COÏNCIDENCES. — COMPLICATIONS. — DIAGNOSTIC

il >ordit plutôt à craindre pendant les poussées qui lui succèdent quelquefois et qui sont comme une transition entre la malignité précoce et les formes graves du tertiarisme cutané chronique et limité.

CoîNciDEfiCEs PATiiOLoGiQL'£S. — Ëu dchors dc la peau et des muqueuses, il se produit parfois d'autres manifestations syphilitiques dans le cours des syphilides malignes précoces. Les troubles nerveux sont fieut-ètre les plus fréquents. La céphalalgie, les douleurs dans les membresj'insomnie manquent rarement au début. Mais on a vu survenir aussi des phénomènes névropathiques d'une bien autre gravité. .\insi un malade atteint de syphilide maligne eut dans la même journée \iogt-deux attaques épileptiformes, suivies le lendemain d'un coma qui fit craindre pour sa vie. D'autres éprouvent des demi-paralysies, des engourdissements dans les membres, des phénomènes ataxo-adynamiques, comme dans les fièvres graves., etc. Des iritis graves, des périostoses sur le crâne, les tibias, le sternum et les côtes ; des affec* lions de la rate, du foie et du testicule ont aussi été signalées et doivent prendre place parmi les coïncidences spécifiques possibles des syphilides malignes précoces.

Complications. — L'intensité des troubles constitutionnels prodromiques et de ceux qui accompagnent l'éruption peut devenir assez pande pour constituer une véritable complication. La résistance de I économie est très variable chez les différents sujets. Quelques-uns sonttrès vite épuisés par des lésions cutanées qui n'amèneraient aucune perturbation dans la santé générale d'autres mieux doués qu'eux. Ce qull faut craindre surtout, c'est la chronicité des troubles généraux qui conduit infailliblement à la fièvre hectique. La faiblesse générale, ramaigrissement, la couleur terreuse, plombée, feuille morte de la peau, la p&leur et l'anxiété du visage^ la fièvre quotidienne vespérale, et les sueurs profuses, forment un cortège de symptômes menaçants ]ui compliquent singuHèrement la syphilodermie, surtout quand ils »ont hors de proportion avec les accidents cutanés. Parmi les maladies intercurrentes il faut noter la pneumonie, l'érysipèle et les affections rastro-intestinales, principalement la diarrhée qui fait rarement défaut lans les fièvres hectiques syphihtiques.

DiAGRosTic. — Lorsqu'une syphilide maligne débute avec un grand ippareilde phénomènes généraux, il arrive assez fréquemment qu'on se trompe sur la signification des premiers éléments éruptifs au mo-

VACBIAC. — MALADIES VÉNÉR. 50

786 CAS DE STFHILIDE MALIGHB PRÉCOCE, TUBSBCTLO-ULCÉSEUSE,

ment où ils apparaissent. Je vous ai dit, an sojet de la roséole, qu'on la prenait parfois poor une rougeole. Ici Tintensité des prodromes fait plutôt croire à une variole ou à une varioloîde, sortoot lorsqu'il y a confluence de boutons sur la figure. U est inutile de tous avertir que l'erreur ne peut être de longue durée et qu'il serait facile de rériter si on prenait, en pareil cas, la précaution de rechercher l'accideat primitif. On le retrouverait aisément ; car, à cette période de la diatbèse.il existe encore ou il a laissé des traces fraîches sur la nature desquelles on ne peut pas se tromper.

Il y a des circonstances où les incertitudes du diagnostic peuveot se prolonger plus longtemps. C*esl lorsque les antécédents font complètement défaut et que la maladie, dans son ensemble et dans ses détails ressemblée une affection morveuse. Pour vous donner une idée d^? difficultés qui se présentent alors, je vais vous rapporter un cas à^ syphilide maligne que j'ai observé dans ses premières phases, pendant que je faisais, comme médecin du bureau central, un intérim à Ibôpttal Cocbin.

Le malade, âgé de 21 ans, exerçait la profession de maréchal ferrant. D eta: grand, robuste, bien musclé et n'avait jamais été malade, jusqu'au momeotoi: le 28 novembre, il fut pris tout à coup, sans cause appréciable, de frissons, dtr fièvre et de mal de gorge. Il entra dans mon service sept jours après, le t décembre 1^62. A ce momeut-là. l'angine était assez forte, sans aucun canct't^ particulier,8auf une douleur inusitée au niveau des attaches des muscles trapèzes à la région postérieure du cou. Huit jours après, cette douleur rhumaiisoat? avait disparu. U n'existait plus de fièvre; cependant le mal de gorge pemfti' et même la déglutition était devenue plus pénible.

Du t8 au îO décembre (23" jour de la maladie}, retour de la fièvre et apparition, sur toute la surface du corps, d'une éruption discrète de papules roun^. saillantes, dont quelques-unes étaient surmontées de vésicules ou de simp H sq^iames épidermiques Les jours suivants, persistance de la fièvre. 0*abord<>a aurait pu croire à une varioloïde; mais bientôt les papules augmeolén'oi ^i volume, s'étalèrent, devioreut saillantes, s'ulcérèrent à leur sommet qui -"i couvrit de croûtes miuces, jaunâtres, comme formées de sérosité citrioe c- crête. En même temps augmentation du mal dégorge. Les amygdales Jespii*^ et la paroi postérieure du pharynx se couvraient de fausses membraoe< risàtres.

Le 2o décembre (27" jour de la maladie), un flux abondant de mucus epi^i jaunâtre, d'une odeur nauséuse commença à se produire dans les fosses sastlH doot la muqueuse devint rouge, boursouQée et parsemée de petites ulcérât oi-i superficielles. En même temps l'éruption devint plus confluente, les o!^'" ' tions s'étendirent et les fausses membranes de la gorge furent remplacée? h* des érosions à fond grisâtre.

En présence de cet appareil symptomalique et surtout de ce jeiagt, cbe: uji malade journellement en contact avec un grand nombre de chevaux dooi •])—

AYASrr SIMULE LA MOUY£ DANS SA PREMIÈRE PHASE. 787

que5-uas, disait-il, lui avaient paru malade, n'était-il pas naturel de penser à la morve aigué? Oui, d'autant plus qu'il déclarait n'avoir jamais eu d'accidents \\phiiitiques et qu'il vivait dans la continence la plus absolue depuis quatre ans, ''(K)<{ue où il avait eu, pour la première et la seule fois de sa vie. des rapports avec une jeune fille de son pays.

Du 25 décembre au 5 janvier, toutes les papules se convertirent en ulcératioDs profondes, nettement taillées à pic, du diamètre d'une pièce de 0,50 cen- Mmesà2 francs. — Continuation du jetage; douleur vives dans le nez. —Pâleur, amaigrissement, inappétence, diarrhée, fièvre.

Pendant la dernière quinzaine de janvier (7« et 8» semaine de raffection), un mieux notable se produisit spontanément et sans qu'on eût administré aucun ^ptcîfique. On constata une large perforation de la cloison nasale. — Cépha- •aig^ie très vive surtout en arrière du crâne. — Disparition progressive des troubles constitutionnels et processus continu de réparation pendant tout le mois de février. Appétit vorace.

Dans les premiers jours de mars (i^ mois révolu de raiïection) il n'existait plus que quelques larges croûtes 'Sur le cuir chevelu et au devant des tibias : partout ailleurs les croûtes étaient tombées et la cicatrisation s'était faite. Mais, maJgré cette gucrison, les maux de tête persistaient. Ils devinrent de pm? en plus violents vers le 14. En même temps fièvre violente. Deux jours après, tuméfaction douloureuse du bras droit, sans chaleur, ni rougeur, ni •pdème.

Le 21 mars œnvulsions épileptiformes générales^ avec écume à la bouche et coma. Elles se répétèrent 22 fois dans les 24 heures et furent suivies d'un coma profond dont le malade ne sortit que le 23, sans aucun souvenir de ce qui s^était pa<sé, mais avec intégrité complète de la motricité et de la sensibilité. Les jours suivants tout rentra dans l'ordre et la tuméfaction du bras diminua rapi-

d^ment

Ooyanl qu'il s'agissait d'un cas de morve aiguë, nous mandâmes M. Michel \jty\, La question entre cette maladie et la syphilis galopante fut agitée et T'-^olne dans le sens de la syphilis. L'iodure de potassium fut donc administré •i»*5 le i.5 mars, et il produisit, en très peu de jours, une amélioration vraiment fitraordinaire. Le malade se sentait renattre. La céphalalgie disparut, comme par enchantement, et au commencement d'avril (4» mois révolu de l'afTection), la ^érison de tous les accidents étaitàpeu près complète. On envoya lemalade terminer sa convalescence à Tasile de Vincennes.

Le 25 mai (7« mois révolu de la maladie) quoique l'état général se fut améhoré et que les forces fussent revenues, le patient rentra dans mon service parce ^ue les ulcères des jambes s'étaient rouverts et avaient acquis des dimensions a>^z considérables. Les cicatrices des autres régions étaient le siège d*une iesquamatioQ abondante. — lodure de potassium. — Le 6 juillet on l'envoya de nouveau à Vincennes. ^ Le 27 du même mois il entra à l'hôpital Saint- Louis, dans le service de M. Bazin, où son observation fut prise par M. le D' Dubuc qui l'a donnée dans sa thèse avec beaucoup de détails.

A ce moment (9« mois) toutes les lésions étaient extrêmement caractéristiques: rîcatrïces régulières, arrondies, déprimées, blanchâtres ou violacées, de la ianrear d*uae lentille à celle d*une pièce de 5 francs en argent, sur les membres, le cuir chevelu, les sourcils et toute la partie postérieure du tronc. — A la cir^

788 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DB8 S7PHILIDE8 HALI6KB8,

cooréreace de beaucoup d'entre elles, bourrelet saillant, cuivré, tuberadmr, d'une largeur de 2 à ^ millimètres couvert de croûtes blanchâtres, foliaci^ *, donnant à la lésion l'aspect d'un psoriasis dartreux. — Sur les pieds (plantt^ et face dorsale) sur le pourtour des articulations tibio-tarsiennes, sur la partiinférieure des jambes, boutons bulleux, noiràtres,du volume d'un pois ou d'un*' noisette, constitués par une mince enveloppe épidermique qui renfermait m. mélange sanieux de sang et de pus. — A côté, ulcérations recouvertes de croù:noires et épaisses qui représentaient une phase plus avancée des mêmes lc<iMn.. — Perforation de la cloison. — Aucune autre manifestation syphilitique, l'y. général très satisfaisant, constitution robuste. — Pas de traces de 1 accideot \-t mitif sur les organes génitaux ou ailleurs. — Sirop de biiodure ioduré, tutques, etc. — Le 21 octobre (i 2» mois révolu de la maladie) cet homme, a! -en pleine santé, sortit complètement guéri de toutes les lésions cutanées \*^^ lesquelles il était entré à l'hôpital.

Ce cas de sypbilide edt exceptionnel ; les symptômes très intenses <!^ coryza avec jetage abondant et ulcération des fosses nasales, la fièvre, la prostration des forces, les troubles constitutionnels si graves et ^ aigus de l'invasion, devaient évidemment faire songer à la mon^e. Mai< l'évolution lente des accidents aurait dû faire renoncer à celte h\\iothèse, puisque le jetage n^apparut qu'un mois après le début. Or, m mois c'est à peu près la durée totale de la morve aiguë. Dans cette dernière maladie, outre le jetage qui est extrêmement rare au même de;:^ dans les sypbilides malignes,* il y a un mélange d'abcès, de pastu]H^. de bulles, de plaques érysipélateuses et gangreneuses, d'angioleucit -^ suppuratives qui n'ont point' la physionomie des ulcérations syphilitiques. Et puis l'excessive intensité des symptômes généraux, imprima dès l'origine, aux affections farcino-morveuses un caractère de pravi* qui doit faire présager la mort à brève échéance. La terminaison fai^i ' a lieu en effet au bout de quatre ou cinq semaines, ce qu'on ne ^ jamais dans la sypbiUs galopante sans complications du névraïc des autres viscères. — Lorsque le cas est douteux, l'efficacité souv raine de l'iodure de potassium, si l'affection est syphilitique. >>: d'un grand secours pour le diagnostic.

Dans les faits très rares où la lèpre à forme tuberculeuse prend i: caractère aigu et détermine en quelques semaines des ulcérations ^ exigent habituellement plusieurs années pour se produire, on pourra.' songer aux sypbilides malignes. Mais, outre que les déformation» ï*^beaucoup plus hideuses dans la lèpre, V insensibilité propre à <*"• dernière maladie permettra toujours de la reconnaître.

11 est très facile de distinguer la sypbilide maligne précoce à ^ syphihdes ulcéreuses circonscrites et tardives. On a d'abord la dau o-