PE LA MORVE, DU RUPIA SCROFULEUX ET DE L'ECTHYMA CACHKCTIQUE

l^affection qu'il est presque toujours possible de déterminer. Très souvent, en effet, il existe encore des traces récentes et très tranchées de Taccident primitif, lequel est presque toujours ulcéreux et doué luimême d'une certaine malignité locale. N'a-t-on pas aussi l'intensité des symptômes généraux, la généralisation et Tabsence de groupement des éléments éruptifs?

Le diagnostic différentiel entre les deux variétés ecthymateuses et tuberculeuses des syphilides malignes est facile au début, puisque la lésion de la première est constituée par un bouton purulent, tandis que la lésion de la seconde est une petite tumeur pleine, dure, saillante, cuivrée. — Dans la période d'état, les ulcères ecthymateux sont recouverts d'une croûte plus épaisse ei plus saillante que les ulcères tuberculeux et ceux-ci sont entourés d'une zone d'induration néoplasique que ne présentent jamais les lésions ecthymateuses. — Pendant la période cicatricielle, c'est cette zone néoplasique devenue psoriasiforme qui fera distinguer les deux variétés. Plus tard, après la guérison complète, il sera bien difficile d'établir le diagnostic d'après leurs seules cicatrices : celles de la syphilide ecthymaleusc sont peut-être plus déprimées et plus profondes que celles de la tuberculeuse.

Les eschares cupuliformes et sans saillie de la forme tuberculo-gan- ^Teueuse, ne laissent aucun doute sur la nature si particuHère de celte rare affection.

Le rupia scrofuleux lorsqu'il est généralisé, pourrait en imposer pour une syphilide puro-vésiculeuse; mais son aréole est d'un rouge bleuâtre au lieu d'être cuivrée, ses croûtes sont plus saillantes et de (ouleur brun jaunâtre, ses ulcérations sont granuleuses et fongueuses, à bords moins. taillés à pic; il se localise plus fréquemment sur les régions antérieures du thorax et sur les membres supérieurs.

il faut signaler parmi les affections qu'on pourrait confondre avec la â\philide maligne ecthymateuse,rerMyma cachectique généralisé. J'en ai observé un cas chez un vieillard de Bicêtre ; de la tète aux pieds, ('listaient partout des ulcérations crustacées , semblables , à part quelques nuances de détail, aux ulcérations spécifiques. En pareille occurence la lésion serait peut-être insuffisante à elle seule pour établir la nature de l'affection. Mais on trouve les éléments du diagnostic dans la circonstance pathogénique.

Au début de la variété tuberculeuse, réru[jliou ressemble à celle d'une syphilide papuleuse exanthématique ou d'une poussée générale de plaques syphilitiques. Mais les éléments éruptifs sont plus volumineux, plus consistants et d'une couleur cuivre rouge plus foncée. Au

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surplus leur conversion rapide en ulcères crustacés ou en eschares noires révèle bientôt la malignité de la syphilodermie.

Pronostic. — Je vous ai parlé si souvent, dans le cours de cetUf leçon, des graves accidents auxquels expose la syphilide galopante maligne, qu'il est presque inutile d'y revenir. La mort peut en ètrek conséquence. Elle est produite alors soit, comme chez mon malade, par les progrès incessants de la cachexie, soit, comme dans un cas dr M. Dubuc, par une lésion viscérale : la malade, âgée de cinquante-troi? ans, fut emportée, moins de deux mois après le début d'une sypbilid: maligne tout à la fois ecthymateuse et tuberculeuse, par une cirrhov hépatique lobulaire ou cirrhose à gros grains, manifestement spécifique et très différente de l'induration granulée des ivrognes ou induration à petits grains.

Il faut faire entrer en ligne de compte dans le pronostic : l'état géut> rai de l'organisme ; —les troubles constitutionnels qui précèdent et sartout ceux qui accompagnent l'éruption et qui reviennent dans sespha>e> ultimes après avoir cessé ou s'être atténués; — le nombre, la tendaac'extensive des éléments éruptifs; — le caractère des sécrétions morbide^: quand il s'y mêle beaucoup de sang, le fait est d'un mauvais présage* . — les récidives et lé court intervalle qui les sépare; — les complications viscérales ou autres; etc., — enfin la façon dont le malade <u\^ porte la médication spécifique, suivant qu'il en développe ou en contrarie les effets salutaires, etc.

Traitement. — Dans toutes les maladies, quelle que soit leur si**cificité,on ne doit jamais faire abstraction de l'individu, Iorsqu*il s'aiit de déterminer les indications et d'y déférer. Les syphilides malignes pr*^ coces nous fournissent trop souvent la preuve qu'il ne faut pas prendra pour mesure de la médication la forme et la nature des modalités pb»^noménales. Ou serait tenté a /Trtort de croire qu'il est nécessaire i* saturer un malade de mercure etd'ioduredepotasiumquandleslêsico^ précoces de la syphilis se multiplient et font rage sur la surface «.utanée. Eh bien, en maintes circonstances, une pareille manière de \ur mise en pratique, produirait des effets désastreux. N'oubliez pas,«i effet, qu'avant l'explosion des accidents et pendant les trois périodes i début, d'état et de déclin, la santé générale est profondément atteiL!- Or. quand il en est ainsi, les spécifiques sont mal tolérés; rorgani^* se montre réfractaire à leur action curative ; les forces réactionnell^^ sainei sont trop faibles ou trop opprimées pour être miies enjeu.

LEUR TRAITEMENT PAR l/lODURE DE POTASSIUM. 791

même par les agents les plus propres à les susciter. Bien plus, vous Torrez trop souvent un effet nuisible et môme toxique se montrer à la place des effets salutaires que vous attendiez. Le mercure surtout ^ipose à dépareilles déceptions dans la malignité syphilitique précoce. Ne remployez donc jamais qu'avec une extrême circonspection. Je serais presque tenté de vous dire, ne l'employez jamais seul et à hautes doses. Tàtez toujours le terrain ; et si vous voyez le protoiodure et le sublimé susciter le moindre trouble physiologique du côté de l'estomac et des intestins, gardez-vous avec soin d'en continuer l'usage.

Il est permis d'être moins circonspect avec l'iodure de potassium. C'est loi qui est le vrai spécifique dans la malignité. Mais il n'agit qu'autant qu'on le donne à des doses élevées que ne tolère pas toujours l'économie, lorsqu'elle est débilitée par les troubles constitutionnels prodromiques ou par la cachexie des dernières phases. Néanmoins il est impérieusement indiqué de l'administrer. S'il échoue dans des cas exceptionnellement malheureux, presque toujours il améUore la situation avec une merveilleuse rapidité. Quand il ne développe pas son action curative dès les premiers jours ou qu'il ne le fait que d'une façon incomplète et indécise, il est inutile de forcer les doses et de persévérer pendant longtemps dans son emploi. Ayez la patience et la prudence d attendre un moment plus opportun. Au bout de quelques semaines, on obtient quelquefois de meilleurs résultats, parce que l'organisme ("st devenu soit spontanément, soit à la suite d'un traitement tonique, plus disposée concevoir l'action thérapeutique.

Dans le traitement spécifique de la malignité précoce l'iodure de potassium occupe incontestablement la première place. Son association avec lebiiodured'hydrargyre donne aussi parfois d'excellents résultats. J(> reviendrai sur toutes ces questions et je les étudierai en détail dans la leçon que je consacrerai au traitement de la syphilis.

Quant au traitement local, on doit d'autant moins le négliger que i 'est à lui seul qu'on est réduit dans les cas très graves ou la malignité et Fintolérance pour les spécifiques semblent marcher de pair. Des -oins minutieuxde propreté, des lotions désinfectantes, des pansements fréquents pour empêcher la stagnation du pus, des topiques adoucis- «^aots, des bains amidonnés et un peu alcalinisés, etc., tels sont les principaux moyens auxquels il faut recourir.

Dans la syphilide maligne précoce, plus encore que dans toutes les autres manifestations de la maladie constitutionnelle, il faut rechercher les indications que fournit l'état général. Elles sont fort nombreuses et très faciles à découvrir dans la plupart des cas. Les malades

792 STPHILIDE MÂLiaNE D*ABOBD ECTHYMATEUSE, PUIS TUBEBCULEUSS.

sont en effet faibles, adynamiques, épuisés. Vous relèverez leurs force< par une médication tonique dans laquelle le quinquina et les préparations ferrugineuses occuperont la première place ; mais surtout vou> les nourrirez bien et vous leur donnerez un bon air à respirer. Le traitement hygiénique est d'une importance capitale, principalement dans les cas où toutes les tentatives d une amélioration rapide par les spécifiques ont échoué ou ont été éphémères et incomplètes.

APPENDICE