coniques semblables à ceux du début de la variole, puis des papales^ et enfin de vrais tubercules, les uns plats, d'autres coniques, d'autrf< hémisphériques, d'une couleur rouge sombre ou d'un violet d'autant plus noir que l'ulcération devient plus imminente. Tendus, lisses et luisants quelquefois, les tubercules sont le plus souvent recouverti d'une couche squameuse blanchâtre et épaisse.

2* Période ulcéreuse. Elle succède très rapidement à la première et est annoncée par des douleurs assez vives et par l'engorgemeDt do système lymphatique. La fonte ne se fait pas à ciel ouvert, maisao dessous des squames qui se transforment en croûtes d'un jaune rerdàtre ou noir, quand l'ulcération laisse suinter du sang. Ces croûtes sont moins épaisses que dans la variété ecthymateuse : elles défrisent à peine le niveau des téguments, parce qu'elles s'enfoncent dacj l'excavation qu'elles recouvrent. Quelquefois elles présentent nm dépression centrale et sont cupuliformes. — Les ulcérations sontprfondes, taillées à pic, à bords indurés d*une teinte violacée et à fvod pultacé. Elles sécrètent avec abondance un pus sanieux très concrt-^ sible qui leur forme un couvercle crustacé, dès le moment oùtT i commencent à se creuser. Il est rare qu*elles soient à nu même à Kur début. Leurs dimensions en largeur varient de 1 à 5 ou 6 centimètrrv Elles sont toujours profondes et attaquent la peau dans toute son épa^^ seur. Après s'être agrandies en tous sens, elles restent statioDDair'-^ puis se cicatrisent, soit que leur marche ait été enrayée par le irait'* ment, soit qu'elles tendent spontanément à la guérison, ce qui "?) exceptionnel. Quoi qu'il en soit c'est dans la première poussée surt^* qu'on observe cette terminaison relativement favorable. Dans les p>3^ sées ultérieures, le phagédénisme serpigineux s'empare quelquefois i la lésion.

3* Période cicatricielle ou psoriasique. On lui donne cette dr< nière qualification parce qu'il reste autour des ulcérations cicatri^'*^

FORME TUBEBCULO-GANGREKEUSE DES 8YPHILIDES MALIGNES. 781

ane zone d'induralion qui sécrète longtemps des croûtes minces^ •lâQchitreSy foliacées, très abondantes, qui donnent à la lésion un faux ûr de psoriasis dartreux. Quant à la cicatrice en elle-même, elle ne diffère pas de ce qu'elle est dans la syphilide tuberculeuse circonscrite : ûDgtemps d*un rouge sombre ou violet, elle finit par devenir d'un >lanc mat du centre à la circonférence et reste longtemps ou toujours ffltourée d'un liséré pigmentaire noir.

Relativement à la durée, à la marche, à la terminaison, je ne pourrais que vous répéter ce que je vous ai dit au sujet de la variété ecthymteuse. Si rapide, si aigu que soit le processus dans chaque élément éruptif, l'affection n'en est pas moins chronique, puisqu'elle demande aa moins cinq ou six mois pour être complètement guérie et qu'il est ordinaire, en outre, de voir se succéder plusieurs poussées subintrantes qui prolongent indéfiniment sa durée.

StPHIUDE JMALIGNE TCBERCDLO-G AN CREMEUSE. — Baziu a désigué

loas le nom de Syphilide tuberado-ulcirante-gangreneuse^ une forme de cTphilide tuberculeuse maligne, plus rare encore que la précédente, qui est caractérisée par une rapide escharification des éléments tuberculeux. L'éruption papulo-tuberculeuse disséminée sur toute la surface du corps s'effectue d'emblée ou successivement sous forme de boutons durs, saillants, cuivrés, coniques ou aplatis. A peine arrivés à leur dêTeloppement, ces boutons sont subitement frappés de gangrène, c est-à-dire qu'ils se convertissent entièrement en une eschare noirâtre eicavée à son centre. Au-dessous de l'eschare il y a une ulcération profonde, taillée à pic, qui se comporte comme dans la forme précédente.

Là aussi on peut donc distinguer trois périodes :

i^ Période papulo-iuberculeuse. Elle est précédée et accompagnée de troubles constitutionnels très accentués. L'éruption, qu'elle se fasse en une fois ou par poussées successives, est toujours répartie avec abondance sur le visage, la face postérieure du tronc, la partie supérieure des bras et des cuisses, sans aucun mode de groupement systématique. Les boutons sont coniques, durs, d'un rouge cuivré, du volume d'an pois à celui d'une noisette, ou bien ils s'étalent sous forme de plaque plane ou déprimée à son centre, large comme une pièce de^ cinquante centimes à un franc. Cette première période dure environ un ou deux septénaires.

2® Période gangreneuse. Le travail de mortification commence au rentre de ces boutons ou de ces plaques qui, à ce moment-là,

782 SYMPTÔMES ET BVOLUTICM

deviennent douloureux. L'escbare centrale, noire et sèche, augmeDU^ rapidement de largeur par zones concentriques et s'excave en forme de cupule. Au lieu de la croûte ordinaire, c*est donc un eschare qui remplace la néoplasie et recouvre la perte de substance. Chaque eschare est circonscrite par un bourrelet dur, saillant, cuivré, de deux ou trois millimètres d'étendue, qui fait corps avec elle, avant la période d'élimination et se perd insensiblement dans les téguments voisins. Ce bourrelet de néoplasie est condamné à la nécrobiose et c'est i ses dépens que se produit sans cesse le travail de mortification centrifuge qui agrandit par zones concentriques la perte de sub'stance et peat lui donner la dimension d'une pièce de cinq francs en argent. Quand le processus s'arrête et rétrograde, il se forme comme premier indice uh séparation entre le bourrelet néoplasique et l'escbare. C'est le fossé d'élimination qui se creuse de plus en plus entre les parties saines a les parties mortes et finit par détacher complètement ces dernière?. L'ulcération sous-jacente,arrondie,grisâtre et taillée à pic, |d'ane profondeur qui n'est pas toujours très considérable, est entourée d'une sorte de sclérose qui lui donne la consistance chondroîde du chancre induré. 3* Période cicatricielle ou psoriasique. La production squameux, sous forme de lames croùteuses, minces, blanchâtres, foliacées. >e fait avec une grande abondance à la surface des ulcérations qui '^ cicatrisent, et même de celles qui sont à peine exulcérées. Elle peut durer plusieurs semaines ou plusieurs mois. On dirait que c'est par ces squames que s'effectue l'élimination des produits morbides qoi constituent l'atmosphère sclérosée. Cette induration consécutive qui s'atténue peu à peu et la cicatrice centrale ne permettront pas de confondre la lésion avec le psoriasis dartreux. Après que rélinûnalioo squamo-croùteuse a cessé de se produire, la surface cicatricielle app<traît avec tous ses caractères : elle est arrondie, déprimée, violacr entourée d'une zone cuivrée assez étendue qui répond au bourrel-î induré, maintenant devenu souple. Au bout de trois mois eovir :la teinte rouge sombre et violacée est remplacée par la blancbeur mate de la cicatrice qui est lisse et rarement parcourue par des bndti; inodulaires.

a Un point digne de fixer Inattention, c*est que la syphilide tubercuio^i "^ rante gangreneuse, se composant habituellement, comme les antres s>i>hi>'-'* malignes précoces, de plusieurs poussées éruptives successives, prend pre*/* toujours l'apparence d'une éruption polymorphe ; le fait seul que la %i^^^ ne frappe pas tous les boutons de la première poussée, sufGt déjà à lui ^^^^'-^ cette apparence.

»B U 8TFHIUDB MAUGNE TUBEBCUWHJANGBBNEUSB. 783

«-"pSr/d "'v'u!"rfn?''f ."' T'*"' '^°°*'' passent ordinairement les choses, «nVreneux ZaI l '" *"' P"""'^" successives. Au milieu des boutons P'-ns.durî !ïi£'" '^°"'«'"!'^ ««» "'cères, on voit surgir d'autres boutons, •1"e nous rVo^I * ' *=.'""^*'.?"' "ff"»» réunis, en un mot, tous les caractères '«•"r «our, ÎJuv«„f.?T *"' "^'"'"*' ''" ''^''"^ «•« l'éruption. Ces boutons, à Pûa.ses d'IvolLnl '*'''' consécutivement de gangrène et subir les mêmes

•■'tervenir à te™" ^7 T' ^^ '* P"""'*'° P^»"''^^»- **"8 '""^"'on a fait »"l : les bo^TZ *'*"*'"*'"» approprié, les choses se passent plus simple-

"on squameuse ' 1^°""" *".*~"* '^^ ''"""'"*'« j*»"" d'uneabondante producel humide à n^inl 'f*.' *"-^««*"« <!« '«quelle on trouve une surface rouge .••^«'. et, à'jeurnuJ"". ??"'' '* '•««°'"«»° de ces boutons s'opère peu à 'Ttainscas sont r«li/' ^ ' T"'*""""' <="'''"^"^' ^l'"' temporaires dans

• t-ifes. Il est r r?"'^ ' *•"' ** ''"^'■^ P"" ''«^ '^'«'""«es superficielles indé- " UNcHes se dévlZlllT', *""!'' ^""'""^ "ï"' appartiennent à ces poussées '-"^ qui consmuaS Lf ^ "''''' '""■ '* """'" '' '*''°« ''atmosphère de ^«i dire les iteniies. '*°"'''" antérieures, de façon à en devenir pour

-de'"iuÎ:Scux"' îuflf "cL"nh>:r°' ''"''" ''"'' ''""P"°" »PP"''-* ^^^ '«" épiphénomèn; ml d>..„T„'^ k «''"«'«''«"se ne joue là que le rôle

"■ cachet tout parlTcS J " VP!P»'«°<"»«ne suffisant pour donner à l'alTection

f-'- aux forces V iïes„ar T '•'" " ''"' 'î"''' «"^^^'^ '* P™f«°<l« atteinte . l- t i ■ ^"«"espar le principe syphilitique.

^'o«. Presque tou/oS eÏÏ! un/rT '''"'*"" P*'"'''''^' '"'''« <='««^ '"«««P- :'^ '-nappétence, de Tama^ Lement^r^fn'""' '''' ''^•*.°"^'«'"«"t '« «<>-, •>M^es souffrances quéprouZ.,!' ''f '">»<">""'« occasionnée tantôt par •^'^réne et d'ulcération UnZllrf"'' *" "'*^*" '^^'^ P«>'"t8 frappés do "'•lefrontellestempes'enn!p,f. ,.'^^"*°"'*""'' gravalives qui occupent la J""* cerUins cas, les douleîrsos é-'f ' "" "' «y™P'*"es il convient d'ajouter.

• '"ng de Ja face interne de 7bZT'/ \" °^ * '"'"'°"' '''=*='^«î°'> «»'»»>«erver •«ompagnent l'apparition précôcld^l ? Postérieur des cubitus, et qui

foe dernière particularité Z '"^ '"' '■'«'°"^-

!• al» forme tuberculculcé^euse Xt ""'? ''''" ^ '* '*"''"* paro-vésiculeuse 1" \v'tèn.e lymphatique, qui fait to.H« '"''"i r'^*"^'"''"^'"'*' *^'*'»' ''engorgement 'r^0D>crites et tardives. ""J""" •*"'^*"* <'ans les syphilides ulcéreuses

«'^"sSllï^ t^aîfg^ef prlVcet^'a'^;";,"'''''''"'' gangreneuse, comme des 'j<«"qoe par sa durée. Abandonnée' à^^.. f ' *'«"*^ P" »«« «ymptômes et *; ' « "1°' 'Sent à 1-apparition success^lT '' *"' P*"' P*"»»*' •°<»«flni* «" nous avons déjà parlé. "'^«^ess've de ces poussées érupUves malUples,

«De ce que l'éruption a dispara « '"'i'^idu soit complètement guéri ' c«r " *** .P" ^^tof^é à en conclure que

^lee des deux malades que nous 'raonA^f'"" ?"'*''' '« ^«"a Par '''«"toire

rts .nierralles, des récidives d'une e^?l°' P'"' '«'"' » Pe"t survenir à de

>'>n*«n traitement régulier, commence ^f "^- ^^""^ <=«» deux individus.

pour l'un en mai et pour l'autre en

784 PROCESSUS DES 8YPHIUDE8 MALIGNES PBB00CE8.

septembre 1863 et des intervalles de guérison apparente, il sorrcoait eocore des poussées ulcéreuses au milieu de Tannée 1863.

« La guérison radicale est possible, au prix toutefois de cicatrices indélébiles, qui ne constituent pas une grande difformité, parce qu'elles sont babituellemeot superficielles et régulières. Mais cette terminaison favorable pour être la règle n*en est pas moins très difficile à obtenir.

« Nul doute que la mort ne puisse être la conséquence de la syphilid'. tuberculo-ulcérante gangreneuse, soit qu'elle arrive par suite d'une maJadi' intercurrente, comme un érysipèle, une pneumonie, soit qu'elle résultent la marcbe naturelle de la syphilis, qui finit par provoquer Tétai cacherii^c* et des complications viscérales incompatibles avec le maintien de la Vu. (Bazin et Dubuc, Leçons sur les syphilides, p. 389-91).

Processus. — Acuité dans la lésion élémentaire, chronicité dansTeasemble du développement éruptif, tels sont les deux caractères prédo* minants du processus. La durée des syphilides malignes esttoujour? très longue, même lorsqu'elles sont énergiquement traitées dès leur début. 11 faut compter que les malades n'en seront débarrassés qu au bout de plusieurs mois, d*une année et même plus. M. Dubnc rappoite le cas d'un malade qui ayant contracté un chancre en décembre i8ô9. ne cessa depuis cette époque d'avoir le corps couvert de sjphilides tuberculo-ulcéreuses, malgré les soins des médecins les plus eipénmentes et qui finit par succomber quatre ans après à une pneumuoit double contractée au milieu de la cachexie syphilitique la plus évideate. — Abandonnées à elles-mêmes les syphilides malignes précoces mam- Testent très rarement une tendance décidée à la guérison spontanêf . Il est donc indispensable de les traiter et de les traiter pendant Iod;temps, six mois au moins, une année entière et même davantage. Quand elles n'ont pas résisté aux moyens thérapeutiques employa contre elles, faut-il compter sur leur guérison définitive? Malheureusement non, d'une façon absolue, car, dans bien des cas, de nouvelk^ poussées toujours ulcéreuses surviennent à des intervalles plus ou moins éloignés et prolongent indéfiniment l'affection. Il est vrai qu'elles sont moins graves et moins généralisées que la première et quVli- ? finissent par se réduire à quelques ulcérations isolées.

Quelle que soit sa forme, la lésion élémentaire des syphilides nuugnes est essentiellement destructive; mais en général il arrive un m> ment où son processus ulcéreux s'arrête, reste stationnaire ou rtirc-grade. Le phagédénisme serpigineux ou térébrant se montre beaunif plus fréquemment dans les formes circonscrites et tardives de la sy|-: îose cutanée que dans ses formes précoces et généralisées. Aussi e^ rare qu'il s'accuse pendant la première poussée des syphilides maligDe>.